朱佳治療慢性阻塞性肺疾病經驗

程寧昌 ，王碧文 ，田穎 ，指導：朱佳

1.建鄴區興隆社區衛生服務中心，江蘇 南京 210019；2.鼓樓區寧海路社區衛生服務中心，江蘇 南京 210024；3.建鄴區沙洲社區衛生服務中心，江蘇 南京 210041；4.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇 南京 210004

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）嚴重影響患者的生命質量，是導致死亡的重要病因[1]。2018年“中國成人肺部健康研究”對10個省市50 991名人群調查顯示，20歲及以上成人的COPD患病率為8.6%，40歲以上為13.7%[2]。COPD可歸屬中醫學“肺脹”范疇。朱佳教授系江蘇省名中醫，躬耕杏林40余載，擅長診治肺系疾病。筆者隨診獲益頗多，茲將其用藥經驗整理如下，以饗同道。

1 病因病機

COPD病機可概括為本虛標實，本虛指肺腎氣虛，始于肺氣不足，而肺氣虛作為COPD的始發因素，貫穿病程始終，隨著病程的不斷進展，肺氣虧虛逐步加重，累及脾腎[3]。肺腎二臟在生理上相互資生、相互為用，在經脈上相互屬絡[4]。肺主通調水道，腎司氣化，津液的輸布、排泄依賴于肺腎協同，再者“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”（《類證治裁?喘癥》），當外邪犯肺時，肺氣宣降失調，久咳久喘，“肺脹者，虛滿而喘咳”（《靈樞?脹論》），繼而耗傷肺氣，病程遷延日久，母病及子，“五臟之傷，窮必及腎”（《景岳全書?雜證謨》），致肺腎氣虛。

“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”（《丹溪心法》），痰瘀互結，二者互為因果，相間為病，阻礙氣道，發為本病?！胺螢閮μ抵?，脾為生痰之源”（《證治匯補?痰證》），肺氣不足，宣降失司，津液不得正化，脾失健運，釀濕成痰，加之腎陽（氣）虛衰，失于溫煦，氣不化津，從陰化飲，使痰濁潴留于上焦。肺朝百脈，痰濁壅肺導致肺失宣降，百脈不通，肺氣虧虛不能助心行血，加之心陽受累，導致血行無力，血液凝滯，心脈失暢，形成血瘀，瘀血停滯亦阻礙水液運行，加重病情。

“肺脹之因，內有郁結，先傷肺氣，外復感邪，肺氣不得發泄，則肺脹作也”（《癥因脈治?喘證論》），朱佳教授認為，COPD的病機為肺腎氣虛、痰瘀互結，該病起病隱匿，癥狀不顯，見氣短、氣喘之癥時往往已是肺腎氣虛、腎不納氣，病程遷延難愈，每遇外邪侵犯，觸動內伏痰濁，痰瘀同病，壅阻氣道，若治療失當，日久不化，則瘀阻心脈，進展為肺心病。同時，COPD急性加重期以痰熱證居多，癥狀可見咳嗽頻劇，痰量多，質稠或黃，身熱，胸痛等，治療上當兼顧清肺化痰，方以麻杏石甘湯合銀翹散加減[5]，以達祛邪之速效。

2 芪故地味湯補肺益腎、化痰散瘀

朱佳教授依據對COPD病因病機的認識，提出其治法為補肺益腎、化痰散瘀（痰瘀同治），并擬定芪故地味湯（炙黃芪15 g，補骨脂10 g，矮地茶30 g，五味子6 g）。方中炙黃芪、補骨脂為君藥，補肺益腎，納氣平喘；矮地茶為臣藥，化痰散瘀；五味子為佐藥，既助君藥斂氣補腎，又防補骨脂傷肝。全方共奏補肺益腎、化痰散瘀之功。

黃芪性溫，味甘，入手太陰、足太陰、手少陰經，被譽為“補氣諸藥之最”，能“補五臟諸虛”（《本經逢源》）。研究表明，黃芪多糖可能通過抑制TLR4/NF-κB通路，調節COPD的炎癥反應而發揮抗炎作用[6]。黃芪適用于久病羸弱，虛喘乏力，脈象無力，尤以右寸脈弱為宜，用量30～60 g。黃芪“生者微涼，可治癰疽，蜜炙性溫，能補虛損”（《景岳全書·本草正》），故治療COPD時選用炙黃芪。

補骨脂性溫，味辛，又名破故紙，性屬陽，主沉降，“肺寒咳嗽無虞，腎虛喘息宜用”（《重訂本草征要》）。研究發現，補骨脂素可顯著抑制Th2細胞分化關鍵轉錄因子GATA結合蛋白3的表達，降低Th2型炎癥因子表達水平，緩解氣道炎癥[7]。補骨脂溫腎助陽、納氣平喘之功效強于淫羊藿，但其有效成分（補骨脂素、異補骨脂素）有潛在的肝毒性[8]，長期用藥需定期監測肝功能。

