肋間神經阻滯復合全麻聯合靜脈自控鎮痛對胸腔鏡肺大皰切除術后鎮痛效果及恢復情況的影響

黃兵，馮英同，朱建福，李森，石靜，王穎，許英，張玉景

1 徐州醫科大學附屬淮海醫院胸外科，江蘇徐州 221000；2 徐州醫科大學附屬淮海醫院醫學影像科；3 徐州醫科大學附屬淮海醫院藥劑科

肺大皰是指由于各種原因導致肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂后互相融合，在肺組織內形成的含氣囊腔，通常選擇手術切除治療［1］。隨著醫學技術的日益進步，胸腔鏡因其創口小、恢復快的優勢廣泛用于臨床，胸腔鏡手術治療也成為肺大皰的主要術式，但患者術后仍存在劇烈疼痛，特別是肋間神經痛，若不能及時、有效地鎮痛，可使肺功能發生障礙并逐漸出現癥狀，進而引起肺持續漏氣及傷口感染等多種并發癥，導致患者生活質量低下［2］。全麻聯合靜脈自控鎮痛雖可有效抑制疼痛，但使用高濃度的阿片類藥物易引發呼吸抑制等不良反應，對患者術后恢復不利，還可能增加患者術后并發癥的發生率和病死率［3］。近年來，肋間神經阻滯因并發癥少、易操作、鎮痛效果好，逐漸應用于開胸術后的早期鎮痛中，對患者的生命體征影響較小，有助于促進患者術后康復［4-5］。2020 年7 月—2022 年7 月，本研究選取行胸腔鏡肺大皰切除術的80例患者，探討在胸腔鏡肺大皰切除術中應用肋間神經阻滯復合全麻聯合靜脈自控鎮痛的術后鎮痛效果及患者恢復情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年7 月—2022 年7 月于徐州醫科大學附屬淮海醫院進行胸腔鏡肺大皰切除術的80 例患者。納入標準：①經臨床判斷、影像學檢查確診為肺大皰者；②具有胸腔鏡肺大皰切除術手術指征者；③無精神及語言交流障礙者。排除標準：①存在慢性疼痛病史者；②因慢性支氣管炎、阻塞性肺疾病導致肺大皰者；③合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

依據簡單數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組40 例。觀察組男26 例、女14 例，年齡（25.23 ±1.24）歲；體質量指數（22.37 ± 0.16）kg/m2；麻醉分級［6］Ⅰ級19 例，Ⅱ級21 例；手術時間（57.12 ±10.14）min。對照組男25 例、女15 例，年齡（25.17 ±1.21）歲；體質量指數（22.41 ± 0.25）kg/m2；麻醉分級［6］Ⅰ級21 例，Ⅱ級19 例；手術時間（57.49 ±10.73）min。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?，并取得醫院倫理委員會的批準（倫理號：2020-010）。

1.2 麻醉方法 兩組均于術前12 h 禁食，入室前30 min 肌肉注射硫酸阿托品注射液（甘肅酒泉大得利制藥股份有限公司，國藥準字H62020772，規格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg、注射用苯巴比妥鈉（上海上藥新亞藥業有限公司，國藥準字H31020501，規格：0.1 g）0.1 g，進入手術室后常規監測患者生命體征，依次接受泊酚乳狀注射液（陜西西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規格：50 mL∶1 g）2 mg/kg、苯磺順阿曲庫胺注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg靜推誘導麻醉，注意及時給予患者氧氣面罩，以確保有效通氣，2 min后行氣管插管，保持患者呼吸頻率10~12 次/分，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，潮氣量8~10 mL/kg，術中持續給予吸入用七氟醚（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20213735，規格：120 mL）、持續微泵枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg（kg·min）和持續微泵苯磺順阿曲庫胺注射液10 mg/h 以維持麻醉。胸腔鏡下肺大皰切除手術完成后另給予觀察組肋間神經阻滯，在胸腔鏡直視下，距離脊柱3 cm 處經壁層胸膜刺入肋間神經附件胸壁組織，判斷無血液回流、氣體回吸后注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規格：10 mL∶75 mg）20 mL 進行肋間神經阻滯麻醉。術后兩組給予靜脈自控鎮痛，將地佐辛注射液（江蘇揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20184150，規格：1 mL∶5 mg）5 mg、酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20143106，規格：2 mL∶4 mg）12 mg稀釋至120 mL 0.9%氯化鈉注射液（安徽華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11021490，規格：100 mL∶0.9 g）中，輸注速率為2 mL/h，單次追加0.5 mL，鎖定20 min。對于鎮痛泵藥物使用完后仍疼痛難忍者予以口服美洛昔康片（藥大制藥有限公司，國藥準字H20020405，規格：7.5 mg）7.5 mg/d。所有操作由同一組麻醉醫師和胸外科醫師完成。

