楊志敏從樞機不利辨治偏沮驗案※

黃詩雅,楊志敏,張曉軒

(1.廣州中醫藥大學,廣東廣州 510105；2.廣東省中醫院,廣東廣州 510120)

偏沮又名“半身汗”,指出汗時有明確的分界線,僅身體一側出汗,而另一側難以出汗[1]。該病與西醫的自主神經功能紊亂相似,亦可見于中風、痿證、截癱患者[2]。西醫治療該病以對癥處理為主,多予抗焦慮藥、抗膽堿能藥物口服或局部鋁劑外用,但存在療效難以持久、毒副作用較多等問題[3-4]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“汗出偏沮,使人偏枯?！碧啤ね醣鶎Υ俗⒔?“夫人之身常偏汗出而濕潤者,久久偏枯,半身不遂?！盵5]31其認為偏枯病機為津液過度外泄后,氣血失和,肢體經脈失于濡養。在治療上,醫家多從氣血兩虛入手,予黃芪桂枝五物湯等益氣補血藥治療[6]。

楊志敏教授系廣東省名中醫,廣東省醫學領軍人才,中國中醫科學院中青年名中醫,第3批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人,第3批全國優秀中醫臨床人才。楊志敏教授提出偏沮與汗孔開闔失常、樞機運轉不利、陽氣氣化失司相關,辨治宜樞轉氣機、通達陽氣,通過中藥內服、中藥外洗、針刺、艾灸等多種治療手段,可恢復汗孔開闔?，F整理驗案1則,詳述如下。

1 病案資料

患者,男,47歲,2021年8月3日初診。主訴:左側半身汗多2年余?，F病史:患者自訴兩年前因吹風后出現右側肢體無汗,左側肢體汗出明顯,曾于外院就診:排除腦血管、脊髓及相關器質性病變可能,考慮為自主神經功能紊亂,給予帕羅西汀等藥物治療(具體不詳)。因療效不顯著,患者遂來廣東省中醫院求診?？滔掳Y:怕熱,動則左側肢體汗出,右側肢體無汗,雙側肢體觸覺、溫度覺、痛覺正常,無怕風怕冷,無發熱,納眠可,偶有腹脹腹痛,腹痛時伴腸鳴頻繁,飲食不耐生冷及煎炸油膩食物,無口干、口苦,喜飲冷水,每日排便1～2次,排便有不盡感,便干稀不調,小便可。查體:手溫不潮,舌黯,苔薄黃,脈沉,右關滑,左尺略數。既往有膽囊結石伴膽囊炎、慢性鼻炎病史。過敏史:未發現。紅外熱成像示:左側肢體熱值較右側偏高、胃脘區熱值偏低(見表1中第1次熱值),督脈中段熱源不連續、腹部涼(掃描文章標題右側二維碼查看圖1)。西醫診斷:自主神經功能紊亂。中醫診斷:偏沮(寒熱錯雜證)。治以樞轉少陽。方擬柴胡桂枝湯化裁。方藥組成:柴胡25 g,黃芩片10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,人參片10 g,炙甘草10 g,清半夏15 g,大棗15 g,生姜15 g。15劑,水煎,取汁400 m L,早晚分服,每日1劑。外洗方:艾葉50 g,桂枝50 g,青蒿50 g。15劑,每日1劑,水煎后晾至溫熱,外洗全身15 min。針刺取穴:雙側期門、云門、肩井。操作方法:患者取仰臥位,醫者對其穴位局部行常規消毒,選用0.25 mm×25 mm 一次性無菌針灸針,于期門斜刺10 mm,于云門向外平刺10 mm,于肩井平刺10 mm,得氣后留針30 min。

表1 偏沮患者3次紅外熱成像圖像采集區位熱值(℃)

2021年8月17日二診:患者反饋服藥后右側出汗較前增多,左側出汗則較前減少。近期食用生冷食物后出現腹瀉,余癥同前。查體:舌淡黯,苔白潤,脈沉遲,右側關脈稍滑,左側尺脈略數消失,余同前。紅外熱成像示:左右側肢體、左右胸腹部熱值趨向一致,督脈熱源較前通暢,腹部涼(掃描文章標題右側二維碼查看圖2)；胸膺區、胃脘區、大腹區、小腹區、任脈區、督脈區、命門穴熱值較前升高,左右軀體、肋區、肺俞、心俞、脾俞熱值差異均較前減小(見表1中第2次熱值)。辨證:脾虛濕困證。治以溫陽化飲、樞轉脾胃為法。方擬真武湯化裁。方藥組成:炮附片5 g(先煎),茯苓15 g,赤芍15 g,生姜15 g,白術15 g。10劑,水煎取汁400 m L,早晚分服,每日1劑。麥粒灸取穴(雙側):云門、期門、箕門、章門、幽門。操作方法:患者取仰臥位,選用適量精良純艾絨,制成底部直徑、高度約為3 mm的艾炷,于穴位局部涂抹少量萬花油,將艾炷放置于穴位上,用線香點燃艾炷頂端,當患者感到局部灼痛感時(以患者耐受力為度),迅速更換艾炷。每穴灸3壯,每壯約10 s。

