主動脈夾層患者術后呼吸機相關肺炎的危險因素分析

譚同淑 楊玲 劉俞利

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種非常致命的心血管急癥，其定義為由于主動脈中層的退化、變性或壞死而導致的主動脈內膜撕裂，使血液進入中層，其特征是主動脈壁層分離，隨后形成可能壓迫真主動脈腔的假腔，誘發因素通過增加管壁張力或導致結構退化來調節其風險，通常對于老年人的影響更大[1]。良好的手術策略和精確的急診手術可以提高AD患者的生存率，但也常導致術后并發癥[2]。術后呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是心臟手術的嚴重感染性并發癥之一，與死亡率和治療成本的顯著增加有關，最常發生在手術后的第1周，死亡率為20%～50%，易引起肺功能障礙或多器官衰竭[3]。識別AD患者術后VAP風險增加的生物標志物對于風險分層和早期治療策略都很重要。迅速地診斷和適當的治療對患者的管理非常重要，治療的類型取決于解剖的位置和范圍，開放式手術修復最常用于涉及升主動脈和主動脈弓的夾層，而血管內介入適用于復雜的降主動脈夾層[4]。AD標準治療方法是對急性A型AD（type A aortic dissection，TAAD）和復雜的急性B型AD（type B aortic dissection，TBAD）進行手術干預，以及對不復雜的急性B型AD進行藥物治療[5]。由于快速發展的設備與微創外科技術降低了圍手術期風險，但術后并發癥仍困擾著部分患者及醫護工作者[6]。因此探究AD術后VAP發生的危險因素并制定相應的預防措施十分重要。本研究回顧性分析296例進行手術的AD患者臨床資料，探究術后VAP發生的危險因素并尋找相應的預防措施，以便在臨床中更好應對AD患者術后并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年3月—2022年3月南華大學附屬第二醫院收治的296例AD患者的臨床資料。納入標準：（1）經CT及多普勒超聲確診。（2）年齡＞18歲。（3）順利完成手術。（4）發病至手術時間＜2周。（5）臨床及隨訪資料完整。排除標準：（1）術前肺部感染。（2）術后48 h內死亡。（3）診斷為主動脈夾層但未進行手術。（4）術后愈合不良。（5）二次心臟手術。（6）術前危重狀態。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

通過醫院電子病例數據庫檢索診斷為AD且順利完成手術的患者，使用Excel表記錄患者臨床資料，包括年齡（≥60歲、＜60歲）、性別（男、女）、高血壓（是、否）、規律服用降壓藥（是、否）、糖尿?。ㄓ?、無）、吸煙史（有、無）、飲酒史（有、無）、疼痛至入院時間（＜6 h、≥6 h）、急診（是、否）、通氣時間、手術時間（＜5 h、≥5 h）、多次氣管插管（是、否）、術前C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）（正常、異常）、發病至手術時間。從全部病例中篩選出符合要求的病例，根據術后是否發生VAP分為VAP組和N-VAP組。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對樣本均數t檢驗，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。采用單因素分析篩選出有意義的肺炎相關危險因素作為自變量，以患者術后是否發生VAP為因變量，進行多因素logistic回歸分析，篩選危險因素。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 AD患者術后VAP概率

本研究共納入296例進行手術的AD患者，術后發生VAP患者43例，VAP發病率為14.53%。

2.2 AD患者術后發生VAP的單因素分析

VAP組與N-VAP組是否急診、通氣時間、手術時間、是否多次氣管插管、發病至手術時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 AD患者術后發生VAP的單因素分析

2.3 AD患者術后發生VAP的多因素logistic回歸分析

以AD患者術后是否出現VAP為因變量（VAP＝1，N-VAP＝0），表1中單因素分析有差異的急診（是＝1，否＝0）、通氣時間（實測值）、手術時間（實測值）、是否多次氣管插管（是＝1，否＝0）、發病至手術時間（實測值）為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，通氣時間較長、手術時間≥5 h、多次氣管插管是AD患者術后出現VAP的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 AD患者術后發生VAP的多因素logistic回歸分析

