破窗理論下的關鍵節點管理在急性腦卒中患者中的應用

郝麗華 劉亞 楊紅云

聊城市第三人民醫院神經四科，聊城 252000

近年來，腦卒中發作死亡的人數居全國死亡人數第一位，以急性腦卒中發病為主。腦卒中治療后病情易復發，易發生單側肢體癱瘓，且治療費用高〔1〕。急性腦卒中靜脈溶栓救治黃金時間通常在發病4.5小時以內，給予患者靜脈溶栓時間越早，患者預后越好〔2〕。溶栓時間窗對急性腦卒中患者接受靜脈溶栓治療影響最大，每延誤15分鐘，致死率就增加5%〔3〕。因此為確保急性腦卒中患者救治效果，醫院急需做好到院評估、各項檢查及開始溶栓等關鍵節點的管理〔4〕?！捌拼袄碚摗闭J為，如果存在不良現象被置之不理的情況，其他人會受到暗示紛紛效仿，甚至行為更惡劣〔5〕。其理論強調“第一扇破窗”是事件惡化的起點，要及早預防“破窗”。本院2021年3月開始實施破窗理論下的關鍵節點管理，旨在分析其對急性腦卒中患者救治過程中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年8月聊城市三院神經內科收治的急性腦卒中患者共計65例。納入標準：①首次急性腦卒中發作；②經CT、核磁共振診斷及臨床診斷確診為急性腦卒中患者；③符合靜脈溶栓救治標準；④患者或家屬對本次研究知情。排除標準：①有腦出血病史或做過顱內手術者；②存活時間預計不超過半年者；③伴心血管系統癌癥者；④服用影響溶栓救治效果的藥物者。根據是否實施破窗理論下的關鍵節點管理分為對照組和觀察組，對照組為實施破窗理論下的關鍵節點管理前，實施常規管理，患者共計34例(2020年9月至2021年2月)，觀察組實施破窗理論下的關鍵節點管理，患者共計31例(2021年3月至2021年8月)。其中對照組男19例，女15例；年齡范圍為50～74歲，平均(66.32±4.26)歲；發病至接診時間0～4 h，平均(1.59±0.72)h；觀察組男17例，女14例；年齡范圍為52～77歲，平均(67.03±4.34)歲；發病至接診時間0～4 h，平均(1.73±1.05)h。兩組性別、年齡及發病至接診時間方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 救治方法

1.2.1對照組 分診護士根據病情對入院疑似急性腦卒中患者分診至搶救室，通知急診科醫生評估患者開具相關檢查單并給予患者心電監測，建立靜脈通道。急診護士開始采血、進行心電圖檢查并幫忙預約頭顱CT檢查，隨后通知神經內科醫師會診。醫師開具溶栓醫囑后，護士告知患者或家屬病情及溶栓相關知識宣教，待患者或家屬知情同意后立即執行靜脈溶栓。

1.2.2觀察組 建立破窗理論下的關鍵節點管理護理小組，對科室全體護士進行靜脈溶栓關鍵節點內容培訓(如快速使用FAST識別法評估、學會用簡潔、通俗易懂的語言向患者或家屬進行溶栓治療相關知識宣教等)，明確護士在救治關鍵節點中的職責和任務分配，嚴格要求在規定的時間內完成任務。培訓結束后安排理論考核和實際操作演練，同時每季度對關鍵節點管理效果進行復盤，針對出現的問題提出整改意見并落實。具體關鍵節點管理措施如下：①把握入院關鍵節點：患者收治入院后，分診護士使用FAST識別法在1 min內快速識別腦卒中患者，同時與患者家屬密切溝通，傳遞關鍵信息幫助家屬快速理解病情及配合相關檢查，5 min內完成患者心電監測，靜脈通道建立，凝血系列及血常規檢查采血。②把握相關檢查關鍵節點：醫生開具檢查單后，護士立即幫忙預約CT檢查，并在25 min內將患者護送到影像科進行CT檢查，CT檢查報告要求在30 min內獲得，凝血系列及血常規檢查結果在45 min內獲得。等待各項檢查出結果過程中，護士告知患者及家屬病情并進行相關靜脈溶栓知識宣教，幫助患者或家屬后續快速做出治療選擇，并給予患者心理疏導，使其積極配合治療。③把握溶栓救治關鍵節點：患者入院60 min內護士做好靜脈溶栓救治準備。經各項檢查患者診斷為急性腦卒中且符合靜脈溶栓治療適應癥，家屬同意靜脈溶栓治療后，護士快速完成溶栓藥物配制，并經靜脈進行推注和靜脈泵入，計算滴速，使溶栓藥物在規定時間內輸注完成，并囑患者臥床休息，避免情緒激動。加強巡視，密切關注患者生命體征，有無出血現象、過敏反應、頭痛情況。