1.3 觀察指標 ①血流動力學：分別于入室時（T0）、麻醉誘導時（T1）、氣管插管時（T2）、手術結束時（T3）采用心電監護儀（美國GE 公司，B450 型）檢測兩組患者的平均動脈壓、心率。②免疫功能：術前、術后12、24 h 分別采集兩組3 mL 空腹靜脈血，使用流式細胞儀（美國BD 公司，FACSCalibur 型）測定CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+。③自控鎮痛情況：記錄并比較兩組術后24、48 h 鎮痛泵按壓次數和輸注總量。④術后恢復情況：記錄并比較兩組術畢到拔管時間、下床活動時間、住院時間。⑤并發癥、不良反應：記錄并比較兩組肺不張、慢性咳嗽、肺部感染等并發癥的發生情況，以及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以±s表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較 與T0時比，T1~T3時兩組的平均動脈壓、心率均先降低后升高，且觀察組各時間點均高于對照組，但觀察組整體變化幅度更?。≒均＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學比較（± s）

表1 兩組血流動力學比較（± s）

注：與本組T0相比，*P＜0.05；與本組T1相比，#P＜0.05；與本組T2相比，△P＜0.05；與對照組同期相比，□P＜0.05。

85.36 ± 3.40 76.82 ± 3.55*78.51 ± 3.91*#83.23 ± 3.67*#△組別對照組T0 T1 T2 T3觀察組T0 T1 T2 T3 n 平均動脈壓（mmHg）心率（次/分）40 76.33 ± 4.11 67.23 ± 3.79*72.33 ± 4.09*#74.36 ± 4.18*#△40 76.29 ± 4.17 69.23 ± 3.88*□74.65 ± 4.02#□77.78 ± 4.08#△□85.33 ± 3.47 78.94 ± 3.66*□80.68 ± 3.88*#□85.23 ± 3.64#△□

2.2 兩組免疫功能比較 與術前相比，術后12、24 h兩組CD4+、CD4+/CD8+均先降低再升高，且觀察組各時間點均較對照組更高；兩組CD8+均先升高再下降，且觀察組各時間點均較對照組更低（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時點免疫功能比較（± s）

表2 兩組不同時點免疫功能比較（± s）

注：與本組術前相比，▲P＜0.05；與本組術后12 h相比，□P＜0.05；與對照組同期相比，*P＜0.05。

43.68 ± 4.36 37.42 ± 4.03▲39.31 ± 4.26▲□組別對照組術前術后12 h術后24 h觀察組術前術后12 h術后24 h n CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+40 31.28 ± 2.59 36.92 ± 3.47▲34.74 ± 2.70▲□1.40 ± 0.21 1.03 ± 0.17▲1.13 ± 0.18▲□40 1.39 ± 0.23 1.14 ± 0.19▲*1.27 ± 0.20▲□*43.65 ± 4.38 39.55 ± 4.12▲*41.55 ± 4.24▲□*31.30 ± 2.61 34.65 ± 3.15▲*32.50 ± 2.44▲□*

2.3 兩組自控鎮痛情況比較 術后24、48 h，觀察組鎮痛泵按壓次數和輸注鎮痛藥物總量少于對照組（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組自控鎮痛情況比較（± s）

表3 兩組自控鎮痛情況比較（± s）

注：與本組術后24 h 相比，*P＜0.05；與對照組術后48 h 相比，□P＜0.05。

組別對照組術后24 h術后48 h觀察組術后24 h術后48 h n 鎮痛泵按壓次數（次）輸注總量（mL）40 11.14 ± 3.17 19.31 ± 1.36*53.36 ± 3.18 107.61 ± 1.22*40 52.02 ± 2.23 105.81 ± 1.13*□9.88 ± 2.33 15.70 ± 1.29*□

2.4 兩組術后恢復情況比較 觀察者術畢到拔管時間為（9.40 ± 1.03）min，下床活動時間（7.69 ±0.84）h，住院時間（6.16 ± 0.79）d，對照組分別為（14.55 ± 3.21）min、（12.14 ± 2.87）h、（8.34 ±1.19）d，與對照組相比，觀察組的術畢到拔管時間、下床活動時間、住院時間相對更短（P均＜0.05）。

