當臨終關懷淪為“生意場”

李倩

臨終關懷本是為了治療臨終患者的“整體痛苦”，緩解其身體疼痛和死亡焦慮，但近年來，由于監管漏洞，美國的臨終關懷行業逐步由追求利潤最大化的公司主導。富于創見的臨終關懷運動如何淪為了撈錢的勾當？

| 臨終關懷“拉客戶”|

多年來，瑪莎·法默早已懂得要留意哪些線索。驅車行駛在阿拉巴馬州的鄉間小道時，她會關注破敗的屋舍和裝有輪椅坡道的拖車。有時，她會搭乘只能運載一輛車的汽車渡輪，前往河對岸偏僻的小村莊。村里總有幾棟房子沒有自來水，透過地板能直接看到裸露的泥地。還有些時候，她會瀏覽教堂的祈福名單，尋找那些家里有病人的家庭。

法默在推銷臨終關懷，但嚴格說來，臨終關懷服務的是將死之人?；颊弑仨毻夥艞壏e極治療，且經醫生證明頂多還有六個月存活期，才有資格接受臨終關懷。法默就職于一家全美連鎖的臨終關懷公司“安寧關懷”。公司招攬新患者，卻不在乎對方是否時日無多。法默在住宅區舉辦的生日會上拉客，還挨家挨戶地上門向伐木工和紡織工推銷。她讓同事參與為老弱病殘送餐的義工服務，趁便推銷，或去美國退伍軍人協會的酒吧里搭訕?！拔覀儠ヒ恍┞淦堑牡胤?，那里很多人收入不高，剛過貧困線?！彼龑ξ艺f，“恕我直言，我們要找的是那些沒有受過教育的人，因為我們能為他們提供幫助，滿足他們的需求?！?/p>

法默有一雙水靈靈的大眼睛，面帶恬然的微笑。她沒有學過醫，卻常穿著外科手術服出去跑銷售。她說，這樣一來，“人們自然認為我能幫到他們”。她盡量不在開場白中提及死亡，要是可能的話，連臨終關懷也不提。相反，她只說要介紹一項令人驚嘆的政府福利，提供藥物、護理探視、營養補充劑和簡單的家政服務——而且統統免費?！昂尾辉囉脦滋炷?？”她問那些家庭，同時低頭瞅一眼手表，這是她受過的培訓，目的在于向對方施壓，讓他們盡快作出決定。

一旦潛在患者表示對此感興趣，護理人員就會評估他的病情是否致命，或者是否可以令其顯得致命。比如，法默就知道，可以在書面上略施手段，將氣短之類的慢性癥狀，偽裝成病入膏肓的證據。

2002年，法默剛進入這一行時，與其說是在搞銷售，不如說是在踐行一種使命。30歲那年，她成了“南方臨終關懷”的“社區教育人員”，也就是營銷人員。她經常讓患者為他們可能無法親眼見證的一些人生大事——比如生日、紀念日、婚禮等——提前寫好賀卡或錄音。她成了月度最佳員工，不出一年便晉升為分部的執行董事，開始自行培訓員工去傳播臨終關懷的福音。

2004年，情況發生了變化，美國第二大連鎖療養公司貝弗利收購了“南方臨終關懷”，將其并入旗下子公司“安寧關懷”。不出兩年，長期護理行業迎來一波整合浪潮，一家私募股權投資公司收購了貝弗利，更名為“金質生活”。

一家企業賴以生存的客戶全將不久于人世，似乎有些不合常理，但在美國醫療保健行業中，臨終關懷公司有望以最小的投入獲得最大的回報。無論醫療服務提供方究竟給予了多少幫助，美國聯邦醫保都會每天替每名患者支付一筆固定的費用。大多數臨終關懷都在患者家中進行，護士每月上門的次數不超過兩次，因此，只要患者身邊有陪護親屬，公司就能輕松維持低成本運營，將大部分護理工作外包給無償勞動的親屬。