矮地茶性平，味微苦，可止咳化痰、活血利咽，“治吐血勞傷，怯癥垂危，久嗽成勞”（《本草綱目拾遺》），為痰瘀同治之品，且無毒性，故重用。二十世紀六七十年代，矮地茶鎮咳功效經實驗驗證，并被推廣用于治療肺炎、急慢性支氣管炎、肺結核等疾病[9]。

五味子性溫，味酸、甘，收斂固澀，益氣補腎，“專收斂肺氣而滋腎水，益氣生津”（《本草備要》）。五味子-黃芪藥對首次出現在《黃帝內經》，二者相輔相成，益氣補陰，固表除濕[10]。研究表明，五味子與補骨脂配伍可以緩解補骨脂引起的肝細胞氧化損傷和內質網應激[11]。

3 靈活配伍麻黃，臨證選用藥對

麻黃性溫，味辛、微苦，始載于《神農本草經》，具有發汗散寒、宣肺平喘、利水消腫等功效[12]。麻黃是肺系病的常用藥，《傷寒論》113首方中有14首方出現麻黃，其中12首方涉及肺系病。麻黃的主要成分（L-麻黃堿、D-偽麻黃堿）通過激動肺上的β2受體產生支氣管平滑肌舒張作用，從而緩解氣管痙攣[13]。朱佳教授治療COPD急性發作時常選麻黃，且分別與其他藥物（苦杏仁、石膏、地龍、葶藶子、五味子等）組成藥對，既能增強解痙平喘功效，又能避免麻黃的不良反應。同時，麻黃“用蜜炒者，庶免太發”（《本草備要》），蜜炙麻黃能夠緩解中樞神經的興奮，預防麻黃堿中毒，故朱佳教授多選用炙麻黃，用量為6～10 g。

石膏性大寒，味甘、辛，其平喘功效在古代醫籍中多有記載，“主中風寒熱，心下逆氣，驚，喘”（《神農本草經·中經》），“主心下逆氣，清肺定喘”（《金匱玉函經二注》）。麻黃-石膏乃受經方啟發，一熱一寒，相互佐制，功在平喘，適用于COPD急性發作，氣道痙攣，痰蘊結于胸?！翱榷蠚?，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者”，“煩躁而喘，脈浮者，心下有水”，仲景所述正是COPD急性加重的臨床表現，適宜用麻黃-石膏。

地龍性寒，味咸，具有清熱定驚、通絡、平喘等功效，最早記載于《神農本草經》，“能清熱，性下行故能利水，治溫病大熱狂言，大腹黃疸，腎風腳氣”（《本草從新》）。地龍平喘的功效被收錄于歷版《中華人民共和國藥典》（自1977年至今），具有多成分、多靶點、多途徑的作用特點[14]。研究表明，麻黃-地龍具有舒張離體氣管平滑肌、抗組胺、抗卡巴膽堿等作用[15]。麻黃-地龍功擅解痙平喘，適用于COPD急性發作，癥見氣急氣促，查體可聞及哮鳴音。

葶藶子性大寒，味苦、辛，“破滯開結，定逆止喘，利水消腫”（《本草正義》），能“治癥瘕積聚，結氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”（《神農本草經·下品》），“利小便，抽肺氣上喘息急，止嗽”（《藥性論》）。麻黃、葶藶子藥性一升一降，研究發現，毒蕈堿乙酰膽堿受體M3、過氧化物酶體增殖物激活受體γ是其升浮、沉降藥性可能的作用靶點[16]。麻黃-葶藶子既宣發肺氣，又瀉肺平喘，亦避免了麻黃引起的心率加快。

4 臨證細致辨識，合理選用化痰藥

朱佳教授依據痰的性質選用合適的化痰藥對、藥角?！昂怠保ㄌ瞪?、質稀、泡沫狀）選用干姜-細辛-五味子，“熱痰”（痰色黃、質稠）選用黃芩-瓜蔞、蛤殼-竹瀝，“頑痰”（痰黏稠濁膩、難化難消）選用青礞石-炒白術。

