基于三維目標達成理論的教學在急診護士護患糾紛應急處理培訓中的應用

袁海霞

重慶市忠縣人民醫院門診部，重慶 404300

急診科是收治急危重癥患者的重要場所，由于急診時間緊迫、患者情緒不穩定、人員配備不足、患者需求過高等因素導致急診護患糾紛發生率較高。而護患糾紛的發生會影響醫患信任關系，導致醫生的職業聲譽受損，影響其個人專業形象，同時急診糾紛可能會導致醫療糾紛訴訟的發生，增加醫療機構和醫生的法律風險〔1〕。對急診護士加強護理培訓可提高急診護士護理管理質量，降低不良事件發生率，預防護理糾紛〔2〕。傳統崗位培訓形式枯燥、無味，導致參與培訓的護士缺乏學習積極性，影響培訓效果〔3〕?；谌S目標達成理論的教學包括三維知識和三維目標兩方面內容，從三維知識層面來說，主要涵蓋以下方面內容：內容、形式、旨趣，這三者對應相應的三維目標，即知識技能、過程與方法、情感態度價值，通過基于三維目標達成理論的教學對護士進行啟迪和引導，能讓護士獲取學科知識，促使護士在培訓過程中能夠具有自主思維，具備良好的表達能力與興趣，從而提高護士參與培訓的積極性及增加培訓效果〔4-5〕。為了能更好提高急診護士護理質量，降低護理糾紛，本課題組于2022年1月至2022年10月對急診護士實施基于三維目標達成理論的教學，并獲得理想的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采取方便抽樣法選取重慶市忠縣人民醫院急診護士38人為研究對象，納入標準：①獲得注冊護士從業資格證書；②急診工作時間大于1年；③納入對象對研究內容知情，愿意積極配合。排除標準：①研究期間請事假、病假者；②同一時間參與其他研究的護士。女35人，男3人；年齡20～52歲，平均(28.96±2.12)歲；工作年限1～28年，平均(8.96±0.86)年；學歷：大專15人，本科23人；職稱：初級職稱22人，中級職稱13人，高級職稱3人。分別于培訓前、培訓后各選取急診救治患者300例，培訓前：男145例，女155例；年齡18～70歲，平均(42.98±3.45)歲；疾病類型：神經內科58例，神經外科66例，心內科57例，呼吸內科44例，胸外科50例，其他25例。培訓后：男148例，女 152例；年齡20～70歲，平均(43.23±3.56)歲；疾病類型：神經內科62例，神經外科65例，心內科55例，呼吸內科48例，胸外科56例，其他14例；兩組臨床資料比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

急診護士2022年1月前每月進行1次崗位培訓，培訓形式以多媒體講課為主，培訓內容包括急診基礎性護理、常見的護患糾紛事件、護患糾紛對護理質量的影響、引起護患糾紛的原因、護患糾紛的處理方法等，培訓結束后對護士進行考核。2022年1月至2022年10月對急診護士實施基于三維目標達成理論的教學，具體措施如下。

1.2.1組建授課團隊 由護理部垂直參與管理及教學支持，團隊成員包含急診副主任護師1名、護理部干事1名、外聘講師3名(法律、心理、行為)。副主任護師與護理部干事主要負責培訓課程設計、課程相關評估與實施，而其他講師均為外聘教師，均為大學教師，獲得副教授以上職稱，同時具備給相關專業學生授課的經驗。

1.2.2設立“三維目標” 授課團隊成員以頭腦風暴法的方式討論本次教學內容，并為培訓護士設立三維目標，①臨床目標：包括急診護理中對患者進行初步診斷、疼痛緩解、危重情況處理等方面的目標設定。②管理目標：包括對急診科患者輕重緩急安排、診斷和治療流程的管理、疾病及病情教育等等。③自我成長目標：包括進一步提升急診護理技能、了解最新醫學知識、參加學術交流等方面的目標設定。

