基于協同護理模式的心臟康復對永久性起搏器植入患者自我管理行為、照顧者照顧能力的影響

張密 馬先莉

徐州醫科大學附屬醫院心內科，徐州 221000

永久性起搏器主要是通過電極脈沖發生器發出電脈沖模擬沖動形成，刺激心臟形成激動收縮，維持有效心搏，達到左右心室同步收縮的治療目標。起搏器植入后可明顯改善患者心臟傳導功能，緩解患者臨床癥狀，維持患者原有的工作生活狀態〔1〕。但并發癥對患者的安全構成嚴重威脅，有研究表明，囊袋感染、電極位移脫落等并發癥發生率高達8.2%～19.9%〔2〕，因此，心臟康復對患者很重要。近年來，心臟康復專家共識中明確提出心臟二級康復可有效預防心血管事件發生，而心臟康復措施落實與執行大部分在社區及家庭，但是患者害怕發生起搏器電極脫落，導致心臟康復依從性下降〔3〕。因此，多方協調方可幫助患者完成心臟康復目標，提高患者生活質量。協同護理模式以激發患者潛能參與共同護理，確保護士與患者、家屬聯合成集體，提高患者主動性，強化集體作用的護理模式，可幫助慢性疾病患者建立健康行為〔4〕。該院對植入永久起搏器患者采用基于協同護理模式的心臟康復取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將徐州醫科大學附屬醫院2020年8月至2022年7月收治的100例植入永久性起搏器患者作為研究對象，按時間點分成對照組和觀察組。將2020年8月至2021年7月收治的50例患者納入對照組，男27例，女23例；年齡53～85歲，平均(70.01±3.45)歲；疾病分類：病態竇房結綜合征 19例，三度房室傳導阻滯21例，起搏器更換1例，快速性心律失常4例，竇性停搏5例；心功能分級：Ⅰ級 3例、Ⅱ級 17 例、Ⅲ級 23例、Ⅳ級 7例；起搏器植入型號：單腔29 例，雙腔 19 例，三腔起搏器2例。將2021年8月至2022年7月收治的50例患者納入觀察組，男26例，女24例；年齡51～85歲，平均(69.63±3.79)歲；疾病分類：病態竇房結綜合征19例，三度房室傳導阻滯21例，起搏器更換1例，快速性心律失常4例，竇性停搏5例；心功能分級：Ⅰ級 4例、Ⅱ級 16 例、Ⅲ級 21 例、Ⅳ級 9例；起搏器植入型號：單腔28 例，雙腔 19 例，三腔起搏器3例。納入標準：①患者病情符合永久性起搏器植入術治療；②患者凝血檢驗指標正常；③ 患者無合并其他嚴重基礎性疾??；④神志清醒，語言溝通與表達正常；⑤患者及家屬志愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①患者合并感染、嚴重基礎性疾病，如肝腎功能障礙性疾病，血流系統疾病，神經系統疾病等；②患者存在意識障礙、認知障礙或精神疾病病史；③拒絕參與或中途退出本研究。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規護理方法。包括術后康復護理和隨訪指導。①術后6 h內平臥位，術側上臂包括肩部制動，并處于放松狀態，其他部分可自主活動。②術后第1天：兩臂前伸，緩慢向上，以不牽拉肩部或傷口部位引起疼痛為宜。③術后第2～3天：雙手外展和肩關節內旋活動，指導患者目視前方，活動時不宜過度，盡力前伸或感覺向內劃圈即可。④術后4～5 d：雙臂后伸和鐘擺運動，均以站立體位。后伸運動：指導患者雙臂后伸、向前歸位放松自然下垂、再后伸。擺臂運動：指導患者雙臂似鐘擺自然甩動并畫圈，順時針和逆時針交替進行。 ⑤術后1 w：患者呈站立位狀態，雙臂張開緩慢向上在頭頂上方交叉以拍打頭頂正中，以不牽拉傷口導致疼痛或引起頭昏頭暈。以上運動2～3次/d，5～10 min/次，循序漸進。隨訪：隨訪至術后6個月，以電話隨訪、復診、微信群等方式，隨訪內容：居家活動、飲食及自覺癥狀。