3 討論

AD是一種具有高度致命性的心臟大血管急癥，需手術治療。近年來，隨著醫學技術的發展，治療AD的外科手術技術也取得明顯進步，但術后合并感染概率仍較高，尤其是極易出現肺部感染，導致全身多器官功能障礙，造成死亡、醫療成本增加等負面影響[7-8]。因此，積極控制術后VAP的發生具有十分重要的意義。本研究中，296例AD患者術后發生VAP43例，占14.53%，略低于付紹春等[9]的研究結果，可能是因為本研究患者不限于老年人，而其研究納入患者年齡均在60歲以上。

本研究納入296例AD患者進行研究，首先進行術后VAP影響因素的單因素分析，結果顯示N-VAP組與VAP組在急診、通氣時間、手術時間、是否多次氣管插管、發病至手術時間5項之間差異顯著。提示此5項因素均可能影響AD患者的術后VAP率，為排除干擾因素影響進行了多因素分析，結果發現，通氣時間較長、手術時間≥5 h、多次氣管插管均是AD患者術后VAP發生的危險因素。通氣時間是AD術后VAP的危險因素，臧鳳等[10]研究發現，隨著機械通氣時間的延長，VAP的概率增高，尤其是通氣時間＞10 d的患者，VAP患者發病率高于70%。臨床研究顯示，AD患者術后并發急性肺損傷的概率很高，常高于50%，肺損傷造成肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞損傷，導致內膜通透性增加，從而引起肺泡和肺間質水腫，最終發展為肺功能不全，而合并急性肺損傷的患者通氣時間更長[11]。既往研究顯示，長期的機械通氣，尤其針對有慢阻肺等基礎疾病的患者，會引起患者呼吸功能的明顯退化，咳嗽咳痰及咽部的反射能力降低，口咽部的多種病原菌隨機械通氣的操作入侵肺部，引發感染[12-13]。此外，在本研究中，多次氣管插管亦會造成VAP發生率的明顯增高，在機械通氣的過程中，氣管插管具有較高的創傷性，破壞了機體呼吸系統的天然防御功能[14-15]。因此，病原菌入侵風險升高、VAP概率進一步加大，且插管較多增加了相關操作，病房內物體表面耐藥菌增多，增加了院內傳播的可能性，呼吸道標本多重耐藥菌滯留在術后監護病房的時間延長，因此耐藥菌感染率增加，造成普通抗生素治療效果大幅下降，給術后的VAP診斷及治療增加困難[9，16]。本研究還證明，手術時間≥5 h是AD患者術后VAP的危險因素，一般情況下，患者手術時間越長，則其病灶、手術組織的暴露時間及呼吸機的使用時間也相應較長，同時提示患者的創傷性更嚴重，一定程度上對患者機體免疫力造成影響，因此術后VAP的概率相應增加，且手術時間預示著手術的難易及復雜度，手術時間延長、圍術期抗菌藥物使用不足，術中感染率增加[17-18]。

因此，針對術后機械通氣時間較長的患者，應積極改善肺功能，做好通氣過程中的預防措施，降低感染率，臨床須加強患者置管及撤機的及時評估管理，盡可能減少患者氣管插管的頻率，并縮短機械通氣時間，提升通氣質量，降低VAP風險[19]；對通氣時間較長、插管較頻繁的患者定時及時進行拔管指征評估，做到盡早脫機，盡早從重癥監護病房轉移至普通病房，改善患者預后，降低VAP發生風險，提高患者生活質量[20]。

綜上所述，本研究對AD患者術后VAP的影響因素進行初步評估，發現通氣時間較長、多次氣管插管及手術時間≥5 h是AD術后VAP發生的危險因素，但該結果還需對多中心數據進行整合驗證。此文的研究結果為主動脈夾層患者術后發生肺炎的預防提供了借鑒內容。但本研究為回顧性分析，受限于數據庫資料，未能收集到體外循環時間、發熱資料等其他可能影響肺部感染的因素，可能造成部分結果不夠全面，后續需進行數據收集更全面更易控制的前瞻性研究進一步探討。