1.2.3“三維知識”課程設計及培訓 授課團隊根據“三維目標”為護士開設“三維知識”課程，(1)基礎知識培訓：①醫療糾紛的定義和分類，包括醫療糾紛的種類、存在的表現和造成的后果。②醫療糾紛風險控制的基本原則和方法，包括提高醫療質量、完善管理制度、加強職業道德建設等。③醫患溝通和態度的培訓，包括如何有效溝通，如何與患者建立和諧關系等。(2)實踐技能培訓：①急診護士在護理過程中如何避免患者發生糾紛，包括患者入院前后提供的信息收集、患者情況評估、用藥管理、病情觀察等方面的技能培訓。②急診護士在與患者溝通時的技巧和方法，包括傾聽患者的需求、尊重患者的權利、耐心解釋等方面的技能培訓。③急診護士處理醫療糾紛的應對策略，包括正確的態度和表現、合理的回應方式、處理糾紛的程序和流程等方面的技能培訓。(3)案例分析與討論：通過對真實的醫療糾紛案例進行分析和討論，引導急診護士思考醫療糾紛的成因和解決方法，增強急診護士的警惕意識和糾紛處理能力。在培訓課程的設計中，還應該注重實踐操作和模擬演練，提高急診護士的技能水平和應對能力。同時，還要根據不同急診護士的職責、經驗和專業知識水平制定相應的培訓方案，確保培訓的有效性和實際效果。(4)針對“三維知識”設計相對科學化的內容：從知識內容、形式及旨趣方面著手，保留糾紛原因與分類等內容的培訓基礎上，適當增加如語言行為學、應激心理調整、法律法規等，培訓的形式上主要涵蓋理論授課、案例講解、組間討論、實踐及情境演練，理論課程45 min/課時，案例講解60 min/課時，實踐60 min/課時，情境演練60 min/課時。

1.2.4糾紛應急預案培訓 為保證臨床工作有序進行，針對培訓工作而言，分為3期進行，每期篩選10～15名護士，在培訓內容與方法，或是地點與教師的選擇上基本一致。培訓分為44個課時，每周4個課時，培訓11周，具體培訓內容包括，(1)糾紛發生原因：授課團隊通過案例講解及思維導圖的方式引導急診護士總結及歸納引起糾紛的原因，并對相關原因進行分類，最終可將引起糾紛的原因分為4大類，即患者自身原因引起的糾紛、醫生治療引起的糾紛、護理操作引起的糾紛及其他因素引起的糾紛。以理論課的形式開展，共3課時。(2)糾紛應急處理流程：①理論課程，由授課團隊上課時向急診護士發放“護理糾紛應急處理流程圖”，并向護士講解“護理糾紛應急處理流程圖”的使用方法及注意事項，同時讓護士結合自身實際工作指出當前護理糾紛處理流程存在的問題，并提出整改意見。共3學時。②實操課，對護士進行分組，讓護士以小組制作的形式對當前“護理糾紛應急處理流程圖”進行修訂，形成新的“護理糾紛應急處理流程圖”，并由授課團隊從各小組中選出最符合當前急診護理糾紛處理需求的流程圖，并在日后工作中使用“護理糾紛應急處理流程圖”作為工作指引。共3學時。(3)優化溝通技巧：①理論課，授課團隊根據護患糾紛發生的原因對護士開展針對性培訓，如對于患者自身原因引起的糾紛，護士可通過與患者進行耐心交流，了解患者自身需求并盡量滿足；對于醫生治療引起的糾紛，可通過與醫生加強溝通，詳細了解治療方案并耐心向患者進行解釋；對于護理操作引起的糾紛護士可通過語言引導、面部微笑、禮貌溝通等方式拉近護患關系，以達到消除誤解的目的。共3學時。②實操課，授課團隊對護士進行分組，以小組的形式開展護理溝通技巧實操培訓，如讓小組中某名護士扮演“患者”，另一名護士扮演“護理人員”，由“患者”提出各種要求，“護理人員”需根據“患者”提出的要求給予相應技巧的語言引導。另外，小組的其他成員需要從旁觀摩，找出“護理人員”溝通過程中運用到的技巧，同時提出需要改進的地方。共4學時。(4)規范化工作語言及行為：①理論課程，包括安慰性語言、鼓勵性語言、解釋語言、告知性語言、形態語言，利用不同的語言與非語言藝術，開展護患情感交流，并且告知護士行為學溝通技巧，主要涵蓋兩個方面：肢體語言禮儀、行為引導學。共5課時。②實踐操作，通過小品對話形式展開，在糾紛發生時，護士要具備語音溝通能力，具有良好的行為溝通，而針對小品題目，則全部是培訓師擬定，而表演劇本，則交給指定護士，同時與講師共同完成，內容要貼合實際情況。共5課時。③小組討論，在應對糾紛處置時，護士發表個人使用語言，并且探討個人感受。共2課時。(5)強化法律法規學習：①理論課，以PPT的形式向護士講解《侵權責任》第七章“醫療損害責任”和《醫療事故處理條例》等內容，理論課程講解完畢后需對護士進行理論知識考核 ，考核總評分為100分，>90分為優秀，<70分的護士需要重新學習后再進行考核，直至考核成績>70分為止。其中課堂講解3課時，成績考核1課時。②模擬法庭，選取重慶市2019年至2022年時間段由于醫護患糾紛而需要行法院審理及調停的案例，由授課團隊中的帶教老師模擬“法官”，護士分別模擬“患者”及“醫護人員”，“法官”根據相關的醫療法律法規對相關糾紛進行處理，并現場進行普法?，F場觀看的護士可采用手機將模擬法庭內容進行錄像，以便課后進行觀看學習。共3課時。(6)團體應激心理培訓：①理論內容，應用社會心理學，告知護士在面對外來刺激，或是面對壓力時，如何進行心理調整，告知他們自我鼓勵與暗示，使其增強護士責任感，具有職業認同感。共3個課時。②小組討論，對護士進行分組，以小組討論的形式引導護士說出在日常工作中接觸到的護理糾紛，并且講解遇到糾紛時的心理應激反應，小組其他成員可根據護士的心理應激反應給予共情及意見。共3課時。(7)道德情操培養：①理論內容，授課團隊向護士講解培養道德情操的意義及重要性，指導護士通過閱讀人物故事、聆聽詩歌音樂及觀看影視劇等方式培養自己的道德情操，并將相關資料上傳到網盤，護士可以自行下載。共4課時。②小組討論，以小組討論的形式，定期組織護士進行道德情操培養交流，護士可就自己最近閱讀的人物故事或觀看的視頻分享自己的心得體會及觀后感，通過相互交流及學習，培養自己道德情操。共3課時。