美國醫保的臨終關懷福利在設計上，多少會鼓勵臨終關懷機構去招攬不會立馬去世的患者。長期的臨終關懷能帶來更多利潤，而且相較于病入骨髓的患者，病情穩定的患者不太需要使用昂貴的醫療用品。

| 從業者的困境 |

“安寧關懷”被收購后，法默的上司即刻就設下了難以企及的目標，要求營銷人員必須簽滿一定數量的患者。達成指標可以獲得現金獎勵和額外福利，比如配備爆米花機、按摩椅等；沒有達到指標，就要卷鋪蓋走人。法默很有競爭力，并引以為榮，她常說：“我可以把冰塊賣給因紐特人?！狈穆殭噙M一步擴大，“安寧關懷”在弗利市和莫比爾市的分店都交到了她手上，然而，她卻開始反感要求吸納更多患者的工作任務。一次，在與上司杰夫·博林開會之前，她熬夜研究了車禍、癌癥和心臟病的數據，以計算出她的轄區內當年可能會有多少人死亡。她向博林指出，這些數值根本達不到他定下的“荒唐的業績指標”，他卻無動于衷?！叭绻阕霾坏?，”她記得他如此說道，“我們會去找做得到的人?！?/p>

法默還面臨一個更大的問題：她的患者死得不夠快。他們有的釣魚，有的開拖拉機，有的照顧孫輩。他們的長壽讓公司憂心忡忡，因為醫保是依據一個復雜的公式算出來的。聯邦政府察覺到有時患者可能不會如預計的那樣，在六個月內去世，于是，若一家臨終關懷機構的所有患者平均在冊時間超過六個月，政府實際上會要求該機構返還相關費用。

不過，法默的公司和許多競爭對手一樣，都有辦法鉆空子，保住這筆錢。其中一種策略是“甩掉包袱”，業內委婉的說法是從臨終關懷醫院“畢業”。但在患者看來，通常更像是慘遭驅逐：失去尿布、止痛藥、輪椅、護理和他們多半負擔不起的醫用病床。依據法默當時的計算，2007年，莫比爾分店的患者中，有70%是活著出院的。

還有一個保住醫療保險金的辦法是，不斷往名冊上增加新患者。2008年的一天，“安寧關懷”面臨可能要返還費用的危機，公司要求部分執行董事“招兩位數的新患者入院，創造值得載入史冊的一天”。短短一小時后，一封隨之而來的郵件開始鞭策員工：“克服所有障礙，立即實現這一目標，你們的家人可都指望著你們?！?/p>

同年夏天，博林逼迫法默去游說腫瘤醫生，將“還剩一口氣”的患者移交給他們，也就是那些只有幾周或幾天可活的人。當時，法默59歲的母親因患轉移性結腸癌而生命垂危。法默知道臨終關懷或許能幫到行將就木的人，但她所在的公司為了平賬，不擇手段地“追逐”這些人，仍然令她憤怒不已。壓力如此之大，法默有時覺得自己恨不得掐死誰，但她還有兩個年幼的孩子，不能辭職。況且，她丈夫已經先她一步這么做了，他們以前是“安寧關懷”的同事。那年早些時候，因為業績指標問題，她丈夫與博林及其他主管發生了爭執，離職后在威瑞森通信找了份薪水較低的工作。

法默的職場閨蜜道恩·理查森和她一樣心灰意冷。理查森是一名優秀的護士，法默說她“像蘿卜一樣樸實無華”。她痛恨收治不符合條件的患者，也痛恨拋棄符合條件的患者。但她是個單親媽媽，需要這份薪水。2009年初的一個晚上，兩人偶然發現了一條出路。