1.2.2研究組 在對照組基礎上采用基于協同護理模式的心臟康復，具體方法如下：成立多學科康復團隊，成員包括科室主任、護士長、副主任護師2名、主管護師4名、主治醫生2名、康復師及心理咨詢師(醫院內招募)各1名，醫聯體轄區社區醫護人員各1名(線上)。團隊主要工作包括：科室主任負責指導康復方案的制定，護士長負責運動康復方案落實與督促協調工作，責任護士主要落實康復護理措施，收集患者資料，在護士長指導下協同社區護士進行患者居家康復指導與隨訪。主治醫師負責解決康復過程中患者病情變化處理?？祻蛶熞钥祻椭羞\動強度、肌力與體能等評估與評價，協助制定與修正康復計劃。心理咨詢師負責康復全程中心理評估與心理疏導。社區醫護人員在醫院醫護人員指導下家庭訪視、患者居家康復與隨訪體檢。

1.2.3醫院內康復階段

1.2.3.1康復前階段 評估患者對永久性起搏器植入的認知水平,以視頻、圖片、模型、科普知識講座等形式進行健康教育,使患者深入了解起搏器植入手術的原理、重要性及手術過程、術后配合康復必要性。

1.2.3.2康復準備階段 ①家庭成員準備：通過患者自我評估及護理人員評估，判斷可能影響康復的不良影響因素，建立家庭社會聯絡機制，評估家庭成員健康行為、認知能力、照顧能力等，對患者康復支持與理解程度、配合意愿等。指導家庭成員掌握配合與支持患者康復的協助措施，借助康復手冊強化家庭成員重點掌握對永久性起搏器植入后居家維護與康復督促的方法與技巧。②患者準備：該階段通過醫護團隊及家庭成員綜合協調準備，強化自我意識，制定康復計劃，在患者體能及運動興趣評估的前提下，列出有氧運動、柔韌性運動及抗阻運動項目，根據患者病情及體能評估結果規劃運動強度與時間。

1.2.3.3康復行動與維持階段 以起搏器日常檢查與維護方法、日常健康行為、心臟運動康復、心理調適等為主要內容，通過醫護團隊、患者、家庭成員等互助關系、反條件作用、強化督促等策略實施康復計劃。形式以醫護團隊專業指導與康復、運動康復中家庭成員協助與陪伴、出院前居家康復再復訓等。

1.2.4社區居家康復階段 按照心臟康復計劃進度要求，協同運用強化居家管理、刺激控制等策略，醫院康復團隊專家利用社區義診、講座及轄區內社區門診等形式，協同社區醫護人員對患者進行定期康復運動體能評估、心功能評價。社區醫護人員定期上門訪視，對心臟康復計劃落實措施進行評價與監督。查看患者康復日記，特別對運動項目、強度、累計時間、運動中癥狀等對醫院康復團隊進行反饋。家庭成員監督提醒患者記錄每日康復運動明細，并及時反饋給醫院康復團隊，在視頻指導下掌握居家應急處理措施。

1.2.5隨訪階段 隨訪周期為術后6個月，協同隨訪模式包括：社區醫護(家庭醫生)上門隨訪、醫院電話回訪，復診或社區專家門診評估。隨訪時間為出院后1 w、出院后1個月、3個月、6個月。對隨訪結果與數據進行整理，必要時修訂康復計劃。

