成人牙周病預防及管理的最佳證據總結

張繼敏 李曼茹 蓋 瑩 劉 銳

1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.承德醫學院附屬醫院口腔科，河北 承德 067000

牙周病作為一種慢性炎癥，已成為危害人類健康的第六大流行性疾病，是不可忽視的全球健康問題[1]。第四次中國口腔健康流行病學調查報告顯示，我國成人牙齦出血的檢出率上升了10.1%，牙周健康率僅為9.1%[2]。研究表明，牙周病是成人牙齒喪失的首要原因[3]，若此病得不到控制，將無法達到世界衛生組織提倡的“80 歲至少擁有20 顆功能牙”的目標[4]。值得注意的是，牙周病還與許多全身系統性疾病有著密切關聯，極大影響人民群眾的身心健康和生活質量[3]。積極預防及良好的口腔衛生管理對于維持牙周組織的健康狀態以及減少相關疾病的發生尤為重要[5]。然而我國對牙周病預防及管理知識的普及和教育遠落后于口腔醫學本身的發展[6]，且在臨床實踐中醫護人員對牙周病患者的健康指導缺乏科學的、系統的證據支持。鑒于此，本研究通過文獻檢索、質量評價和證據提取，系統總結有關成人牙周病預防及管理的最佳證據，以期為臨床醫護人員制訂疾病預防及管理方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

按照PIPOST 模式[7]，將成人牙周病預防及管理的臨床問題轉化為循證問題。P（population）：被診斷為牙周病的患者或有預防需求的人群；I（intervention）：包括牙周病的評估、預防、治療及管理措施；P（professional）：臨床醫護人員；O（outcome）：包括患者牙周臨床指標、口腔保健行為、自我管理能力和復診依從性等；S（setting）：口腔科或口腔醫院；T（type of evidence）：臨床決策、臨床實踐指南、系統評價、專家共識等。

1.2 文獻檢索策略

根據“6S”證據金字塔模型[8]，以“ periodontal disease/periodontitis/prevent/treatment/nursing/management/clinical decision/guideline/systematic review/best practice/evidence summary/expert consensus”為英文檢索詞，以“牙周病/牙周炎/預防/治療/護理/管理/臨床決策/指南/系統評價/證據總結/專家共識”為中文檢索詞，自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所、蘇格蘭院際間指南網、美國國立指南網、加拿大安大略省注冊護士協會、JBI 循證衛生保健中心數據庫、口腔科行業協會、醫脈通、Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫及萬方數據庫。檢索時限為建庫至2023 年3 月。

1.3 文獻納入及排除標準

納入標準：研究對象為年齡≥18 歲的牙周病患者；證據類型為臨床決策、臨床實踐指南、系統評價、證據總結、專家共識；文獻語種為中文或英文。排除標準：無法獲取全文及信息不全的文獻；重復發表或已有更新版本的文獻。

1.4 文獻質量評價標準

采用2012 年更新的臨床指南研究與評價系統Ⅱ[9]（appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ，AGREE Ⅱ）進行評價，該工具包括6 個領域、23個條目，按照每個條目1 ～7 分的標準進行評分，最終根據標準化百分比結果分為A、B、C 三個推薦等級。系統評價、專家共識采用JBI 循證衛生保健中心評價標準（2016 版）[10]進行評價，按照“是”“否”“不清楚”“不適用”4 個標準判斷。對來源于證據金字塔最頂層權威數據庫的臨床決策，默認為最高級別證據，直接予以納入。

1.5 文獻質量評價過程

依據評價標準由課題小組內2 名接受過系統循證護理培訓的研究人員獨立對納入的文獻進行評價，如有分歧，與課題小組第3 名研究人員協商評定。證據整合過程中存在沖突的證據遵循循證證據優先、高質量證據優先及最新發表證據優先的原則。

1.6 證據等級劃分

本研究采用JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）[11]對納入的證據進行Level 1 ～5 級等級劃分。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

經初步檢索共獲取文獻1846 篇，根據納入與排除標準進行篩選，最終納入12 篇，包括1 篇臨床決策[12]、5 篇指南[5，13-16]、4 篇專家共識[17-20]和2 篇系統評價[21-22]。見表1。

表1 納入分析的文獻特征（n=12）

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南 共納入5 篇指南[5，13-16]，評價結果見表2。整體質量較高，準予納入。

表2 納入指南的質量評價結果（n=5）

2.2.2 系統評價 共納入2 篇系統評價[21-22]，其中Ramseier 等[21]的研究，除條目8“合并研究的方法是否恰當？”的評價結果為“不清楚”，條目9“是否評估了發表偏倚的可能性？”的評價結果為“否”外，其余條目評價結果均為“是”。Lang 等[22]的研究所有條目評價結果均為“是”。整體質量較高，準予納入。