當地新聞報道，兩名護士指控所在機構“南方關懷”收治不符合條件的患者，竊取納稅人錢財?！澳戏疥P懷”沒有承認任何不法行為，與司法部達成了近2500萬美元的和解協議，檢舉機構的兩名護士也分到了一杯羹——確切說來，是490萬美元。法默和理查森早就不滿“安寧關懷”讓她們做的那些事了。這下，她們更意識到這些事可能違法。她們決定致電律師詹姆斯·巴格，他曾為“南方關懷”的其中一名護士代理訴訟。同年3月，在他的協助下，法默和理查森向阿拉巴馬州北區法院舉報，指控“安寧關懷”和“金質生活”涉嫌醫保欺詐。該案后來的索賠金額高達2億多美元，使之成為美國臨終關懷行業有史以來影響最大的訴訟。

| 臨終關懷的初衷與墮落 |

臨終關懷的理念是20世紀60年代由西西里·桑德斯女爵士引入美國的，她既是個英國醫生，也是個社會工作者。她憤慨于“忙碌大醫院里的陋習”，提出了與之相反的做法——要治療臨終患者的“整體痛苦”，包括身體疼痛、精神需求和死亡焦慮。她在倫敦東區一家天主教貧民診所里，踐行和完善了這套做法。在一個試行項目中，桑德斯為臨終患者配的藥是由嗎啡、可卡因和酒精調制而成的雞尾酒，基酒可以用威士忌、金酒或白蘭地，全憑患者喜好。初步結果令人震驚：癌癥患者接受治療前后的照片對比明顯，昔日痛苦不堪的那些身影，如今都在織圍巾、把酒言歡。

1969年，瑞士裔美國精神病學家伊麗莎白·庫伯勒–羅絲發表了她開創性的研究——《論死亡與臨終》。她的研究對象在芝加哥的一家醫院里度過了他們最后的時光，其中一些人講述了待在重癥監護室，與家人分離的種種孤獨與痛苦。這本書讓許多美國人確信，醫院里的臨終護理不人道。庫伯勒–羅絲和桑德斯提倡給予臨終患者更大的自主權，盡量讓他們自己決定要如何離開人世。1974年，美國第一家臨終關懷機構在康涅狄格州開業；及至1981年，已涌現出數百家臨終關懷機構。沒多久，時任總統羅納德·里根便意識到，這或許能為聯邦政府節省開支——因為許多人臨終前原本會接受昂貴卻沒有意義的住院治療，于是，他批準醫保報銷臨終關懷的費用。

40多年過去了，美國有半數臨終病人在臨終關懷中去世。他們大多死于自己家中。如果護理得當，臨終關懷可以盡可能地減輕患者的痛苦，讓他們與至親共度有意義的時光：護士會上門為患者控制癥狀，護工會幫助患者洗澡、服藥和做家務，社工會協助家屬處理繁瑣的行政手續，神職人員會提供力所能及的安撫，殯葬顧問會在患者過世后給予支持。2022年，我就臨終關懷問題采訪了150余名患者、家屬、從業人員、監管人員、律師、欺詐調查員和研究人員，他們無不稱贊臨終關懷意義重大。但許多人也擔心，賺錢容易、缺乏監管會使這個行業充滿剝削和漁利。

讓·斯通曾在醫療保險和醫療補助服務中心做了多年的項目整合高級專家。他說臨終關懷特別難以監管，有三個原因：官方不希望公眾認為他們在限制一項重要服務，很難追溯患者是否真的符合條件，以及沒人愿意談論生命的終結。雖然有1/4的患者是在去世前五天才開始接受臨終關懷，但醫保在這方面的大部分支出都花在了那些在冊時間超過六個月的患者身上。據美國衛生與公眾服務部監察處估計，2018年，臨終關懷的亂賬給納稅人造成了“數億美元”的損失。斯通和其他我采訪過的人則認為，實際數額還要高得多。

