國醫大師王慶國“依病機拆方用藥”辨治糖尿病經驗

歐陽歡 ，唐雪純 ，趙京博 ，康向東 ，王雪茜 ，程發峰 ，王慶國

1.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100020；2.北京中醫藥大學，北京 100029

糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，病程久可引起多系統損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官的慢性進行性病變、功能減退及衰竭，病情嚴重或應激時可引起急性嚴重代謝紊亂[1]。糖尿病患病率逐年上升[2]。糖尿病屬中醫學“消渴”范疇。中醫從整體觀念出發，辨證論治，對臨床診治糖尿病具有重要意義。

王慶國教授為第四屆國醫大師，師從傷寒名家劉渡舟教授，“燕京劉氏傷寒學派”負責人。王教授學貫古今，中西匯通，熟諳經典，臨證50余年，善用經方，用藥加減有法度，對糖尿病的診治積累了獨到經驗，且療效顯著，現將其“依病機拆方用藥”辨治糖尿病的經驗總結如下。

1 辨治特點

1.1 “熱”為糖尿病發生的始動因素

王教授認為“熱”為糖尿病發生的始動因素。消渴病的熱多責之于內熱，《素問·奇病論篇》載：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！笔仁秤透屎裎?，飲食不節，脾胃運化功能失常，濕熱中阻，煎熬水谷精微，導致消渴病?！端貑枴り庩杽e論篇》言：“二陽結，謂之消?！倍栔肝负痛竽c，王冰將“結”字作熱結解，即胃腸熱盛則消谷，繼而發生消渴病?！督饏T要略》設專篇論治消渴病，“趺陽脈數，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數”，是對二陽結最恰當的解釋?！杜R證指南醫案》載“心境愁郁，內火自燃，乃消渴大病”，強調了郁熱致消的觀點?！短亍吩唬骸鞍D，熱也。內熱消瘦，故曰消癉?！庇纱丝芍?，內熱在糖尿病的發展中起到了重要作用，且“熱”有多種不同的表現形式，如脾胃濕熱、肝經郁熱等，故以清熱瀉火為基本大法。

1.2 氣陰兩虛是糖尿病發展的關鍵節點

內熱則傷陰耗氣，一方面熱為陽邪，易傷陰；另一方面熱為壯火，《素問·陰陽應象大論篇》有“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火”，也可傷氣，故出現氣短乏力、煩渴多飲、形體消瘦等癥狀。證屬余熱未清、氣陰兩虛。內熱灼傷津液，久則傷陰，陰虛則燥，燥更生熱，熱損陰津，如此循環反復。陰損及氣，氣弱則本元虛損。正虛之處便是邪留之處，故此階段為糖尿病發展的關鍵節點，應及早診治，以免病情進一步發展，故以清熱益氣養陰為基本治法。

1.3 瘀是糖尿病變證的重要致病因素

久病入絡，氣虛無力推動血行而致瘀，陰虛內熱灼傷血液致血液黏滯則成瘀，或久病陽虛溫化失責，皆可導致瘀血內生?！堆C論》載“瘀血在里則口渴，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上行，是以發渴”。瘀血阻滯氣機升降出入，血不利則為水，水液停聚則為濕，日久則生痰，痰瘀互結，變生百證。若肢體絡脈瘀結，氣血輸布失常，不能溫煦四肢，則見手腳麻木冰涼，日久脫疽；《靈樞·口問》云：“目者，宗脈之所聚也?！毖麇χ?，血瘀目絡使得視力下降，出現糖尿病視網膜病變；瘀于腎臟絡脈，可致水液代謝失常，出現糖尿病腎??；瘀阻心脈，可發為心悸、胸痹心痛；瘀阻腦絡，可發為中風眩暈?！梆觥痹谔悄虿〉恼麄€發展過程中，既可為病理產物，又可為致病因素，故應重視活血祛瘀藥的應用。

1.4 陰陽兩虛為糖尿病發展的終末階段

糖尿病后期氣陰虧損加劇，陰陽互根互用，陰虛陽無以生，陰損及陽；或瘀血日久，氣血生化乏源，久則陽虛。故陽虛為疾病發展的必然趨勢。脾陽虛不運則納呆、便溏泄瀉、舌胖；心陽虛則心悸怔忡、胸悶氣短；脾腎陽虛則腰膝酸軟、畏寒肢冷、五更泄瀉。故疾病后期要重視滋陰扶陽藥物的應用。