2022年8月31日三診:患者反饋全身出汗較前均衡,已無腹瀉,舌淡紅,苔白,脈沉遲較前減輕。紅外熱成像示:左右熱值失衡程度進一步好轉,督脈通暢,腹部涼好轉(掃描文章標題右側二維碼查看圖3)。區位熱值:胸膺區、胃脘區、大腹區、小腹區、任脈區、督脈區、命門穴熱值較前進一步升高,左右肋區、肺俞、心俞、脾俞、軀體熱值差異均較前進一步減小(見表1中第3次熱值)?？紤]患者諸癥好轉,辨證、治法同前,方守首診柴胡桂枝湯化裁鞏固療效。

按語:《素問·陰陽應象大論》言:“左右者,陰陽之道路也?！比梭w之氣周流不息,關鍵在于樞機調暢。本案首診中,患者左右汗出不平衡當責之于樞機不利,如飲食不耐生冷及煎炸油膩食物,大便干稀不調伴排便有不盡感,均與樞機不利、脾胃運化失司、水濕內生相關；患者怕熱、喜冷飲,乃水濕日久郁而化熱所致；脈沉提示有水飲,左尺脈略數則提示尚有火熱在里。整體病機為樞機不利,繼而出現各種寒熱錯雜之證?；颊哂覀戎w受風邪困束,衛陽被郁不能疏散津液至體表,故無汗；里有郁熱,汗孔發散太過而收斂不及,熱迫津液外泄則左側肢體汗多。紅外熱成像結果顯示,中焦部位熱值偏低,提示脾陽不足,脾胃運化不及,可能有水飲；督脈中段熱源不連續,說明患者脾胃之氣虛弱,氣血生化乏源,陽氣不能達表而表閉不開。正常人體的紅外熱成像雙側基本對稱,熱值基本相等,熱值差＜0.2 ℃[7]。本案患者左右軀體、肋區、肺俞、脾俞熱值差均超過0.2 ℃,左右熱值不平衡,提示患者存在樞機不利的病機,與四診所得病機相匹配。柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方,其中,柴胡樞轉少陽、疏利氣機,搭配黃芩清解在里之郁火；半夏與生姜配伍成小半夏湯,可溫化水飲,運化水濕；生姜、炙甘草、大棗、人參合用取生姜甘草湯之意,可健運胃氣,化生氣血；桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜合用取桂枝湯之意,可溫衛助陽,調和營衛,促使氣血達表,治汗出不均。外洗劑中,桂枝、艾葉辛溫以解肌開表,青蒿辛涼以清散透解郁熱。針刺以調暢樞機為要。云門為手太陰肺經穴位,為肺氣出入之門戶,可益氣宣表,以助玄府開闔。肩井為足少陽膽經穴、手足少陽經與陽維脈之交會穴,期門為足厥陰肝經穴及足太陰、足厥陰經與陰維脈之交會穴,針刺肩井、期門可疏解經脈之氣,調和人體一身陰陽寒熱。

二診時,患者尺脈數已無,左右側汗出情況較前平衡,提示郁熱及衛表閉郁情況已好轉?；颊哂覀劝肷砣院钩霾粫?乃樞機不利、衛陽在表未完全暢達所致；腹瀉、舌淡、苔白、脈沉遲可能與近期食用生冷食物加重脾胃虛寒及痰飲水濕相關。故治療上重在溫化水飲、樞轉脾胃,方擬真武湯化裁。方中,茯苓配赤芍利水養血,配生姜、附子、白術溫陽化飲、淡滲祛濕。外治重在樞機通陽解表,予以麥粒灸云門、期門、箕門、章門、幽門治療,達溫經通絡、溫陽補益之效。三診守初診方以鞏固療效。

2 討論

2.1 偏沮以樞機運轉不利、陽氣氣化失司為基礎病機《素問·陰陽離合論》以“開、闔、樞”論述陰陽離合出入的運動規律,王冰注解言:“夫開者,所以司動靜之基；闔者,所以執禁固之權；樞者,所以主動轉之微?！盵5]78-79概括而言,開主外出,闔主內入,樞主內外出入,樞機指氣機交換轉樞之地[8]。氣機樞轉正常,開闔有度。劉完素云:“皮膚之汗孔者,謂泄汗之孔竅也。一名氣門,謂泄氣之門戶也……乃出入升降道路門戶也?！睏钪久艚淌谡J為,氣機升降出入正常,則汗孔開闔有度,汗液排泄正常；氣機升降出入失衡,則汗孔開闔太過或不及,汗液排泄異常?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费?“陽化氣,陰成形?！睔鈾C出入升降、樞機運轉正常,離不開陽氣的溫煦推動。明·馬蒔指出:“汗出而止半身沮濕者,是陽氣虛而不能充身遍澤,必有偏枯之患矣?！盵9]清·姚止庵言:“陽氣盛則汗出通身,陽虛則氣不周流,而汗出一偏?！盵10]因此,陽氣充足、暢達,則樞機通利,汗出正常；反之,陽氣不足,或寒濕、瘀血損傷陽氣、阻滯臟腑經脈,影響陽氣的正常輸布,致樞機不利,局部陽氣郁而化熱,熱迫津液外出,則“汗出一偏”?？傊?偏沮以樞機運轉不利、陽氣氣化失司為基本病機。

