基于循證病例分析的關鍵關節流程優化干預對乳腺癌化療患者應對方式及自護能力的影響

蔣靜 時曉慶 劉龍妹

連云港市中醫院普外科，連云港 222000

乳腺癌的治療與康復是一個漫長而又連續的過程〔1〕,目前臨床常采用手術-化療為乳腺癌患者的首要治療方法〔2〕,但各種手術方式均會破壞術側肢體的血液、淋巴循環和肌肉組織,且在術后采用外周靜脈中心靜脈置管(PICC)作為化療的血管通路〔3〕,可對乳腺癌患者有較好的治療效果,但在患者康復期護理的不足,極有可能導致術側手臂及肩關節的功能障礙、導管相關性感染和皮膚過敏樣反應等多種并發癥,在一定程度上會導致患者的癌因性疲乏(Cancer Related Fatigue,CRF)〔4〕和降低患者的生活質量。循證病例分析的關鍵關節流程優化干預是在評估化療患者的自護需求后,通過個人、家庭和社會等多方面維度對患者給予信念支持,從而改善患者生活質量的干預手段。本研究旨在探討基于循證病例分析的關鍵關節流程優化干預對乳腺癌化療患者應對方式及自護能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年6月在連云港市中醫院普外科收治的乳腺癌化療患者120例。納入標準：①經穿刺活檢病理診斷為I～III期乳腺癌，均為女性患者；②行乳腺癌術后繼發上肢淋巴水腫；③預計生存時間>6個月；④乳腺癌化療患者及家屬同意入組。排除標準：①合并大腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤者；②術前行新輔助化療者；③合并紅細胞疾病等血液系統疾病者；④不可正確表述自身感受，具有精神、表達障礙者。剔除標準：沖洗導管后，注射座周圍皮膚腫脹或疼痛患者。觀察組患者年齡35～65歲，平均(48.87±5.24)歲；病程0.4～2.2年；文化程度：高中及以下47例、大專及以上13例。對照組患者年齡35～64歲，平均(49.18±5.37)歲；病程0.5～2.1年；文化程度：高中及以下43例、大專及以上17例。兩組患者的年齡、病程和文化程度比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用傳統護理方式：①化療前，通過面對面交談的形式，為患者講述第一次化療的相關注意事項，并給予健康教育手冊。出院前告知患者日常生活中的注意事項和化療后的并發癥。通過觀察患者在使用化療藥物后，是否存在毒副作用及患者對化療等治療的態度。②科室建立微信群，乳腺癌患者出院時加入該群。因患者長期處于化療階段，會出現胃腸道、骨髓抑制和脫發等生理變化，護理人員應利用互聯網手段，開展康復鍛煉和消腫等教學，及時在群內對患者進行合理膳食、合理用藥和心理狀態等指導。觀察組患者采用基于循證病例分析的關鍵關節流程護理。(1)研究前1 w，成立專業循證病例分析的關鍵關節流程護理小組，每組4人，由科室工作3年以上并取得護師資格證及以上的科室護士長和主管護師組成，護士長任組長。小組分工明確，責任到人，完善組內各項獎罰制度，提高組內護理人員積極性。(2)評估化療患者的自護需求，向患者發放科內自制的自護需求調查問卷，將患者的所有反饋信息進行整理和總結，結合臨床經驗和學術研究結論，制定護理干預計劃。(3)因乳腺癌患者大部分乳腺組織將被切除，對患者形體整體美觀度具有一定的負面影響，加之術后需行長期化療，患者極易出現焦慮和抗拒的負面心理。針對患者有遵醫行為、改變不良行為的意愿，護理人員進行疾病、藥物和康復運動知識宣教，使患者初步掌握并了解乳腺癌的發病原因、化療方法與護理措施，引導患者自身的儲備知識和提高患者主動關注疾病、配合治療的認知能力；在化療期間，選擇彈性較好的靜脈血管進行輸注，防止同一靜脈位置被多次注射，按照藥液的劑量、性質、濃度和毒副反應，合理規劃好化療藥液的輸注順序。(4)通過個人、家庭和社會等多方面維度對患者給予信念支持，從患者對死亡的恐懼感的角度出發，講述科內恢復良好案例，使患者對長期的化療具有康復信心，堅定患者信念。小組成員積極指導患者制定健康的飲食、休息時間表，保障患者有良好的睡眠質量。(5)多維度和個性化的健康教育。①定期隨訪，了解患者出院后生活、飲食、運動等生活方式，在患者自我護理的過程中，堅持自我監督。②出院時建立微信病友群，小組成員在科室公眾號每日發布乳腺癌化療的居家護理要點、出院后用藥和生活指導妙招，指導患者和家屬如何觀察疾病相關并發癥，針對可能存在的問題進行答惑。③鼓勵患者出院后繼續執行在院期間的有效自我管理行為，家屬從旁協助，不適隨診，定時復查。④定期舉辦線上乳腺癌患者交流會議，讓患者講述自己的抗癌經歷和心得，使患者通過傾訴的方式激勵其他抗癌患者的同時，堅定自己的抗癌信念。兩組患者均護理3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1應對方式 干預3個月后，采用醫學應對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)〔5〕對乳腺癌化療患者的應對方式進行評估。醫學應對方式問卷內容包括回避、屈服和面對應對3個維度，共計20個條目，每個條目由事件出現的強弱程度劃為0～4分，總分為80分。條目的均分越高，代表患者更傾向于采用此種應對方式應對疾病。Cronbach α系數為0.839。

1.3.2自護能力 分別在干預前及干預3個月后，采用自我護理能力評估量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)〔6〕對乳腺癌化療患者的自我保護能力進行評估。ESCA內容包括自護技能、自我概念、健康知識水平和自我護理責任感4個維度，合計43個條目。ESCA每個條目0～4分，滿分為172分，其中4個維度滿分分別為48分、36分、56分、32分，分數越高，代表患者術后的自護能力越強，Cronbach α系數為0.821。