1.3 觀察指標

①關鍵點環節所用時長：分別記錄入院評估時間、影像學檢查時間及開始溶栓救治時間。②救治情況：比較兩組閉塞血管再通率及2 d病死率。閉塞血管再通情況選用腦梗死溶栓(TICI)分級〔6〕評估，等級達到2b級或3級記為閉塞血管再通。③救治后神經功能評估：分別于溶栓前、溶栓結束、溶栓后24 h、溶栓后48 h評估患者神經功能，采用國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分〔7〕，包含患者意識水平，語言表達，感覺，上、下肢運動四個方面，每個方面評分越高，神經功能越差。④預后：隨訪半年后采用Barthel指數〔8〕評估患者日常生活活動的功能狀態。滿分100分，分數越低，生活功能障礙越嚴重。Ⅰ級，患者無需依賴，得分為滿分，評定為無功能障礙；Ⅱ級，患者輕度依賴，得分為61～99分，評定為輕度功能障礙；Ⅲ級，患者中度依賴，評分為41～60分，評定為中度功能障礙；Ⅳ級，患者重度依賴，評分為0～40分，評定為重度功能障礙；Ⅴ級，患者死亡。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組急救流程各關鍵點及總體過程所用時間比較

觀察組入院評估時間、影像學檢查時間、開始溶栓救治時間及總體時間與對照組相比顯著較短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組急救流程各關鍵點及總體過程所用時間比較

2.2 兩組救治情況比較

觀察組閉塞血管再通率顯著高于對照組及2 d病死率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組救治情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組救治后神經功能比較

溶栓前，兩組NIHSS評分無統計學意義(P>0.05)；溶栓前、溶栓結束、溶栓后24 h及48 h兩組NIHSS評分均逐漸降低(P<0.05)，觀察組溶栓結束、溶栓后24 h、溶栓后48 h的NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組救治后神經功能對比(分，

2.4 兩組預后情況比較

患者出院隨訪半年內，觀察組預后顯著優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預后情況對比〔n(%)〕

3 討論

腦卒中是發病急、病情發展迅速、致殘率高、致死率高的腦血管疾病，一旦發病可在短時間內對患者造成不可逆的損傷〔9〕。急性腦卒中患者救治關鍵在于發病4.5 h內給予靜脈溶栓治療，救治效果與救治時間呈負相關性，溶栓時間越晚，救治效果越不理想〔10〕。要想提高急性腦卒中患者救治效果，縮短發病到閉塞血管開通的時間是關鍵〔11-12〕。本院將腦卒中患者救治過程分為6個關鍵節點，在入院評估、相關檢查及靜脈溶栓治療三個關鍵節點上縮短用時，護理人員扮演者著至關重要的角色。

本研究中觀察組患者入院評估時間、相關檢查時間、開始溶栓救治時間及總體時間相較于對照組明顯較短，表明破窗理論下的關鍵節點管理有效縮短急性腦卒中患者發病到閉塞血管開通的時間。在患者救治過程中需經歷多個環節，前期培訓將整個急性腦卒中患者救治過程按照6個關鍵節點進行詳細分解，制定關鍵節點救治流程圖，使護理人員更加明確自身任務，使救治任務落實到個人身上，護理人員在救治的過程也能有自己的判斷，不再被動聽醫生安排，提高護理人員主觀能動性和工作效率〔13-14〕，同時破窗理論下的關鍵節點管理規定了每個環節護理人員完成任務所需時間，讓護理人員有緊迫意識，不敢輕易放松，避免救治效率下降〔15〕。此外，溶栓治療相關宣教時間前移，在等待檢查結果時進行，不僅減少了醫生開具醫囑到患者或家屬同意溶栓治療的時間，還減輕了患者及家屬等待檢查結果時的焦慮情緒并為后續治療選擇做心理準備〔16-17〕。另外，本研究中觀察組患者閉塞血管再通率明顯高于對照組，2 d病死率顯著低于對照組，表明破窗理論下的關鍵節點管理可有效改善急性腦卒中救治情況，分析其原因與規定每個環節完成任務所需時間，護理人員工作效率提升，總體救治時間縮短密不可分。劉彬等〔18〕研究證實急性腦卒中患者從發病到接受靜脈溶栓治療所需時間越短，患者預后越好。但患者救治總體時間還與醫護人員能力及急診室當天情況有關，患者預后與生活習慣、飲食習慣、慢性病的控制情況、情緒等方面相關，且本研究樣本數量較小，還需更嚴謹的研究進一步證實。

綜上所述，破窗理論下的關鍵節點管理可有效縮短急性腦卒中救治時間，提高閉塞血管成功再通率，改善患者神經功能和預后。

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