| 亂象叢生 |

一些臨終關懷公司為吸納新患者，不惜賄賂醫生，請他們去拉斯維加斯的夜店尋歡作樂，酒水、保鏢，一切費用統統包下。還有些營利性臨終關懷機構更是膽大包天，或讓員工的親友充當假客戶，或以免費止痛藥為餌，釣癮君子上鉤，或假稱這是免費家庭醫療服務，騙人入局，或竊取個人信息注冊“幽靈患者”。一名29歲的孕婦去醫院查血，竟發現自己已在密西西比三角洲的“啟示臨終關懷”登記入院。聯邦調查局表示，在得克薩斯州弗里斯科市，一家臨終關懷機構的老板為避免返還醫療保險金，指示員工給在冊時間過長的患者服用過量藥物。他給一名護士發短信：“你的患者最好撐不過明天，否則我找你算賬?！边@個老板最終因欺詐罪被判處13年以上監禁，但在他的認罪書中，并沒有哪條罪名指控他謀殺患者。

進入這個行業并不需要醫學背景。我接觸的臨終關懷機構老板有些是會計；有些是民宿房東；有一位是刑事辯護律師，曾替一名被判欺詐罪的臨終關懷從業人員代理訴訟，后來自己也因涉嫌臨終關懷欺詐而遭到調查；還有一個販過毒的人，進入臨終關懷行業后，詐騙了醫保500多萬美元，其間還經手了大量麻醉劑。

臨終關懷機構一旦正式營業，就面臨缺乏監管的問題。盡管患者普遍投訴護理質量低下，法規卻只要求監察員每三年檢查一次機構的運營情況。政府審查2012至2016年間的檢查報告后發現，大多數臨終關懷機構百弊叢生，沒有培訓員工、緩解疼痛和治療褥瘡等等?？v然如此，監管方卻很少懲罰這些不良機構。根據政府問責局的數據，2014至2017年間，美國有4000多家臨終關懷機構，政府只切斷過其中19家的醫保補助。

接受臨終關懷須得放棄積極治療，這可能會給那些尚未真正瀕臨死亡的患者造成麻煩。不久前，桑迪·莫拉萊斯剛從加州老年醫保巡回服務熱線專案經理的位置上退下來。她告訴我，一名癌癥患者在不知情的情況下被人登記接受了臨終關懷服務，失去了化療的機會。還有些不知情的患者，沒法做腎透析、接受乳房X光檢查、報銷救命藥或進入肝移植等待名單。為解決尋常家庭的擔憂，莫拉萊斯和她的社區搭檔最近在全加州的老年公寓、圖書館和甜甜圈店里，張貼了英語和西語的警告。告示上寫著：“你是否突然失去了看醫生的資格？無法在藥店買藥？當心！你可能已經上當受騙，簽了一項于你無益的醫療項目?！?/p>

臨終關懷大多在私密的環境中進行，而那些想要抗議護理質量不佳的人，往往又因病情嚴重或顧忌太多而無法提出抗議，部分臨終關懷機構就是利用了這一點。比如，有種增加公司收益的方法是，棄臨終患者于不顧。2016年，《美國醫學會雜志內科學紀要》上發表了一項針對60多萬例臨終患者的研究，發現12%的患者在生命最后兩天沒有得到臨終關懷人員的探訪。相比非營利性臨終關懷機構，營利性機構的未到訪率更高，確有其事的投訴也更多，而且一旦接近醫保報銷的限額，這些機構還會讓大批患者出院。

詐騙的途徑有很多，為什么偏偏要選臨終關懷？2009年，法默和理查森向“安寧關懷”提起訴訟時，心中多少就有這樣的疑問。

| 草草收場的訴訟 |

2020年2月，法默和理查森提起訴訟11年之后，政府與“安寧關懷”達成了100萬美元的和解協議。和大多數此類和解一樣，“安寧關懷”付了錢，不承認任何不法行為，繼續接受醫保補助。參與辯護的律師杰克·塞爾登接受采訪時表示，“一個索賠金額超過2億美元的案子，最終以100萬美元和解結案，我認為這本身就很能說明問題了?！?/p>