1.2.6質量控制 對參與相關評估及依從性調查人員進行統一話術，指導組員在隨訪中掌握問話技巧與方法，做到患者康復期依從性的隨訪質量同質化管理。

1.3 觀察指標

①兩組患者干預前、干預后6個月心功能分級評估結果比較。②兩組患者干預前、干預后(1個月、3個月、6個月)自我管理能力比較，采用成人健康自我管理能力測評量表(AHSMSRS)，量表內容：自我管理認知、自我管理行為、自我管理環境等3個維度，滿分190分。得分高低與自我管理能力呈正相關〔5〕。③兩組患者干預6個月后電極脫位、電極斷裂、囊袋感染、囊袋出血、起搏器綜合征、心律失常、肩周炎或靜脈血栓等并發癥發生率比較。④兩組患者生活質量評分(AFEQT)比較，評價時間為干預前、干預后(1個月、3個月、6個月)，評價內容包括：日?；顒?、 癥狀改善、治療相關憂慮與擔心、效果與滿意度等4個方面，總分100分。得分越高，生活質量越高〔6〕。⑤兩組患者遵醫行為比較，包括運動、營養、服藥、起搏器維護、生活方式改善等5個方面計20個條目，調查表滿分100分，分值1～5分，≥85分為遵醫行為優，75分～84分遵醫行為良，65分～74分遵醫行為一般，65分遵醫行為差。⑥照顧者照顧能力評估：采用中文版家屬照顧者照顧能力測量表(FCTI)進行評估，包括適應照顧角色、應變及提供協助、個人情緒控制、評估支持資源、生活調整等5個維度 25個條目，總分0～ 50分，得分與照顧能力呈負相關〔7〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前、干預后6個月心功能分級評估比較

干預前兩組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后6個月觀察組心功能較對照組明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前、干預后6個月心功能評估比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者自我管理能力評分比較

兩組患者干預前、干預后(1個月、3個月、6個月)自我管理能力評分呈上升趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)，組間比較差異性也具有統計學意義(P<0.05)，隨著干預時間延長組間差異性更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我管理能力評分比較(分，

2.3 兩組患者電極脫位、斷裂、囊袋感染等并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者生活質量評分比較

干預前、干預后(1個月、3個月、6個月)，隨著時間延長，生活質量評分逐漸提高，差異有統計學意義(P時間<0.05)，組間評分的差距也加大，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質量評分比較(分，

2.5 兩組患者干預后6個月的遵醫行為調查比較

觀察組遵醫行為明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者遵醫行為比較〔n(%)〕

2.6 兩組患者照顧者照顧能力評估得分比較

隨著時間延長，FCTI評分逐漸提高，差異有統計學意義(P時間<0.05)，組間評分的差距也加大，差異有統計學意義(P組間<0.05)。見表6。

表6 兩組患者照顧者照顧能力評估得分比較(分，

3 討論

近年來，永久性起搏器已不是傳統意義的電刺激器，已經發展到以患者自身心電的變化決定是否發放脈沖、轉換起搏方式或超速抑制起搏等的精密儀器，其具有儲存信息、診斷、遙控監測等功能。將起搏器埋植于患者體內，可連續工作8～12年，被稱為永久性體內起搏〔8〕，成為治療慢性心律失常最常用也是最有效的方法之一，據不完全統計，全球使用永久性起搏器的患者每年約有325萬人甚至以上，每年使用遞增率在10%～ 30%〔9〕。我國使用起搏器起步相對較晚，目前也已在三級綜合性醫院廣泛開展永久性起搏器植入術，但術后出現的切口出血、囊袋出血、感染、導線移位、術肢功能障礙等并發癥，其中有4.4%的患者因并發癥需要重新植入起搏器〔10〕。起搏器植入后應采用各種綜合措施，為減少術后并發癥、增加心肺功能耐受性等進行系統康復訓練，幫助患者重返社會與家庭，達到最佳的生存質量。有研究表明，開展康復訓練的基礎不僅需要患者本人全程參與，更重要的是患者的社會支持體系及醫院、社區等對永久性起搏器植入患者的多方協調、協同作用〔11〕。

