格林模式指導下的健康宣教在糖尿病腎病血液凈化患者動靜脈內瘺管理中的應用

田遠如 時寬凡 魏亞瓊

連云港市中醫院血液凈化室，連云港 222000

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的重要血管通路，良好的血管通路是保證糖尿病腎病血液透析患者透析順利進行及充分透析的前提〔1〕。有研究表明，血液凈化的先決條件是創建通暢的血管通路，可有效預防血管通路并發癥的發生〔2〕。但受糖尿病微血管及周圍神經病變的影響，糖尿病血液透析患者動靜脈內瘺維護更加困難。健康宣教是指借助多學科理論方式，有計劃有組織的教育活動，幫助患者了解自身健康狀況，認識危害健康的因素，促使患者自覺選擇利于健康行為的方式，從而減少影響健康的危險因素。常規健康宣教，宣教方式及宣教途徑單一，針對糖尿病腎病血液透析患者進行動靜脈內瘺維護宣教，宣教效果有待提升〔3〕。格林模式最早由美國健康教育學家提出，一方面從結果入手，從最終結果追溯到起因，從問“為什么”再問“如何干預”，另一方面考慮影響健康的因素〔4〕，以格林模式為指導的健康宣教在進行宣教前分析患者存在的健康問題及影響因素，結合信念行為修訂健康計劃，以促進患者不良行為，目前該種模式為指導的健康宣教在心肌梗死介入治療患者中應用并取得良好效果〔5〕，但在糖尿病腎病血液透析動靜脈內瘺維護管理中應用較少?；诖?，本文將以格林模式為指導的健康宣教應用于糖尿腎病血液透析動靜脈內瘺管理中，并對其應用效果進行分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2023年2月連云港市中醫院血液凈化室接受血液凈化治療的70例糖尿病腎病患者為研究對象?；颊咧獣匝芯績热萃鈪⑴c并簽署知情同意書。納入標準：①符合《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》〔6〕中對糖尿病腎病的診斷標準；②年齡≥18歲；③接受維持性血液透析治療，且血液透析時間≥3個月；④將動靜脈內瘺作為透析通路；⑤內瘺吻合口處愈合良好。排除標準：①合并精神疾病或有精神疾病家族史；②合并動脈瘤，且動脈瘤直徑>2 cm存在破裂風險；③合并惡性腫瘤等慢性消耗性疾病，合并重大心血管疾病及其他嚴重器質性疾??；④同時參與其他臨床對照試驗。本研究獲得醫院倫理委員會批準，批準文號：KY-20201117003-01。剔除標準：①問卷填寫有誤或失訪；②接受腎移植手術；③研究中出現意識障礙等無法配合試驗情況；④自動退出。

1.2 方法

患者均為碳酸氫鹽透析液，透析3次/周，4 h/次。過程質量控制：為避免組間沾染，護士避免在患者及家屬面前談論有關研究內容，護士長監督干預全程。數據質量控制：由2名護師收集數據，收集過程中出現異議及時征求護士長意見，數據由雙人錄入雙人核對，避免人為差錯。

1.2.1對照組 行常規健康宣教。發放健康宣教圖文手冊，宣教內容包括動靜脈內瘺術后肢體擺放，內瘺自我監測方式，健手操訓練方式，透析時動靜脈內瘺維護注意事項，透析結束后動靜脈內瘺壓迫止血，居家健康宣教等。①術后肢體擺放：護士協助抬高患者術側肢體前臂至水平線成30°角，站立時肢體懸吊于胸前，避免術肢受壓。②健手操訓練：術后次日指導患者活動手指，逐漸增加手指運動量，逐漸過渡至活動手腕，術后半月拆線后進行規律握松拳運動，每日2次，每次10 min，逐漸增加運動量。③內瘺監測：非瘺側食指及中指并攏觸摸血管，成功內瘺可觸及血管雜音，不能觸及則側耳聽雜音，指導患者每日術前、晨起前、出現眩暈時觸摸內瘺血管，不能觸摸立即就醫必要時手術治療。④透析時內瘺維護：內瘺穿刺后肢體活動不宜過大，關節不宜彎曲受壓避免穿刺引起血腫，影響透析。⑤透析后止血：按壓力度以不滲血有明顯血管搏動顫動為宜。指導患者松解止血帶方式，松開后滲血則重新系帶。⑥居家內瘺維護：注意內瘺清潔衛生，避免切口穿刺位感染，內瘺上肢不宜超過心臟水平，睡眠時不可長時間按壓內瘺口，保證血流通暢。內瘺肢體注意保暖，保持術肢血液循環，避免內瘺阻塞。