1.3 觀察指標

①護理管理質量：采用科室自擬的《急診護理質量考核問卷》進行評價，問卷包括護理查體規范性、基礎護理、護理文書規范性、護理操作安全性、急救危急護理5方面，共25個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分為所有項目相加(0～100分)，評分越高說明護理質量水平越高。②不良事件：包括職業暴露、文書填寫錯誤、操作不當等。③護理糾紛：包括肢體沖突和語言沖突。④護患糾紛應急處理能力：應用護理部編制的《護患糾紛應急處理能力調查問卷》進行評價，問卷包括糾紛原因及分類、護士語言行為、護患溝通技巧、應激心理調整、護患糾紛應急處理、護患糾紛法規6個維度，每個維度賦值1～10分，總評分0～60分，分值越高說明患者護患糾紛應急處理能力越好。

1.4 資料收集

由副主任護師與護理部干事負責收集相關臨床數據，護士護理管理質量及護患糾紛應急處理能力以問卷調查的形式填寫并收集，調查前向護士講解本次調查的目的及相關問卷填寫方法，護士充分了解后向其發放問卷，本次調查前后各發出問卷38份，有效回收38份，有效回收率為100%。同時記錄培訓前后3個月患者不良事件及護理糾紛發生情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 培訓前后急診護士護理管理質量比較

培訓后急診護士護理質量及相關維度評分顯著高于培訓前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 培訓前后護理管理質量比較〔n(%)〕

2.2 培訓前后急診不良事件及護理糾紛發生率比較

培訓后急診不良事件(職業暴露、文書填寫錯誤、操作不當)及護患糾紛發生率低于培訓前(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良事件及護理糾紛發生率比較〔n(%)〕

2.3 培訓前后急診護士護患糾紛應急處理能力評分比較

培訓后急診護士護患糾紛應急處理能力總評分較培訓前顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 培訓前后急診護士護患糾紛應急處理能力評分比較(分，

