醫院預防CVC相關血流感染導管置入措施依從性影響因素

何敏 陽榮華

中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）是臨床上常用的輔助治療通道之一，但長期留置容易引發多種并發癥，其中導管相關性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）發生風險較高且對患者危害較大。CRBSI不僅會使患者的痛苦增加，延緩其身體恢復，并且還會使患者死亡風險大幅增加[1]。而CRBSI的發生則與多種因素的共同作用有關，其中醫護人員置管時的操作能力及感染控制依從性等因素與其關系密切。既往臨床研究指出，CRBSI發生風險與醫護人員置管前皮膚消毒、手衛生等方面的感染控制依從性存在負相關關系，因此提高醫護人員置管前感染控制依從性，能夠使CRBSI發生風險降低[2]?；诖?，本研究以永州市第三人民醫院2020年1月—2023年3月有CVC置入操作經驗的30名醫護人員為例，對其預防CVC相關性血流感染導管置入重點措施的依從性及影響因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取永州市第三人民醫院2020年1月—2023年3月有CVC置入操作經驗的30名醫護人員為研究對象。納入標準：（1）有CVC置入操作經驗，且時間＞1年。（2）已簽署知情同意書。排除標準：（1）在永州市第三人民醫院實習的醫護人員。（2）不能配合本次研究者。

1.2 方法

（1）基本情況調查：調查并記錄參與本研究的醫務人員的年齡、性別、職業、置管時間、每月CVC置管數量及CVC置管培訓參與情況等。（2）依從性調查：使用永州市第三人民醫院自制的醫護人員預防CVC相關性血流感染導管置入重點措施依從性調查問卷（Cronbach’s α系數為 0.751）進行評估，以下簡稱“依從性調查問卷”，該問卷共包含8個條目。條目一：皮膚消毒劑選擇；條目二：規范皮膚消毒；條目三：手衛生；條目四：最佳穿刺部位選擇；條目五：建立無菌屏障；條目六：規范導管固定；條目七：穿刺靜脈導管選擇；條目八：超聲引導穿刺。各條目均為1分，總分8分，調查結束后將得分轉換為百分制：依從性優秀：≥87.5分；依從性良好：75.0～87.4分；依從性一般：62.5～74.9分；依從性差：＜62.5分。（3）資料收集方法：選擇永州市第三人民醫院2名資深CVC置入操作醫務人員為觀察員，并對其進行專業培訓，使其充分掌握調查問卷的使用方法和評分細則。觀察員對研究對象CVC操作的整個過程進行觀察評估，期間不進行任何提示和干擾。本研究共發放和收回30份問卷，且均為有效問卷，有效回收率為100%。

1.3 統計學處理

使用SPSS 26.0軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，多因素分析采用logistic多元回歸分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 影響醫護人員依從性調查問卷評分的單因素分析

不同年齡、性別、職業、置管時間醫護人員依從性評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；非醫護人員依從性評分的影響因素。每月CVC置管數量、CVC置管培訓參與情況是醫護人員依從性評分的影響因素（P＜ 0.05），見表1。

表1 影響醫護人員依從性調查問卷評分的單因素分析（n＝30）

2.2 醫務人員依從性調查問卷結果分析

30名醫務人員整體依從性調查問卷評分為（89.95±10.01）分。30例醫務人員中，依從性優秀23例，占比76.67%；依從性良好4例，占比13.33%；依從性一般共2例，占比6.67%；依從性差共1例，占比3.33%。醫務人員依從性調查問卷各條目依從性見表2。

表2 醫務人員依從性調查問卷各條目依從率分析[名（%），n＝30]