2.5 兩組并發癥、不良反應比較 治療期間，對照組患者并發癥包括肺不張3 例，慢性咳嗽4 例，肺部感染2 例，總發生率為22.50%；觀察組并發癥包括括肺不張1例，慢性咳嗽0例，肺部感染0例，總發生率為2.50%。對照組患者不良反應包括惡心嘔吐4例，皮膚瘙癢3 例，呼吸抑制1 例，總發生率為20.00%；觀察組患者不良反應包括惡心嘔吐1 例，皮膚瘙癢1 例，呼吸抑制0 例，總發生率為5.00%。觀察組并發癥、不良反應總發生率低于對照組（P均＜0.05）。

3 討論

目前，胸腔鏡下切除術因創傷小、恢復快、疼痛輕、療效確切成為肺大皰的首要治療方式，但胸腔鏡手術仍屬于侵入性操作，多數患者術后仍伴隨強烈疼痛，可能引起呼吸受限，導致排痰不利，易發生肺部感染和肺不張，且易引起其他系統的應激反應，增加并發癥發生風險［7］。

既往臨床多采用術中全麻、術后靜脈自控鎮痛來處理胸腔鏡肺大皰切除術患者，該方式雖能在一定程度上降低患者的術后疼痛感，但過量使用阿片類藥物可能會導致患者出現嗜睡、低血壓、惡心嘔吐等情況，整體效果并不理想［8］。肋間神經位于肋胸膜和肋間內肌之間，通過對肋間神經予以阻滯麻醉，可使藥物擴散至肋間，并通過椎旁間隙阻滯疼痛感覺在相鄰肋間的多條神經上傳導，從而減輕患者術后疼痛［9］。同時，羅哌卡因是一種長效酰胺類藥，既能滿足臨床鎮痛需求，又能減少疼痛對中樞神經系統的刺激，且毒性更小、可控性更高［10］。本研究結果顯示，術后24、48 h，觀察組比對照組在鎮痛泵按壓次數和輸注鎮痛藥物總量有減少，術畢到拔管時間、下床活動時間、住院時間相對更短，說明在胸腔鏡肺大皰切除術中應用肋間神經阻滯復合全麻聯合靜脈自控鎮痛，具有良好的鎮痛效果，能促進患者術后恢復，與劉延莉等［11］研究結果相似。

疼痛不僅會給患者帶來心理上的煩躁和不適，還會對生理機體產生一系列的應激反應和免疫反應，一方面疼痛會影響患者的正常通氣功能，可能引發肺部、胸腔感染等，另一方面疼痛也會興奮患者機體交感神經系統，促使去甲腎上腺素和兒茶酚胺類物質分泌，出現血壓上升、心率加快等現象［12-13］。本研究結果顯示，觀察組各時間點的平均動脈壓、心率及CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+均低于對照組，但整體變化幅度更小，說明在胸腔鏡肺大皰切除術中應用肋間神經阻滯復合全麻聯合靜脈自控鎮痛，能維持患者血流動力學穩定，并減少對免疫功能的影響。分析原因可能是，在胸腔鏡肺大皰切除術中采取全麻聯合靜脈自控鎮痛，肋間神經阻滯通過超前鎮痛有效減少了機體應激反應，從而穩定血流動力學及循環系統，保護機體的免疫功能，聯合全身麻醉，可利用阿片類藥物調節擬下行性疼痛，對免疫細胞的直接抑制可能會降低患者的免疫反應，從而減輕機體應激反應，降低免疫抑制［14-15］。傅海青等［16］研究中，術后兩組T 淋巴細胞群含量均出現不同程度降低，但接受肋間神經阻滯復合全麻的實驗組患者的T淋巴細胞群含量較高，免疫功能較好，可為本研究所得結論提供佐證。

疼痛會使患者無法進行有效咳嗽，無法排出氣道分泌物，從而引起肺不張、低氧血癥、呼吸衰竭等術后并發癥，延長患者康復時間，甚至引起死亡，增加術后病死率［17-18］。本研究中，觀察組并發癥和不良反應總發生率均低于對照組，說明肋間神經阻滯的臨床應用安全性更高，其原因在于該方式降低了術后阿片類藥物的使用劑量，從而減少了藥物不良反應的發生。

綜上所述，在胸腔鏡肺大皰切除術中應用肋間神經阻滯復合全麻聯合靜脈自控鎮痛，效果較好，不僅能減輕患者的術后疼痛，還能減輕機體的免疫抑制，同時不增加并發癥和不良反應的發生風險。