1.2.2研究組 行格林模式指導下健康宣教。(1)建立宣教小組：護士長為小組組長，負責人員統籌；工作年限>5年主管護師2名，負責數據收集；血液透析室工作年限>5年的醫師1名負責參與干預方案的制定；工作年限>3年護士3名，負責實施具體宣教。護士長組織格林模式護理培訓，將文獻指南作為指導，培訓內容為格林模式干預流程、干預環節注意事項等，培訓結束后以填寫問卷方式進行考核，問卷滿分為100分，≥90分為合格，不合格者繼續培訓。(2)因素分析：宣教小組擬定發放《糖尿病腎病血液透析患者健康情況調查表》包括患者飲食習慣、血糖控制、動靜脈內瘺管理等，通過面對面交流方式了解患者對健康行為的看法，結合患者情況從傾向、促進及強化因素3方面進行總結。①傾向因素，患者缺乏血液透析動靜脈內瘺管理認知，理解存在誤區，忽視動靜脈內瘺維護不足可能引起的危害；②促進因素，宣教途徑、宣教方式單一，宣教重點缺乏等；③強化因素，患者依從性較差，護士對健康行為維護監督力度較弱、術后專業型鍛煉缺乏等。(3)針對因素宣教內容：①針對傾向因素，進行一對一培訓，內容包括術后肢體保護指導、內瘺監測、透析時內瘺維護、手健操操作方式、透析后管理及居家內瘺維護等。②針對促進因素，分別于術后次日、術后1 w、術后4 w以現場PPT形式開設健康宣教課程，1次宣教內容為糖尿病腎病血液透析相關知識，內瘺術側肢體擺放，手健操操作方式、透析前中后內瘺管理，內瘺居家管理等。2次宣教為對患者遵醫行為進行評估，是否堅持遵醫行為，對患者疑問進行解答。3次宣教為再次強調動靜脈內瘺維護重要性，使患者充分了解堅持遵醫行為的必要性，鼓勵患者相互交流，同伴教育強化治療信心。③針對強化因素，建立微信群，組成員共同制定宣教內容視頻，定期群內推送，護士對患者前日維護情況進行核查，監督執行。每日定時解答患者疑問，鼓勵患者群內互動分享經驗，鼓勵患者加入，給予患者行為理解支持。

1.3 觀察指標

1.3.1自我管理能力 采用中文版血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為量表(Assessment of Self-care Behaviors with Arteriovenous Fistula in Hemodialysis，ASBHD-AVF)〔7〕對患者自我管理能力進行評估，該量表包括癥狀體征管理及并發癥預防2個維度，共16項條目，每條目從“從不”到“總是”依次賦予1～5分，條目12為反向評分，總分為16～80分，評分與患者自我管理行為水平呈正比，量表Cronbach α系數=0.865。

1.3.2并發癥發生情況 觀察并記錄兩組患者干預期間出血、感染、血栓等并發癥發生情況。

1.4 資料收集方法

由接受統一培訓的護士指導患者在院內獨立室內填寫問卷(ASBHD-AVF)，護士使用統一指導語對問卷條目進行講解，無法填寫患者，護士將問卷內容讀給患者，詢問結果代為填寫，問卷填寫結束當場回收。本研究共發放70份問卷，對照組有1例患者因問卷填寫有誤剔除，研究組有1例患者因失訪剔除，有效回收68份，有效回收率=97.14%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比

兩組患者一般資料對比無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組患者自我管理能力對比

術后次日，兩組患者ASBHD-AVF量表各維度評分及總評分對比無顯著差異(P>0.05)；干預1月時，兩組患者ASBHD-AVF量表各維度評分及總評分均有提升，差異有統計學意義(P<0.05)，研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者ASBHD-AVF量表各維度評分及總評分對比(分，

2.3 兩組患者干預期間并發癥發生情況對比

研究組出血、感染等并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況對比〔n(%)〕

3 討論

3.1 格林模式指導下健康宣教對患者自我管理能力的影響

血液透析患者動靜脈內瘺維護是影響患者預后保證透析通路正常的關鍵，有研究指出，糾正患者不良行為，對患者透析預后起關鍵作用，而提升患者內瘺維護認知是從根本上改善危險因素的重點〔8-9〕。本文將格林模式指導下健康宣教應用于糖尿病腎病血液透析動靜脈內瘺患者護理中，結果顯示，兩組患者經干預后自我管理行為均有提升，研究組高于對照組，提示格林模式指導下健康宣教可有效提升患者自我管理能力，提升水平優于常規健康宣教。分析原因，常規健康宣教普遍以口頭及手冊宣教為主要形式，干預方式單調無法引起患者重視，且宣教的頻率角度，僅在術后出院后進行宣教，宣教效果不良。格林模式將影響個人健康行為的因素歸納總結為傾向、促進及強化，從因素分析到制定健康宣教，改變常規宣教的單一途徑，通過PPT視頻、微信公眾號、開展培訓等信息傳導方式，多模式互動反復強調宣教，提升患者內瘺維護認知。同時，格林模式強調通過知識促進行為改變，該模式中認為個體行為具有不固定性，可隨外界因素改變，以格林模式為指導的宣教通過分析影響患者不良行為原因制定最佳宣教方案，在滿足患者需求同時促進其建立健康行為〔10-11〕，從而提升患者自我管理能力，主動配合動靜脈內瘺的維護。黃珂瑤等〔12〕研究結果顯示，格林健康教育模式可提升肺移植照顧者行為，另有研究顯示，基于格林模式健康宣教可有效改善突發性耳聾患者聽力及生活質量〔13〕，與本文研究結果相似。

3.2 格林模式指導下健康宣教對患者并發癥發生情況的影響

研究組并發癥發生情況低于對照組，提示格林模式指導下健康宣教可有效降低患者并發癥發生風險。糖尿病腎病血液透析動靜脈內瘺患者需學會內瘺自我管理方可控制病情，延緩并發癥的發生，格林模式指導下健康宣教可有效提升患者自我管理能力，促使其主動配合動靜脈內瘺維護，從而降低并發癥發生風險〔14〕。沈婷婷和蘇玲燕〔15〕研究結果顯示，給予格林模式指導的護理干預可有效降低冠狀動脈支架植入術患者術后并發癥，與本文研究結果一致。

綜上所述，以格林模式為指導的健康宣教可有效提升糖尿病腎病血液凈化動靜脈內瘺患者自我管理行為，促進其主動配合動靜脈內瘺維護，降低并發癥發生風險，可在糖尿病腎病血液凈化患者動靜脈內瘺管理中進行推廣。本研究樣本量選取數量較少，后續可通過擴大研究范圍增加樣本量進行進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突