2022年早些時候，我去阿拉巴馬州拜訪法默，她家客廳里堆滿了紙箱。她正準備搬往密蘇里州，她丈夫在當地一家非營利性臨終關懷機構找了份工作。法默仍和理查森來往密切，后者告訴我：“如今，我對美國司法有了完全不同的看法，它無疑受美元擺布?！钡珒晌慌坎辉僬務撃菆龉偎??！皼]人真正在乎這件事。政府不在乎，法官不在乎，老百姓的錢全打了水漂?！狈谝粡埫q絨的躺椅上，一邊說一邊短促而劇烈地咳嗽。2021年12月，她查出患有浸潤性乳腺癌，化療讓她容易遭受各式各樣的感染，久治不愈。

臨終關懷福利強行將照顧生者和照顧瀕死者一分為二，但事實上，這兩者往往沒有涇渭之別。大多數老年人在生命的最后幾年都面臨長期的殘疾或疾病，需要額外看護才能保證居家安全。這種援助非常難得，美國人最終不得不花光積蓄，才有資格獲得政府資助的護理服務或養老院的床位?！拔覀兌颊J為這事不會落到自己頭上，但你要是中了風、破了產，也不會直接找片沙漠開槍自盡?！背珜Ю夏曜o理的喬安·林恩博士對我說。她曾是醫療保險和醫療補助服務中心的衛生干事。在她看來，一旦邁入病人的國度，就很容易發現一些臨終關懷欺詐問題，實際上是美國的長期護理體系不完善所致。

20世紀70年代，林恩曾就職于美國最早的一批臨終關懷機構。當時，大多數患者身患癌癥，短短幾周就會去世，六個月的期限最初就是根據這些患者的需求設計的。如今，大多數臨終關懷病人患的是慢性疾病，比如心臟病和癡呆癥。其中部分患者非常依賴臨終關懷提供的居家支持和整體服務，無論他們是還有六個月抑或六年可活，他們沒有其他渠道可以獲得這些幫助。然而，在目前的制度下，隨著預后不明確的患者數量越來越多，臨終關懷機構迫于經濟壓力，不得不放棄那些死得不夠快的患者，就連有道德的機構也不例外。這是美國政府一貫的輕慮淺謀所致，那些病情危重但無法預測死期的人幾乎只能自生自滅。

| 偷奸取巧的現狀 |

精神病學家庫伯勒–羅絲認為，她能理解為何社會要孤立老年人和臨終病人，因為他們會讓我們意識到自己也終有一死。這種心理不適或許可以解釋為何數十年來涉及臨終關懷的種種警告，大部分都無人理睬，哪怕衛生與公眾服務部監察處提醒了整整25年也無濟于事。不過，最近的一些報告著實令人不安：蛆蟲圍繞喂食管蠕動，褥瘡潰爛如彈坑。國會議員開始呼吁改革，醫療保險和醫療補助服務中心也在著手擬定措施。該中心還向公眾披露更多臨終關懷機構的數據，比如在患者生命的最后幾天，護士和社工的平均探訪次數。更重要的是，現在只要醫保中心愿意行使權力，就有權對有問題的臨終關懷機構處以罰款。以前，中心工作人員能實施的唯一實質性處罰，是將不良機構從醫保項目中除名，但他們很少這么做。

一些州的立法機關也對臨終關懷提出了更深層次的問題。2022年，加利福尼亞州宣布暫停開辦新的臨終關懷機構。該州的審計員也提醒政府留意大批新近成立的小型臨終關懷機構，其中一些機構涉嫌偽造患者和醫務人員信息，正“大規模地瞄準醫保詐騙”。在加州，僅洛杉磯一縣，就設有1000多家臨終關懷機構，其中99%是營利性的。

然而，當監管方關上一扇門時，有時也會打開一扇窗。我查到的執照數據表明，加州加強對臨終關懷機構的審查后，這股熱潮便開始向東蔓延。在內華達州克拉克縣，近兩年來，新成立的臨終關懷機構數量翻了一倍有余；在得克薩斯州哈里斯縣，這一數字的漲勢幾乎同樣迅猛。加州臨終關懷與姑息治療協會的主席希拉·克拉克認為，新執照激增的背后，是一種名為“頻繁換殼”的策略在作祟。