三子養親湯出自《韓氏醫通》，由紫蘇子、芥子和萊菔子組成，功能止咳平喘、消積化痰。研究發現，二陳湯合三子養親湯對慢性支氣管炎痰濕蘊肺證療效顯著，可改善患者肺功能，提高運動耐量，安全性較好[17]。研究發現，三子養親湯可能通過靶向基因NCOA2、Akt1，調控磷酸化、核受體活性及免疫、增殖相關信號通路，影響呼吸道平滑肌、上皮細胞的增殖與凋亡，炎癥調節和氧化應激反應，進而治療COPD[18]。紫蘇子、芥子性溫，可溫化寒痰，與二陳湯配伍，適宜治療寒痰；與黃芩、瓜蔞、鮮竹瀝配伍，“去性存用”，適宜治療痰熱。故見COPD伴咳痰量多，即可選用三子養親湯。萊菔子消食化積通便，雖合“肺與大腸相表里”之意，助紫蘇子、芥子行氣化痰，但其“沖墻倒壁”（《醫學入門萬病衡要》），久服（大于4周）易耗傷肺氣，宜炒用，須中病即止，排便規律，無腹脹、便秘即可停用。

干姜-細辛-五味子出自《傷寒論·辨少陰病脈并治》，“少陰腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自利或咳，此有水氣……真武湯加五味子、細辛、干姜”，干姜溫肺散寒、燥濕化痰，細辛宣通內外、發散風寒，五味子酸收斂氣、攝氣歸元，三藥合用，有散有收，不至發散太過，亦不至收斂過多。研究發現，干姜-細辛-五味子通過抑制支氣管氣道重塑、抗炎、調節免疫系統功能以發揮止咳平喘作用[19]。干姜-細辛-五味子適用于COPD“寒痰”，咳吐白色泡沫痰為主癥，伴有形寒肢冷，喜飲溫水，遇寒、飲冷后咳痰喘加重等癥狀。

青礞石性平，味甘、咸，墜痰下氣，平肝鎮驚，能“墜痰消食”（《品匯精要》），“治積痰驚癇，咳嗽喘急”（《本草綱目》），被譽為“治驚利痰之圣藥”（《本草備要》）。研究發現，青礞石對COPD急性加重期大鼠肺組織相關代謝物及代謝通路具有明顯的干預作用，且優于氨茶堿[20]。青礞石-炒白術適用于COPD之頑痰，癥見痰量多質稠，兼有急躁易怒，大便秘結，苔黃厚膩，脈滑數有力等。青礞石“氣弱脾虛者，不宜久服”（《本草綱目》），與麩炒白術共用，既能助其消食攻積導滯之功，又能防青礞石重墜傷胃。

5 典型病例

患者，女，46歲，2015年8月25日初診。主訴：咳痰喘10余年，冬天癥狀明顯。2年前于江蘇省中醫院診斷為COPD。2周前受涼后感冒，發熱，對癥治療后熱退，但咳痰喘加重?？滔拢嚎韧掳咨硖?，胸悶，四肢酸楚，晨起口干口苦，胃納尚可，痔瘡下血。查體：咽紅，扁桃體無腫大，心臟聽診無異常，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，舌偏紅，苔薄黃，脈弦細。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；中醫診斷：肺脹（證屬肺腎兩虛、痰熱內郁）。治以補肺益腎，清熱化痰。處方：炙黃芪30 g，紅景天10 g，炙麻黃5 g，生石膏（先煎）30 g，苦杏仁10 g，葶藶子10 g，紫蘇子10 g，蜜桑白皮10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，紫菀10 g，蜜款冬花10 g，制遠志6 g，地榆10 g，荊芥穗炭10 g，炙甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服。

2015年9月9日二診，氣喘、胸悶有明顯改善，痰量減少，每日吐痰10余次，痰色白、質稍稠，口干口苦好轉，胃納不馨。查體：咽不紅，扁桃體無腫大，心臟聽診無異常，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。舌稍紅，苔薄黃，脈弦細。前方加焦山楂10 g、焦神曲10 g、炒谷芽10 g、炒麥芽10 g。14劑，每日1劑，水煎早晚溫服。后電話隨訪，當年冬季咳痰喘未顯著發作，偶有咳痰。

按：中年女性，COPD病史2年余，遇冷后加重，以氣喘、胸悶、咳白稠痰為主癥，口干口苦，痔瘡下血為兼癥，舌偏紅，苔薄黃，脈弦細，四診合參，辨為肺脹。蓋因咳痰喘10余年，久咳耗氣，肺氣虧虛，母病及子，累及腎氣，以致肺腎兩臟虧虛，腎不納氣，發為氣喘，以炙黃芪、紅景天補益肺腎。雖咳吐白痰，但前期發熱，舌偏紅，苔薄黃，口干口苦，便血等均為熱象，且痰質稠，故辨為痰熱內郁證，外邪犯肺，觸動內伏之痰濁，郁久化熱，痰熱郁結，壅阻氣道，治以補肺益腎，清熱化痰，方用麻杏石甘湯、瀉白散、二陳湯加減。此外，予荊芥穗炭、地榆清熱涼血，焦楂曲、谷麥芽健脾和胃。經治療后，患者當年冬季咳痰喘未顯著發作。