1.3.3癌因性疲乏 分別在干預前及干預3個月后，采用中文版Piper疲乏修訂量表(Revised Piper Fatigue Scale-Chinese，RPFS-C)〔7〕評價患者的CRF程度，RPFS-C包括行為、情感、感覺、認知4個維度，每個維度均采用0～10分計分，分數越高代表患者CRF越嚴重，Cronbach α系數為0.802。

1.3.4生活質量 分別在干預前及干預3個月后，采用中國癌癥化學生物治療患者生活質量表(Quality of Life Questionnaire for Chinese Cancer patients with Chemo-biotherapy，QLQCCC)〔8〕評價患者的生活質量。QLQCCC共有4個維度，分別為軀體、心理、社會和角色功能，共35個條目，分數越高代表患者的生活質量越好。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組乳腺癌化療患者的應對方式比較

干預3個月后，觀察組在MCMQ中的面對評分高于對照組，回避和屈服評分均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組乳腺癌化療患者的應對方式比較(分，

2.2 兩組乳腺癌化療患者自護能力比較

干預前，觀察組和對照組患者的自護技能、自我概念、健康知識水平和自我護理責任感評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預3個月后，觀察組和對照組評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺癌化療患者自護能力比較(分，

2.3 兩組乳腺癌化療患者CRF比較

干預前，觀察組和對照組患者的行為、情感、感覺和認知評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預3個月后，觀察組和對照組評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組乳腺癌化療患者CRF(分，

2.4 兩組乳腺癌化療患者生活質量比較

干預前，觀察組和對照組患者的軀體功能、心理功能、社會功能和角色功能評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預3個月后，觀察組和對照組評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組乳腺癌化療患者生活質量比較(分，

3 討論

乳腺癌發生于乳腺上皮或導管上皮，早期多無明顯癥狀，隨著病情發展可出現乳頭內陷和腋窩淋巴結腫大等癥狀〔9-10〕，影響患者的生活質量。目前，臨床上常通過手術化療的方式進行治療，但化療藥物產生的胃腸道等不良反應和乳房缺失后生理功能等一系列改變均會導致患者產生不同程度的負面情緒〔11〕。因此，采取積極的應對方式，提高化療患者的自護能力，對于有效控制病情和改善康復情況尤為重要。

本研究中,干預3個月后,觀察組在MCMQ中的面對評分高于對照組,回避和屈服評分均低于對照組。MCMQ中的屈服和回避是指一種消極的應對方式〔12〕,部分喪失治療和生活希望的化療患者,常常采用屈服和回避的應對方式。在持續不斷的化療治療中,良好的應對方式有利于提高患者的心理承受能力。分析本研究結果,一方面可能是因為患者在經歷化療后,常采用屈服和回避可使自己心理上有所緩解〔13〕,為自己爭取到相對較長的心理調整時間,另一方面有可能是因為未能及時干預或初干預效果不佳,使觀察組的回避應對較低,而屈服應對和對照組無差異。面對屬于患者在面對潛在壓力事件時可能做出的行為反應,基于循證病例分析的關鍵關節流程優化干預從化療患者的角度出發,因本研究的調查對象均為女性,在經歷長期的化療周期,患者不僅在生理和心理等方面有創傷,而且還要接受隨之帶來的負性挑戰。觀察組在這個關鍵點優化護理干預措施,可及時滿足患者的訴說和傾聽意愿,以此獲得更大的安全感。

在本研究中，干預3個月后，觀察組和對照組自護能力評分均高于干預前，且觀察組高于對照組。因大多數患者在乳腺癌早期并未能及時發現和確診，且在化療后對化療護理相關知識未能進行體系了解。觀察組患者采用基于循證病例分析的關鍵關節流程優化干預〔14-15〕，護理人員一方面進行疾病、藥物和康復運動知識宣教，使患者初步掌握并了解乳腺癌的發病原因、化療方法與護理措施，提高患者主動關注疾病、配合治療的認知能力和加強自我護理的能力；另一方面，通過個人、家庭和社會等多方面維度對患者給予信念支持，展示既往恢復良好的成功案例幫助患者建立戰勝疾病信心，堅定患者信念。

在本研究中，干預3個月后，觀察組和對照組CRF評分均低于干預前，且觀察組低于對照組。在乳腺癌化療患者中，出現CRF是因病程和治療時間較長而導致的一種較為常見負面心理狀態，若不及時進行干預，極易形成CRF和消極治療，進而影響神經內分泌系統和免疫功能紊亂〔16-17〕，最終促進惡性腫瘤生長，形成惡性循環?；谘C病例分析的關鍵關節流程優化干預不僅是根據患者個人的意愿，從個人、家庭和社會等多方面維度給予信念支持，使患者得到有效且長期的護理，而且通過定期隨訪、微信病友群和線上交流會等多維度和個性化的健康教育，改善患者的負面心理和保證患者的自護能力和良好的生活習慣，保障了乳腺癌患者的全程護理質量。

在本研究中，干預3個月后，觀察組和對照組的生活質量評分均高于干預前，且觀察組高于對照組。乳腺癌化療患者主要是因長期的多次化療，易造成身體不適和內心脆弱〔18〕，往往會影響其生活質量?；谘C病例分析的關鍵關節流程優化干預是一種新型的護理方式，其通過實施多種循證基礎的護理，為患者提供全方位標準化和規范化的康復服務，可有效改善患者的生活質量。

綜上所述，基于循證病例分析的關鍵關節流程優化干預可有效提高乳腺癌化療患者的應對方式和自護能力，緩解癌因性疲乏，改善生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突