追蹤式個體化營養干預對妊娠糖尿病孕婦體質量及分娩結局的影響

馬東瑩 李海燕 陳清

山東大學第二醫院產科，濟南 250000

妊娠糖尿病是指在妊娠期出現的糖代謝異常，是血糖升高但不及糖尿病診斷標準的糖耐量異常狀態〔1-2〕。妊娠糖尿病不僅可增加巨大兒、新生兒窘迫、窒息等不良妊娠結局，而且增加孕婦眼底病變、腎功能減退等并發癥風險，部分孕婦分娩后可轉化為Ⅱ型糖尿病，嚴重影響日常生活〔3〕。妊娠糖尿病基礎治療是日常生活方式管理，主要包括營養、運動干預，多數孕婦經過干預可使血糖達標，而少數控制不佳孕婦則需要接受藥物治療，使孕婦獲益同時無法避免存在一定風險，同時提醒孕婦提高日常方式管理效能的重要性〔4-5〕。臨床針對妊娠糖尿病孕婦的常規營養干預存在一定不足，一方面是營養建議缺乏針對性，干預效果易受孕婦病情差異影響，另一方面是孕婦主要在院外，常規院外管理追蹤落實效果欠佳，無法使所有孕婦均獲得較高干預質量。針對以上兩點本研究優化護理方法，選擇追蹤式個體化營養干預，此法不僅根據患者實際營養狀態制定干預方案，而且強調院內外對患者營養狀況的動態追蹤，幫助患者獲得優質護理體驗,此方法在改善食管癌放療患者營養狀態中獲得明顯成果〔6〕。本研究將此法用于妊娠糖尿病護理中,以探討其對孕婦體質量、分娩結局等指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年6月在山東大學第二醫院產科建檔的100例妊娠糖尿病孕婦為研究對象。納入標準：①年齡20～35歲；②單胎；③符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》中妊娠糖尿病診斷標準〔7〕；④在我院婦產科建檔，意愿在我院分娩；⑤簽署知情同意書；⑥有智能通訊設備。排除標準：①孕前糖尿病史；②合并其他嚴重妊娠期并發癥；③合并重要器官功能障礙、先天性疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病、凝血功能障礙、其他代謝疾??；④合并母嬰傳播疾病、生殖系統畸形、感染；⑤合并精神異常、認知障礙、溝通困難；⑥中途退出研究。將患者按隨機數表法分為觀察組和對照組，各組50例。觀察組：年齡24～32歲，平均(28.15±2.74)歲；身高153～179 cm，平均(165.64±5.13)cm；體重60～81 kg，平均(71.52±4.53)kg；體重指數(BMI)23.6～28.6 kg/m2，平均(26.27±1.13)kg/m2；孕齡24～27周，平均(25.76±1.04)周；產次：初產35例，經產15例；文化水平：初中及以下25例，中專及高中13例，大專及以上12例。對照組：年齡22～33歲，平均(27.98±2.63)歲；身高155～175 cm，平均(164.55±4.29)cm；體重58～82 kg，平均(70.95±4.36)kg；BMI 23.0～28.5 kg/m2，平均(26.05±1.20)kg/m2；孕齡23～27周，平均(25.14±1.32)周；產次：初產37例，經產13例；文化水平：初中及以下29例，中專及高中15例，大專及以上6例。兩組年齡、身高、體重、BMI、孕齡、文化水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組接受常規護理干預，內容包括：住院期間對孕婦及家屬進行常規健康教育，結合疾病管理手冊告知飲食準備原則和運動強度，孕婦出院后每周日電話隨訪孕婦體重增長、血糖控制情況，進行電話指導。觀察組在對照組基礎上接受追蹤式個體化營養干預，可分為3個板塊，包括組建多學科護理小組、個體化評估、追蹤式延續護理。(1)組建多學科護理小組：組員包括婦產科醫生及護士、糖尿病?？谱o士、營養科醫生，由婦產科護士長作為組長協調各成員。其中婦產科醫生負責臨床診斷、設定血糖管理目標，糖尿病?？谱o士負責指導血糖監控，營養科醫生負責制定個體化營養方案，婦產科護士負責實際護理操作。孕婦入院前，專項小組建立患者群，方便護理過程中對孕婦需求、病情變化及時響應。(2)個體化評估：孕婦臨床確診后，由婦產科護士對其進行信息采集和健康教育，收集信息包括年齡、孕齡、體重、文化水平、日常飲食、運動習慣等內容，根據孕婦文化水平選擇口頭講解、健康宣傳手冊、電視宣教形式對孕婦講解妊娠糖尿病流行病學、病因學、危害、治療方法等內容，同時糖尿病?？谱o士指導孕婦血糖監控方法。整理孕婦信息，專項小組成員進行討論，針對孕婦個體情況構建護理框架，主要環節有制定血糖管理目標、營養方案、血糖監控、運動干預，其中制定目標由婦產科醫生根據孕婦基線血糖水平設定，營養方案由營養科醫生根據妊娠期需求及產婦家庭情況制定，血糖監控由糖尿病?？谱o士負責監督指導，運動干預根據孕婦實際能力進行指導。制定初步護理框架后，由婦產科護士邀請孕婦及其家屬進入患者群，告知其后續管理安排，回答其疑問，收集孕婦建議及需求，對護理方案進行細節調試，形成護理方案實踐版本。(3)追蹤式延續護理：①健康教育，對孕婦及其家屬進行持續健康教育，內容除院內健康宣教涉及的疾病基本知識外，增加并發癥識別、日常管理注意事項、情緒管理等內容，宣教方式采用知識貼士、答疑、集中宣講、個體指導4種，知識貼士為每天上午9點微信群內發布疾病管理相關小知識點，答疑為每天下午6～8點開放微信群答疑窗口，集中宣講為每兩周進行線上宣講會，貼合妊娠時期指導孕婦日常管理方法，同時傳授正念、呼吸訓練等情緒管理方法，個體指導為每周日電話隨訪，根據孕婦實際日常管理情況針對性提出專業指導意見。②營養干預，食譜參考此前根據孕婦實際情況制定的個體營養方案，其方案制定原則是根據孕婦體質量、孕齡、孕期所需營養、孕婦飲食喜好、家庭實施能力綜合制定，落實操作包括每餐食物安排、每天攝入量計算、每周體重監控，落實食譜使用微信群三餐拍照打卡形式，監督孕婦每天每餐嚴格執行營養方案，攝入量計算以孕婦計算和護士統計，每天晚餐后孕婦報告當天實際攝入量，護士核對統計，對差異較大孕婦進行追蹤，查明問題所在并矯正，其中注意謹防限制過度，最低保證妊娠中晚期孕婦每日攝入量1 800 kcal，體重監控在每周電話隨訪時反饋，對符合預期增長速度的孕婦予以肯定，對不達標孕婦結合其日常疾病管理執行情況，專項小組對其進行營養方案再優化。③運動干預，根據孕婦實際運動能力、執行能力、工作時間等情況提供運動指導，運動堅持循序漸進原則，可從10 min/d延長至30 min/d，其中注意運動時監控心率、血壓變化，運動時間安排避免空腹和餐后30 min以內。護理過程中采用運動手環或運動app打卡落實運動干預，每天在答疑時間后群內運動打卡。④血糖監控，根據孕婦確診時糖耐量受損情況及家庭能力選擇指尖血糖儀或動態血糖監控血糖，由糖尿病?？谱o士指導操作，使用指尖血糖儀的孕婦記錄每天空腹及三餐后2 h血糖水平，使用動態血糖監控的孕婦在護士專業指導下佩戴每天自動監測血糖儀，1次/2 w返院更換儀器，護理小組針對患者血糖波動情況進行線下個體化指導，檢測指尖血糖孕婦追蹤落實以微信群內護士在三餐大概時間提醒為主，血糖水平追蹤以每天收集和每周回顧落實。兩組孕婦均干預至分娩。