“醫療服務提供方開設一家臨終關懷機構，然后不停開單、開單、開單……”克拉克說，“一旦審計查到他們，或者他們達到了醫保報銷的限額，就立馬關張，帶著錢，另買一個帶醫保結算編號的新執照，把患者轉過去，再大撈一筆?！蔽髂系貐^兩家非營利性臨終關懷機構的負責人告訴我，他們一直在接收從這些新機構里退出來的患者。有些患者連續兩周沒見護士上門，打電話也沒人接，這才轉了院。

2022年11月一個落雨的早晨，我去了鳳凰城郊區一座淺褐色的大型商業廣場。整個建筑群采用西班牙莊園的設計風格，有一個中央庭院、一座石制噴泉和一棟莊嚴的鐘樓。該市的臨終關懷機構數量也在兩年內翻了一番，執照數據顯示，單在這個商業廣場里，就新涌現了33家。雖然沒有樓層索引，但我最終發現大多數臨終關懷機構都集中在地下一層。所有機構留給監察員撥打的電話都是同一個，有些還在門上貼了一封措辭一致的致歉信：“對不起，讓您白跑一趟！我們將在45分鐘后回來，如有急事，請電話聯系我們?！泵看挝覔艽蜻@個號碼，都會轉到一個留言已滿的語音信箱。

我按響了116室的視頻門鈴，這個門面里至少擠著九家臨終關懷機構，前來應答的人告訴我，經理正在商場的另一側。于是我走到另一側，按響了117室的門鈴，結果應門的還是那個人。他看出了我的困惑，說：“我只是在線上應一下門?！彼刑┑隆ぜ游鱽?，受雇于這些機構，在家用電腦上為它們守著監控。我對他說，我在找一位名叫斯維迪克·哈魯圖揚的注冊護士，這附近多家臨終關懷機構的執照都顯示她是公司的首席執行官。我告訴加西亞，我主要想向哈魯圖揚咨詢她名下的“紅寶石臨終關懷”，我在網上看到這家機構要出售，售價25萬美元。

一天前，我還去洛杉磯市的一棟小樓里找過哈魯圖揚，審計人員已經盯上了這里。根據州政府的記錄，這棟樓里有129家臨終關懷機構，占全市的1/10。我敲開一家機構的門，執照上的信息顯示這家店是哈魯圖揚的，但工作人員卻告訴我，這里沒人叫這個名字。后來，我和哈魯圖揚通了電話，她承認她在加州和亞利桑那州都開有臨終關懷機構，還說這是合法的。她說，她巴不得家里每個人名下都有一家。

加西亞透過門鈴告訴我，據他所知，他看守的這些臨終關懷機構根本不會收治患者。相反，這些辦公室只是“待售的空架子”，在找到買主之前，靠這里的實體門店，避免執照失效而已。他坦言，這份遠程工作很無聊。這幾個月以來，除了監察員偶爾過來看看，夜間有人在門外隨地大小便之外，就數我的來訪最像回事。雨漸漸停了，我坐在荒涼的庭院里，思考接下來要去拜訪哈魯圖揚的哪處資產。沒有患者、價值數十萬美元、由虛擬保安看守，我忽然意識到這個建在紙上的臨終關懷世界，可能最為清晰地展現出了我想要踏入的地方，也就是這個行業不受監管的邊陲地帶。

下午晚些時候，加西亞告訴我，他已經開始研究能否自己開辦一家臨終關懷機構了。市場比他想象的大，利潤也高。他說，蒙大拿、得克薩斯和田納西州都有人在網上發廣告，以50萬美元的價格出售“一應俱全的臨終關懷機構”。他給一個以前做過警察的熟人打了電話，詢問他是否有興趣?！拔覀兛梢該埔还P，對半分?！彼f。

編輯：要媛