2.2.3 臨床決策 共納入1 篇臨床決策[12]，默認為最高級別證據，直接予以納入。

2.2.4 專家共識 共納入4 篇專家共識[17-20]，所有條目的評價結果均為“是”。整體質量較高，準予納入。

2.3 證據匯總

本研究最終從風險評估、口腔衛生指導、健康教育、隨訪4 個主題匯總形成18 條最佳證據，見表3。

表3 成人牙周病預防及管理的最佳證據

3 討論

3.1 風險評估

牙周病風險評估有助于預測患者在未來某個時間點的疾病狀態或當前疾病的進展速度[18]，還可以減少對復雜牙周治療的需要，改善患者預后，降低治療成本。提示臨床醫護人員應將風險評估融入到牙周病的預防及管理工作中，使其成為全面牙周評估的一部分。

3.2 口腔衛生指導

口腔衛生指導是所有牙周治療階段的關鍵措施，不良的口腔衛生會導致疾病進一步發展、治療失敗及舊病復發，嚴重影響患者的生活質量?？谇恍l生指導主要包括定期檢查與潔治、危險因素控制、刷牙的注意事項、牙間隙的清潔、漱口水的使用與飲食管理等方面。

牙周病通常是緩慢發生的，定期進行口腔檢查與潔治，可以有效地預防牙周疾病的發生，降低牙周病復發的風險，維持牙周健康及牙齒堅固。此外，在進行風險評估后，應盡早對患者的危險因素進行控制。研究顯示[21]，未對危險因素進行控制的患者的疾病復發率和失牙率顯著高于進行控制的患者。

刷牙仍是目前機械去除菌斑、軟垢和食物殘渣最常用、最有效的方法。菌斑是牙周疾病發病的主要原因，它并不是均勻的分布在牙齒表面，而是大部分附著于牙齦與牙間隙區域，日常刷牙難以有效清理到此區域，需要配合使用一些牙間隙清潔工具，以有效減少菌斑的存留。目前，牙間隙清潔工具種類繁多，除了考慮證據的有效性，臨床醫護人員在為患者提供選擇時，還應考慮到患者的需求和偏好，為患者推薦更適宜、更有效的工具。

對于牙周病的預防和控制，含有氯己定的產品是維護牙周健康的絕佳輔助劑，每天使用2 次，可有效控制菌斑和炎癥[11]。值得注意的是，氯己定不穩定，遇到牙膏里的摩擦劑會失去活性，影響其使用效果[15]。醫護人員應向患者提前說明使用方法和注意事項，并提醒患者避免長期使用，以免對口腔環境造成不必要的傷害。

牙周病在一定程度上也受到飲食的影響，并且微量元素缺乏已被證明與牙周健康密切相關，如維生素C 缺乏可導致大量牙齦出血，補充維生素D 可減少牙齒脫落和改善牙周健康等。不飽和脂肪酸具有抗氧化和免疫調節作用，增加不飽和脂肪酸食物的攝入，對牙周病的預防和治療也有一定的價值。因此，應根據患者自身情況，在飲食方面為其提供相應建議。

3.3 健康教育

積極進行健康教育可提高患者對牙周疾病的認知，提升復診依從性，從而更好地維持牙周治療的長期效果。臨床醫護人員作為健康教育者，在牙周病的預防及管理中起著關鍵性作用，醫護人員應注重培養自身的循證思維，善于將掌握的循證證據運用到實際工作中，為牙周病患者的健康教育工作提供科學有效的措施與方法。

3.4 隨訪

隨訪是牙周病患者支持治療階段的重要環節，臨床醫護人員應根據患者的需求和偏好，為患者制訂個性化的隨訪計劃。隨訪過程中，注重促進策略的運用，從而更加有效地提高患者的口腔保健行為、自我管理能力及復診依從性。

綜上所述，本研究嚴格按照循證方法，從風險評估、口腔衛生指導、健康教育、隨訪4 個方面總結了成人牙周病預防及管理的最佳證據，為臨床醫護人員提供參考依據。本研究的局限性在于納入的文獻來源大多為國外文獻，國內外研究存在著種族人群、地理環境、文化觀念等方面的差異，提示國內臨床醫護人員在證據轉化時，不僅要考慮證據的級別，還要考慮各方面的差異，在實際應用過程中結合實際情況、患者偏好等因素，為患者制訂合理的管理方案，以改善患者結局，推動證據的臨床應用。