1.3 觀察指標

①體質量、BMI差值絕對值：記錄干預前后的體質量，計算BMI=體質量/〔(身高)2〕。②血糖指標：干預前、分娩前1 w取患者空腹靜脈血使用離子交換高壓液相色譜檢測糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)水平，持續葡萄糖監測系統獲取患者空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)及監測24 h內血糖變化百分比(glycemic variability percentage，GVP)，GVP=(L/L0-1)×100%，其中L為24 h內血糖波動真實軌跡長度，L0為24 h內無血糖波動軌跡長度〔8〕。③營養依從性：干預后回顧干預期間患者營養行為，從規律進餐、依據計劃準備食物、控制進食量3方面評價，根據完成程度計0～2分，總分范圍0～6分，得分越高營養依從性越好，依從性判定：0～3分為差，4～5分為良，6分為優。④自護能力：干預前后用糖尿病自我管理量表(diabetes self-management questionnaire，DSMQ)評價，包括血糖控制5項、飲食控制4項、身體鍛煉3項、醫療保健4項，共16項，采用Likert 4級評分(0～3分)，總分范圍0～48分，得分越高自護能力越強〔9〕?？偭勘淼腃ronbach α系數為0.84。⑤分娩結局：隨訪至分娩，記錄早產、分娩結局，包括剖宮產、新生兒窘迫、新生兒窒息、巨大兒。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組體質量、BMI差值絕對值比較

干預后觀察組體質量、BMI差值絕對值小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組體質量、BMI差值絕對值比較

2.2 兩組血糖指標比較

干預前，兩組FBG、HbA1c、GVP比較差異無統計學意義(P>0.05)。分娩前1 w，觀察組FBG、HbA1c、GVP均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖指標比較