2.2 偏沮治療宜樞轉氣機、通達陽氣 人體樞機與少陽、脾胃密切相關[11]。少陽位居半表半里,外則從太陽之開,內則從陽明之闔,具有疏通、調節表里內外的作用；脾胃乃后天之本、氣血生化之源、水谷精微運化之樞紐,脾胃運轉則全身津液隨其升降而上騰下達,汗液生成、輸布正常。楊志敏教授認為,樞轉氣機應重點關注少陽樞機與脾胃功能,可選用柴胡類方如小柴胡湯、四逆散、柴胡桂枝湯等和解少陽；選用瀉心類方如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯等辛開苦降,升脾氣,降胃氣,樞轉脾胃氣機。在通達陽氣方面,選用桂枝類方溫衛解表,助陽氣在表位升發、輸布；選用附子類方補火溫里,使陽氣在里位充足暢達。瘀血阻滯者,搭配桃仁、川芎等活血化瘀。痰濕阻滯者,搭配砂仁、蒼術等芳香化濕,或配伍茯苓、白術等淡滲利濕。

在外治方面,樞轉氣機取穴多以手足少陽經、足太陰脾經、足陽明胃經穴位為主,常用“門”穴組合配穴,以疏解少陽經脈之氣、樞轉脾胃之氣為治療原則?！肚Ы鹨矸健吩?“凡諸孔穴,名不虛設,皆有深意?！盵12]“門”在《說文解字》中有“人所出入也。在堂房曰戶,在區域曰門”的釋義,具有樞紐之意?！伴T”字用于穴中,一指經絡之氣行走之門戶,二指穴位作用的途徑,即通過門穴可樞轉經脈之氣,打開各臟腑及全身痞塞之氣[13]。常用門穴:云門、期門、箕門、章門、幽門。云門位于胸膺部,內應上焦肺氣,為肺氣出入之門戶。期門為肝之募穴,是疏肝理氣、調暢氣機的要穴。十二經脈起于手太陰肺經之云門穴,終于足厥陰肝經之期門穴,云門、期門相配可通調經脈之氣[14]?；T為足太陰脾經穴位,箕,土箕也,意指本穴可運行轉化?！抖Y記》載:“四面有章?！闭抡?障也。章門一穴,取之猶開四章之門,可通痞塞之氣。幽門為足少陰經脈之氣由腹之陰入胸之陽的要穴,可樞轉溝通陰陽之經氣。諸多門穴相配,開表通陽,疏解周身之氣。此外,配合中藥熏洗療法散寒通絡,或采用艾灸溫經通陽,法雖不同,旨在溫通陽氣、運轉樞機,使氣機升降出入有度,汗孔開闔正常。

2.3 發揮紅外熱成像在偏沮治療中的作用 醫用紅外熱成像技術是以彩色圖譜直觀呈現人體體表溫度分布狀態的功能性醫學影像,可反映人體臟腑經絡的寒熱狀態、氣血分布,在辨識狀態、評估療效、診斷證型等方面具有重要作用,是中醫治未病和客觀化辨識的研究熱點[15-16]。楊志敏教授認為,偏沮一病,多有寒熱錯雜之象,通過紅外熱成像可為療效評估提供客觀化依據,幫助醫者及時修正、總結治療經驗。在本案治療中,患者初診時紅外熱成像顯示督脈熱值偏低,提示表閉不開,陽氣不能達表；中焦區域熱值偏低提示脾陽不足,脾虛生濕；左右軀干及背俞穴的熱值均不平衡,則提示樞機不利。以上提示與四診所得病機相匹配,對于治療具有一定的指導作用。經治療后,患者左右側紅外熱成像熱值差值減小,督脈熱源較前明顯,這與患者汗出不平衡、腹瀉情況逐步改善的情況相符合,說明患者樞機不利及陽氣不能輸布的病機有所減輕。因此,紅外熱成像在偏沮的辨治中具有一定的指導意義。

3 小結

楊志敏教授認為,偏沮以樞機運轉不利、陽氣氣化失司為基礎病機,治療上重視樞轉氣機、通達陽氣,綜合運用湯藥內服、中藥外洗、針刺、艾灸等多種治療手段,收效確切。此外,運用紅外熱成像技術可輔助辨證治療,客觀評價療效,有助于形成治療偏沮的規范化、客觀化診療方案。