2 用藥經驗

2.1 法仲景，選經方方元加減

《傷寒雜病論》被稱作“方書之祖”，其關鍵在于經方所體現的藥物配伍法則。方元指構成經方的有規律可循的最小方劑單元，是針對病機的關鍵環節組合而成，是經方化裁的基礎，包括一些組合和小方[3]。王教授提出“法依病機，拆方依法”的經方配伍規律和“組方變化，重在方元”的經方臨床應用化裁規律[4]。如干姜、細辛、五味子是小青龍湯的方元，是針對肺脾兩虛、外寒內飲所致喘咳這一關鍵病機的對證應用。王教授辨治糖尿病，在明確病機的基礎上，喜用經方方元加減組方。

2.1.1 黃芩、黃連苦寒直折瀉熱

黃芩、黃連這一方元是葛根芩連湯、干姜黃芩黃連人參湯、瀉心湯等經方的方元。黃芩、黃連是苦寒藥的代表，性味大苦大寒，味苦所以燥濕，陰寒所以勝熱，其祛濕而不生熱，清熱而不化濕?！端幮哉摗份d黃芩能“解熱渴”；《藥性賦》言其“瀉大腸火，養陰退陽”；《神農本草經百種錄》“此以形色為治，黃芩中空而色黃，為大腸之藥，故能除腸胃諸熱病”?！睹t別錄》和《日華子本草》均言黃連能“止消渴”。藥理研究發現，黃芩中的活性成分黃芩苷和黃連有效成分小檗堿均有顯著降糖作用[5]，黃連-黃芩這一藥對療效顯著，可有效防治2型糖尿病胰島素抵抗[6]。黃芩、黃連這一方元的運用主要集中在熱的階段，若胃腸熱結，表現為大便干燥、口干口苦口臭者，加用大黃，組方三黃瀉心湯，清瀉胃腸實熱；若脾胃濕熱，表現為大便黏膩，舌苔黃膩者，合用葛根，組方葛根黃芩黃連湯，清熱燥濕?！渡褶r本草經》載葛根“味甘，平。主治消渴，身大熱……起陰氣”；《藥類法象》言其“治脾胃虛而渴，除胃熱”。若寒熱錯雜，表現為惡心、腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀者，加用干姜、人參，組方干姜黃芩黃連人參湯。

2.1.2 石膏、知母、人參清熱益氣養陰

此組合為白虎加人參湯的方元，《景岳全書》中玉女煎也由此方元加減而成。消渴始發于熱，日久耗傷氣陰，故常將此組方元加減化裁辨治屬氣陰兩傷、陰虛燥熱者。石膏味甘、辛，性大寒，歸肺、胃經，功效清熱瀉火、除煩止渴?！堕_寶本草》言其“除三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱，止消渴”；《藥類法象》云其“治脾胃虛而渴，除胃熱”。知母味苦、甘，性寒，歸肺、胃、腎經，功效清熱瀉火、滋陰潤燥?！渡褶r本草經》載“主治消渴，熱中”。消渴之病，小便少者，古人謂之消渴，故多用知母而兼行水?！端幮再x》載人參“止渴生津液，和中益元氣”?！侗静輦湟份d其“大補元氣，瀉火”。石膏、知母共清肺胃熱甚也，然火盛之極者，土衰之極也，故加人參以補元氣，相濟相施，奏清熱益氣養陰之功也?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸盁嵋鶆?，平以咸、寒，佐以苦、甘?！比恢?、石膏之苦、甘可散熱，佐人參之甘能緩脾清氣，即能生津止渴而祛熱煩。研究發現，知母可通過刺激胰島素分泌，增加機體對胰島素的敏感性從而降低血糖[7]；白虎加人參湯可有效改善2型糖尿病患者臨床癥狀，降低血糖，且對氣陰兩虛型患者降糖效果更佳[8]。