2.3 兩組營養依從性比較

干預期間，觀察組營養依從性優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組營養依從性比較(%)

2.4 兩組分娩結局比較

隨訪至分娩，觀察組剖宮產、巨大兒發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組早產、新生兒窘迫、新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組分娩結局比較

2.5 兩組自護能力比較

干預前，兩組DSMQ得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組DSMQ得分均高于本組干預前且高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組自護能力比較(分，

3 討論

妊娠糖尿病對孕婦及胎兒均有不利影響，采取有效干預操作是保障母嬰安全的關鍵。營養干預是妊娠糖尿病管理的首要方法，臨床多項研究證明營養干預對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制、分娩結局等方面均有積極影響〔10-11〕。但是實際操作仍存在落實不到位和針對性不足兩方面問題，使營養干預效果大打折扣。本研究針對其局限性進行優化，強調追蹤式和個體化，其中追蹤式有別于常規護理中間斷式隨訪，依托線上平臺，以日為單位監督孕婦疾病管理落實情況，而個體化則是根據孕婦實際病情、操作實施能力進行護理操作調整，堅持患者為中心的原則保證所有孕婦可獲得同樣高質量的護理服務〔12〕。

結果顯示，干預前后觀察組體質量、BMI差值絕對值小于對照組，說明使用追蹤式個體化營養干預有助于妊娠糖尿病孕婦控制體重增長。體質量、BMI過高是妊娠糖尿病重要發病因素，臨床多數妊娠糖尿病孕婦孕前存在超重情況，其妊娠后體重增長應更加嚴格控制〔13〕。本研究體重控制從運動和營養兩方面干預，基礎優勢在于對孕婦個體情況的把控和監督落實的質控管理，具體包括：①首先建立多學科專項護理小組，集合婦產科、糖尿病及營養科專業知識，減少單一學科制定護理計劃的局限性，保證護理涉及的專業性、全面性〔14〕。②堅持以患者為中心，加強孕婦與專項小組成員交流，根據孕婦實際需求和操作能力調整護理細節，提高護理方案可行性，增加疾病控制信心，拉近護患關系，為護理操作落實打下堅實基礎。③利用線上平臺，不僅可以動態追蹤孕婦護理操作落實情況，而且能縮短響應時間，及時調整護理細節，保持護理過程中始終高質量?；谏鲜鰞瀯?，此法能保證孕婦充分享受運動、營養干預的效果，達到較好控制體重增長的作用。

結果顯示，分娩前1 w，觀察組FBG、HbA1c、GVP均低于對照組，說明使用追蹤式個體化營養干預有助于妊娠糖尿病孕婦控制血糖水平。本研究幫助控制血糖重點從嚴格營養干預和血糖監控兩方面完成，前者是通過合理控制能量攝入，幫助孕婦在滿足妊娠需求的情況下，避免體內血糖快速上升，防止糖代謝功能進一步損傷，后者則利用不同血糖儀器監控達到較好質量控制效果，一方面有利于及時調整飲食方案或發現異常，另一方面加強孕婦參與血糖管理的責任感，即時的干預效果反饋可大大增強孕婦醫療信心，正向強化其配合護理操作的行為〔15〕，因此本研究分析孕婦研究期間的營養依從性，發現觀察組表現更佳，考慮與此法即時的反饋、堅持以患者為中心的人文關懷密不可分。

結果顯示，干預后，觀察組DSMQ得分均高于本組干預前且高于對照組，說明使用追蹤式個體化營養干預有助于妊娠糖尿病孕婦提高自護能力。孕婦疾病管理主要場所在院外，提高其自護能力是護理過程的關鍵，本研究除個體化評估和追蹤式監控外，在具體操作過程中重點強調健康教育環節。本研究采用持續健康教育的方式，不僅能穩步提高孕婦對疾病知識及管理技能的掌握，在充實健康知識的過程中建立正確的疾病認知，而且因為主要依靠線上微信平臺，聯系較為方便，持續宣教增加護患互動，有助于養成孕婦健康生活習慣，幫助護理更順利實施。隨訪至分娩，觀察組剖宮產、巨大兒發生率低于對照組，說明此法對避免不良分娩結局有一定益處，考慮是與觀察組患者依從性好，控制體重和血糖效果顯著相關〔16〕，可避免巨大兒發生而有利于經陰道分娩，但結果可見兩組早產、新生兒窘迫、新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義,考慮主要是新生兒窘迫、新生兒窒息發生率本身較低,而本研究樣本量較少,難以看出差異。

綜上所述，在妊娠糖尿病孕婦中使用追蹤式個體化營養干預可有效控制體質量增長，使血糖控制較為滿意，對提高依從性及自護能力效果明顯，可降低剖宮產及巨大兒發生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突