2.3 影響醫護人員依從性得分的多因素分析

醫護人員依從性的影響因素主要包括CVC置管培訓參加情況、每月CVC置管數量（≥5～19次、≥20次），見表3。

表3 影響醫護人員依從性得分的多因素分析

3 討論

影響和阻礙醫護人員對CVC置入重點措施依從性的因素主要包括以下3個方面：（1）皮膚消毒。穿刺點周圍皮膚的消毒效果對CRBSI的發生有著直接的影響。由于不同類型消毒劑能夠取得的消毒效果存在差異，因此選擇合適的消毒劑至關重要，目前臨床上推薦的首選消毒劑為0.5%氯己定+乙醇，其中氯己定能夠發揮較強的廣譜抑菌作用，可有效殺滅革蘭陰性菌及陽性菌。該藥物濃度較低時能夠對病菌增殖產生抑制作用，濃度較高時能夠將病菌有效殺滅，但不能殺滅真菌和病毒，對抗酸桿菌、芽孢也無明顯滅殺作用，在使用時應對此加以注意。目前，臨床上常將氯己定應用于手衛生、手術區域皮膚消毒、醫療器械消毒、創面沖洗等方面，能夠取得較好的效果。乙醇作為常用的消毒劑與0.5%氯己定聯用能夠取得較好的皮膚消毒效果[3]。醫院應從消毒環節存在的實際問題出發對相關工作進行合理分配，并加強質量管理，從而保證皮膚消毒質量。（2）建立最大無菌屏障。醫護人員進行CVC置入操作時要將無菌單覆蓋患者全身，同時自己也要穿戴全套的無菌衣物，以建立最大的無菌屏障，從而有效預防和控制CRBSI。但從目前的實際情況來看，醫護人員在進行CVC置入操作時很難貫徹落實建立最大無菌屏障這一措施，分析原因可能是該措施的實施過程過于煩瑣，不僅會浪費大量的醫療資源，還會使插管時間明顯延長[4-5]。對此，一方面醫院管理人員要在院內積極傳播防控CRBSI的新理念、新方法，使相關醫護人員的認知統一，并在理論考核中納入該項目，另一方面對于相關感染控制產品的供應也要進一步增加，從而使醫護人員能夠更好地依從相關規范建立最大無菌屏障[6-7]。（3）導管固定。外部環境中的細菌可在CVC置管后經導管插入口進入機體，從而引發CRBSI。避免與被污染的物品及其他材料直接接觸是目前臨床上規定的規范導管固定方式，但在實際工作中對于相關指南明確規定的無菌透明敷料的固定要求仍然難以貫徹落實。對此，醫院一方面要加強導管固定培訓，使醫護人員充分掌握相關知識，另一方面還要加強監督管理，從而使醫護人員能夠依從相關規定對導管進行規范固定[8-9]。

本研究結果顯示，醫務人員整體依從性調查問卷評分為（89.95±10.01）分，處于較高水平，且27例醫護人員的依從性評價達到“優秀”和“良好”，占比90.00%，提示在CVC置入過程中醫務人員能夠較好的運用CRBSI預防措施。分析原因可能與以下3個方面的因素有關：（1）近年來我國及世界上其他國家相繼頒布了各種循證證據，如我國2021年頒布的《血管導管相關感染預防與控制指南（2021年版）》[10]，對CVC置入時預防血流感染的措施進行了明確規定，可指導醫務人員的臨床操作并加以規范。（2）近年來醫院越來越重視CVC置入時的血流感染預防工作，且通過舉辦學術講座、CVC培訓等措施，促進相關指南標準在臨床上的貫徹落實。（3）本研究中CVC操作經驗豐富的醫生占比較高，在臨床實踐中能夠更好地遵循CVC置入重點措施的相關要求。

本研究中，單因素分析發現：與相比未參與CVC置管培訓的醫護人員，參與者的依從性評分更高（P＜ 0.05），且進一步的多因素分析顯示：CVC置管培訓參加情況是影響醫護人員依從性的重要因素之一。分析原因主要是，醫護人員定期接受專業培訓能夠對該領域最新的理論和研究進展加以了解，并對相關操作技術和規程加以掌握[11-12]。醫院要對進行CVC置入操作醫護人員的資質培養加以重視，以提升相關醫護人員的專業能力與整體素養[13-14]。本研究單因素分析還發現：每月CVC置管數量隨著次數的增加醫護人員依從性評分不斷降低（P＜ 0.05），同時多因素分析顯示：每月CVC置管數量（≥5～19次、≥20次）是影響醫護人員依從性的重要因素之一。分析原因可能是，CVC置管需要進行復雜煩瑣的操作，若醫護人員日常工作置管數量過多、工作量過大，則會對其執行預防CRBSI規范產生明顯影響。因此，醫院管理人員應以每個工作日的置管數量為依據，對排班表進行合理制定，對醫護人員的工作量進行合理安排，避免醫護人員在日常工作中過于疲憊，從而提高其依從性[15-16]。

綜上所述，醫護人員整體依從性良好，但醫院要對醫護人員CVC置管培訓、CVC置管操作過程中的監督加以重視，并且在日常工作中要對醫務人員工作任務進行合理安排，從而提高其依從性。此文的研究結果為醫護人員預防CVC相關性血流感染導管置入重點措施后期標準制定提供了借鑒內容。