3 討論

3.1 基于三維目標達成理論的教學可提高急診護士護理管理質量

急診由于護理工作繁雜、護理人力資源不足，容易導致工作出現管理盲區，影響護理服務質量〔6〕。為了能更好地提高急診護理管理質量，需定期對急診護士加強護理培訓，然而既往培訓形式單一，導致培訓效果并不理想，影響護士對培訓內容的掌握〔7〕。相關研究指出，對護士的培訓方式應靈活多樣，以提高護士參與培訓的積極性〔8〕?；谌S目標達成理論的教學通過案例分析、情景演練、實踐操作等多元化培訓形式，增加了課堂趣味性和生動性，充分體現了“知識趣味”〔9〕。本研究對急診護士實施基于三維目標達成理論的教學，培訓后急診護士護理質量及相關維度評分顯著高于培訓前，說明基于三維目標達成理論的教學可提高急診護士護理管理質量。分析由于糾紛應急預案培訓可以幫助護士了解各種突發事件的處理方式，從而在遇到突發事件時能夠及時應對，減少事態擴大和對患者的傷害。此外，糾紛應急預案培訓可以讓護士了解相關的法律法規，知曉自己的權利和義務，從而在護理工作中不會因為不了解相關法律法規而出現糾紛。同時，糾紛應急預案培訓可以幫助護士了解標準的工作流程和操作規程，從而在護理工作中嚴格遵守規定，減少因為操作不規范而導致的意外和糾紛的發生，并可以幫助護士學習如何與患者、家屬、醫生等溝通協調，提升患者配合度，確保護理措施能有效落實，提升護理服務質量〔10〕。

3.2 基于三維目標達成理論的教學可降低急診護理不良事件

本研究基于三維目標達成理論的教學對急診護士進行護理培訓，結果顯示，培訓后急診護士不良事件發生率低于培訓前，說明基于三維目標達成理論的教學可降低急診護理不良事件。分析可能為三維目標達成理論是一種以目標為導向的管理方法，它強調明確的、量化的、可操作的目標，并通過不斷追蹤、監控和反饋來實現目標的持續改進。在護理領域，三維目標達成理論可以幫助護士們更好地識別、分析和解決護理過程中可能出現的問題和風險，從而降低護理不良事件的發生率。三維目標達成理論可以促使護士們關注關鍵指標和目標，以客觀數據為依據來制定和執行計劃并評估結果。通過制定可操作的目標和監測績效表現，護士可以提高其專業級別和掌握其實踐中的優先級問題，這種方法可以幫助護士提高對患者狀態的監測和關注，從而在患者出現風險或出現意外情況時，及時發現問題并采取相應的干預措施，從而有效降低急診護理不良事件發生〔11-12〕。

3.3 基于三維目標達成理論的教學可提高急診護士護理糾紛應急處理能力，降低護理糾紛發生率

護士護理糾紛應急處理能力是指護士面對護理糾紛事件時的應激反應及應對能力,護士護理糾紛應急處理能力水平越高,越有助于護士采取積極的措施應對突發性醫療糾紛事件,從而降低護理糾紛發生率〔13〕。本研究對急診護士實施基于三維目標達成理論的教學,結果顯示,培訓后急診護士護患糾紛應急處理能力總評分較培訓前顯著提高,而培訓后急診護士護理糾紛發生率低于培訓前,進一步表明基于三維目標達成理論的教學可提高護士護理糾紛應急處理能力,有助于預防護理糾紛的發生。既往臨床工作中發現,急診護士對涉及醫患關系權益的法律法規相關內容的認知較薄弱,這也是導致急診護患糾紛發生率較高的主要原因〔14〕。本研究在臨床教學過程中增加了醫療事故和醫療糾紛法律法規培訓,培訓內容包括了糾紛應急處理規章、糾紛原因及分類、應激心理調整、護患溝通技巧、職業道德價值及法律法規等內容,通過對這些內容進行分類,能讓護士準確識別糾紛發生類型,并采取針對性應對措施,因此提高了護士護理糾紛應急處理能力,有效降低了護理糾紛發生率〔15〕。

基于三維目標達成理論的教學能有效提高急診護士護理管理質量及護患糾紛應急處理能力，有效降低護理不良事件，預防護患糾紛。但本研究納入病例均來自本院急診，缺乏大范圍取樣，導致研究結果存在一定的局限性，在日后研究中需要擴大取樣范圍，進一步探討，以提高研究科學性。

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