2.1.3 當歸、川芎、牡丹皮活血化瘀通絡

當歸、川芎、牡丹皮為活血化瘀類方的方元，病機-治法對應即可運用[9]。當歸味甘、辛，性溫，補血活血，為氣血雙補之圣藥也；川芎功效活血行氣、祛風止痛，為血中之氣藥。氣郁于血，則當行氣以散血；血郁于氣，則當活血以通氣，行氣必用川芎、當歸，以血得歸則補，而血可活，且血之氣，又更得芎而助也。牡丹皮味苦、辛，微寒，歸心、肝、腎經，功效清熱涼血、活血化瘀。消渴病日久陰虛血熱，牡丹皮味苦，能瀉陰火除煩熱，仲景腎氣丸中用之以除相火；辛散結氣，故為血分要藥?！毒霸廊珪费阅档てぁ靶晕逗途?，原無補性，但其微涼而辛，能和血涼血生血，除煩熱，善行血滯，滯去而郁熱自解，故亦退熱。用此者，用其行血滯而不峻”。此三味寒溫并用，共奏活血祛瘀、養血通絡之功。藥理研究發現，當歸有加強末梢循環作用，川芎嗪能擴張外周血管，對微循環障礙有明顯的改善作用[10-11]。此組方元可運用于糖尿病中期瘀血內生、變生多種疾病者，達祛瘀通絡之功。

2.1.4 山藥、山萸肉、熟地黃滋陰補脾固腎

此組合為仲景腎氣丸的方元，辨證屬陽虛下消者常以此加減組方，《醫學衷中參西錄》玉液湯即由此化裁而來?！端幮越狻吩粕剿帯把a陰虛，健脾氣”。山萸肉味酸，性溫，歸肝、腎經，功效補益肝腎、收斂固澀。仲景腎氣丸用其陰陽同調，以補肝陰、補腎陰，助陽固陽。藥理研究發現，山萸肉中7-O-沒食子酰景天庚酮糖可降血糖[12]?！端幮再x》言熟地黃“味甘、苦，性溫，無毒。沉也，陰也。其用有四：活血氣，封填骨髓；滋腎氣，補益真陰”。熟地黃佐山藥、山萸肉，方得補腎中之水，蓋腎水得酸則以生，山萸肉味酸而性溫，兩者相濟，腎水得補；胃為腎之關，腎虛則胃虛，佐山藥補脾胃之陰，三藥相輔相成，具滋陰扶陽功效。

2.2 匯古今，甄選效藥入新方

王教授在長期的臨床實踐中，對糖尿病的診治形成了獨特的辨證體系，臨床喜用經方方元加減化裁的同時，博采眾方，并結合現代藥理研究選用效藥組方，自擬七星勝甘湯，由六味地黃丸和玉液湯加減化裁而來，藥物組成：山萸肉30 g、生地黃20 g、烏梅5 g、五味子5 g、葛根20 g、黃芪20 g、山藥20 g。臨床運用此方時，常隨證加減。

2.2.1 黃芪、麥冬、五味子氣陰雙補

黃芪、麥冬、五味子為王教授自制新方黃芪生脈散的主藥，由生脈散化裁而來，再加一味黃芪，用于消渴病氣陰兩虛者。麥冬性潤，五味子性斂，既可補氣陰之虛，又可斂氣陰之散。再重用黃芪20 g以上增強扶正祛邪之力?！端庤b》載五味子“除煩止渴生津，補虛益氣強陰”?！侗静莘纸洝费云洹皦哑⑽笇嶋砝?，瀉陰火”。藥理研究發現，黃芪多糖能增加葡萄糖提取并提高胰島素敏感性，以改善血糖代謝[13]，五味子[14]、麥冬[15]有明顯的降血糖作用。

2.2.2 烏梅、天花粉、鬼箭羽降糖生津

烏梅、天花粉、鬼箭羽為臨床效藥組合。烏梅味酸性斂，能斂浮熱，除熱煩滿。一方面酸木克脾甘，另一方面發揮酸味藥斂陰生津的作用?！侗静輦湟费蕴旎ǚ邸盀a火潤燥，治熱。酸能生津，甘不傷胃，微苦微寒。降火潤燥，滑痰解渴，古方多用治消渴”?！渡褶r本草經》云鬼箭羽“味苦，寒。主女子崩中下血，腹滿，汗出，殺鬼毒”，具有破血通經、解毒消腫、殺蟲功效?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小八峥嘤啃篂殛帯?，王教授引而伸之，認為苦味長于瀉火堅陰，又入血分，可解陰分燥熱。其活血化瘀之功，對糖尿病并發心腦血管、視網膜、腎臟及神經系統病變有改善血液循環之功，常重用30 g。藥理研究發現，鬼箭羽有良好的降血糖作用，且能防止腎小球硬化及調節血脂代謝[16]。