3.1 基于協同護理模式的心臟康復有利于改善患者心功能，提高自我管理能力及降低并發癥發生率

永久性起搏器植入術是有創、風險高的手術，術后易發生電極脫位、囊袋感染或出血、肢體靜脈血栓等并發癥，使新建人工心臟泵血功能面臨失敗或生命威脅。因此，對起搏器植入患者堅持循序漸進的心臟康復運動是預防并發癥，促進患者肢體功能恢復，回歸社會的重要手段〔12〕。臨床中多數患者及家屬對置入永久性起搏器存在認知誤區甚至抵觸康復，認為置入起搏器后不需要康復運動或認為運動會帶來危險，僅以日常生活替代運動康復，導致發生靜脈血栓的風險加大。而另一部分患者則認為已植入起搏器，則可以隨意加大運動強度、頻次及時間，導致發生電極脫位、出血、肩周炎等并發癥。加之照顧者照顧能力參差不齊，其錯誤康復、經驗康復等導向作用對患者的影響，極易引發心功能下降和心力衰竭等心臟風險事件及并發癥風險〔13〕。協同護理模式是將康復護理優質資源整合，滿足患者康復全程中舒適安全、生理與心理穩定、社會支持系統保障等個體需求〔14〕。因此，在醫院內、社區或居家等康復全程中對知識與技能的滲透更具針對性和個體化，引導患者及家屬有序運動康復訓練，幫助患者完成康復計劃的準備階段、康復運動與訓練維持階段、社區康復及隨訪等，促使患者提高自我管理行為，減少發生起搏器電極位移、脫落等并發癥，同時，心功能也得到改善，避免發生心血管事件〔15-17〕。因此，在本研究中康復團隊與家庭成員、患者進行綜合協調準備，核心內容旨在調動患者的自我管理認知、自我管理行為、自我管理環境等，提高患者的自我管理能力，使患者在康復維持階段完成強化訓練項目及康復方案進度要求，包括起搏器日常檢查與維護方法、日常健康行為、心臟運動康復、心理調適等。在此階段中各主體應發揮協同與互助關系、強化督促作用，促使患者養成良好的生活習慣。幫助患者選擇運動項目，確定運動強度、頻次，康復訓練中注意對患者的動作給予糾正與調整。通過患者自我管理能力評估、心功能分級評估及并發癥發生率等比較，隨著干預時間延長組內與組間比較差異均有統計學意義，并發癥的差異性也存在統計學意義 。

3.2 基于協同護理模式的心臟康復有利于提高患者的遵醫行為、照顧者的照顧能力及生活質量

協同護理模式通過構建共同參與、協同護理，調整護患關系的結構，發揮集體協同作用，最大地調動患者及家屬的能動性，以鼓勵患者及家屬參與和互動模式，激發潛能，尤其是多維度協同護理具有“1+1>2”的護理優勢〔18〕。而在臨床實際中永久性起搏器植入后早期康復以康復團隊為主導，患者及家屬被動依從執行〔19〕?；颊叱Ｒ蛐穆墒С２〕涕L，病情復雜，植入起搏器后，維護要求及難度相對加大，出院后居家仍需服藥干預及康復訓練，此階段脫離康復團隊的監管與指導，放松康復訓練和疏于自我管理，居家康復已成為心臟事件的風險階段〔20〕。家屬需要做好生活保障支持與陪伴，按要求完成照顧能力的培訓；患者以被動依從向主動遵醫轉變，保持康復的持續性并注意調整心理與情緒。有研究明確指出患者遵醫行為與康復效果關系中應強化家屬態度與督促作用，協同參與可提高疾病認知、生活護理與照顧等遵醫行為〔21〕。本研究在醫院康復階段、居家康復及隨訪階段等全程康復團隊有效協同干預，發揮醫院、社區、居家康復中各主體協同作用，調動患者及家屬康復治療能動性，通過微信群對家屬及患者居家康復反饋及時給予應答解釋，定期推送照顧技能、居家維護等知識。在社區及居家康復階段通過微信群、社區醫生家庭訪視建檔、醫院專家社區門診等形式，保持對患者及家屬的動態指導，使患者掌握自測脈搏、出現異常時及時尋找起搏器卡并肢體制動，指導患者學會查看電力消耗，生活中注意避免高壓電磁場內活動等。本研究說明永久性起搏器植入患者的心臟康復中各主體的協同護理干預，對患者的遵醫行為、照顧者的能力起到關鍵性作用，可進一步提高患者生活質量。

綜上所述，通過對永久性起搏器植入患者采用基于協同護理模式的心臟康復，有利于提高患者的遵醫行為、照顧者的照顧能力、自我管理能力，降低并發癥的發生率，改善患者心功能，提高生活質量。本研究受因樣本量不足、社區康復體系與醫院專業康復還存在較大差距等影響因素，在臨床推廣還存在局限性，還需要進一步驗證研究。

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