王教授臨床診療疾病擅用風藥。風藥味辛，性善升、善散、善行，在糖尿病發展的各個階段均可靈活應用風藥加減組方。如糖尿病早期，“熱”為糖尿病發展的最直接因素，貫穿疾病過程的多個階段。酌加風藥取“火郁發之”之理（《素問·六元正紀大論篇》），指熱邪伏于體內應因勢利導向外透散。若中期伴有瘀血阻絡者，可選蟲類祛風藥以散、以行，如僵蠶、蟬蛻等；后期出現陰陽兩虛誘發糖尿病腎病者，可選風藥以除濕、升陽，如羌活、防風、荊芥等。風藥用量不宜大，取其輕靈之性，以切中病機為要。

3 典型病例

患者，女，56歲，2019年9月19日初診。主訴：患2型糖尿病多年，規律口服降糖藥，血糖控制平穩。近日飲食不節，血糖升高，餐后血糖14.6 mmol/L，糖化血紅蛋白10%，口干不苦，大便干燥。舌紅，苔黃膩，脈沉滑弱。西醫診斷：2型糖尿病。中醫診斷：消渴。中醫辨證：瘀熱內阻、氣陰兩虛證。處方：葛根30 g，黃連20 g，炒黃芩20 g，甘草15 g，黃芪40 g，天花粉10 g，當歸10 g，玉竹10 g，山萸肉20 g，玄參15 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，法半夏15 g，鬼箭羽20 g，炒荊芥穗10 g。14劑，日1劑，水煎，早晚溫服。

2019年10月24日二診，餐后血糖10.14 mmol/L，口仍渴，舌紅減，苔薄黃，脈沉弱。前方加生石膏（先煎）50 g、知母15 g、生曬參5 g。21劑，日1劑，水煎，早晚溫服。

2019年11月21日三診，藥后餐后血糖8 mmol/L，舌紅，脈沉弱。生石膏加至80 g，加黃連素片0.3 g/次，2次/d。

后在前方基礎上調理月余，諸癥改善，血糖正常。

按：患者平素有糖尿病病史，又因飲食控制不佳導致血糖升高，陰津虧損則口渴甚，津液不能下移于腸則見大便干燥，舌紅為典型熱象。王教授綜合其他癥狀，辨證為氣陰兩虛、瘀熱內阻證。方選葛根芩連湯合玉液湯加減治療，予黃芩、黃連苦寒瀉熱，葛根、甘草清熱生津，少佐當歸、鬼箭羽活血化瘀通絡，且鬼箭羽為臨床降糖之特效藥。茯苓、澤瀉利水滲濕，重用黃芪益氣養陰，酌加天花粉、玉竹、山萸肉生津止渴，輔以荊芥穗祛邪外達。二診時患者血糖已降，但口渴仍甚，仍舌紅，王教授認為患者內熱較甚，故加用生石膏、知母清熱生津，輔以生曬參益氣養陰。三診餐后血糖較前明顯下降，舌脈同前，仍有內熱燔灼水谷，王教授在前方基礎上將石膏加至80 g，取其辛寒之氣以清熱，因患者血糖波動較大，為穩定病情，囑患者繼服黃連素片，其為中藥黃連有效成分的提取物，具有清熱燥濕、瀉火解毒功效，可有效控制血糖。后在此基礎上加減用藥，漸收良效。王教授明辨病機，詳審虛實，靈活加減，諸藥配伍，邪去而病自安。

4 小結

綜上，王教授認為糖尿病可大致分為4個階段：郁熱內生、氣陰兩虛、瘀血阻絡、陰陽兩虛。在明辨病機證候的基礎上，合理選用經方方元加減組方，病證結合，師古而不泥古，古為今用，遣方用藥靈活加減，為臨床糖尿病的診治提供思路。