慢性腎臟病患者睡眠障礙的相關因素分析

蔡銀香,楊雪球,姜 俊,任 偉

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是臨床極為常見的疾病,全球范圍內患病率高達13.4%[1]。睡眠與覺醒是人類維持生命活動必須的生理現象,睡眠障礙在全球人群的患病率為 4%～29%,且睡眠障礙在腎臟替代治療的CKD患者中患病率更高[2]。研究[3]顯示,睡眠障礙可加速CKD向終末期腎臟病(end-stage kidney disease,ESRD)進展,主要是由睡眠問題引發的高血壓、糖尿病、肥胖導致的。失眠可導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)的紊亂,醛固酮通過鹽皮質激素受體發揮作用,介導腎臟和心血管疾病的發生,被證明與腎小球硬化和腎臟纖維化有關[4]。睡眠障礙可導致動脈間歇性的缺氧和復流,誘導活性氧產生,促進炎癥和內皮受損,從而引起腎臟功能下調[5]。同時,睡眠障礙患者可出現異常的腎小管損害,影響夜間尿鈉的排泄。綜上所述,睡眠障礙可直接影響 CKD,促進 CKD 向 ESRD 的進展。

目前對于未行腎臟替代治療的CKD患者睡眠障礙的研究較少,缺乏CKD患者睡眠障礙的患病率數據,且CKD患者睡眠障礙的影響因素尚不明確。該研究旨在CKD住院患者中探討睡眠質量的影響因素,以期為CKD患者睡眠質量的管理提供依據,改善患者生活質量。

1 材料與方法

1.1 病例資料連續收集2022 年11 月01日—2023年06月31日在中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)腎臟內科住院的未行腎臟替代治療的CKD1-5期患者的基礎資料。納入標準:① 慢性腎臟病,年齡≥18歲;② 調查時,患者病情穩定,無嚴重的心、腦、肺、肝臟及認知障礙的合并癥;③ 患者意識清楚,判斷正常,能夠理解問卷并愿意參加調查;④ 對本項目知情同意。排除標準:① 急性腎損傷;② 已行腎臟替代治療的CKD患者,包含血液透析、腹膜透析或腎移植的患者;③ 生命體征不平穩,或合并嚴重心腦肺等重要臟器損害的患者(紐約心臟病協會心功能分級 IV級、心律失常急性發作、慢性或急性腦卒中、慢性或急性呼吸衰竭、慢性或急性肝功能衰竭);④ 合并癌癥或癡呆患者;⑤ 患者意識不清楚,不能做出判斷或不能理解問卷;⑥ 合并精神疾病如精神分裂癥、躁狂癥等;⑦ 使用糖皮質激素、免疫抑制劑(環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、環孢素、他克莫司等)或生物制劑的患者。本研究經過中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)倫理委員會批準實施(倫理批號:2023KY倫審第257號)。

1.2 診斷標準參照2023年版NKF-K/DOQI指南中CKD的診斷[6]:① 腎臟結構或功能異常,且持續時間≥3個月,可以有或無腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)的下降,(滿足1項或多項腎臟損傷):白蛋白尿(albumnuria excretion rate,AER)≥30 mg/g;尿沉渣異常;由腎小管紊亂引起的電解質和其他異常;組織學異常;影像學異常;腎移植史;② GFR下降:GFR<60 ml/min·1.73 m2(分期G3a-G5)。采用慢性腎臟病流行病學協作公式[7]估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)來對GFR進行評估。

1.3 資料的收集和量表評估收集患者的一般資料,包括性別、年齡、合并癥(高血壓病或糖尿病)、身高、體重、腎臟基礎疾病及服用的藥物(影響睡眠或腎功能的藥物),并收集患者收縮壓(systolic pressure,SBP)、舒張壓(diastolic pressure,DBP)、白細胞計數(white blood cell,WBC)、血小板計數(platelet,PLT)、血紅蛋白(hemoglobin,HB)、總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、球蛋白(globulin,GLO)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、血尿酸(uric acid,UA)、血肌酐(serum creatinine,SCR)、血尿素氮(blood urea nitrogen)、總二氧化碳(total carbon dioxide,TCO2),血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、胱抑素C (serum cystatin,Cys C)、尿總蛋白/尿肌酐(urinary protein to creatinine ratio,UPCR)、及電解質等指標。匹茲堡睡眠質量指數(pittsburburgh sleep quality index,PSQI)是評估睡眠質量最廣泛使用的量表[8]?；颊呷朐旱?天采用PSQI量表進行睡眠質量的評估,PSQI評分 ≤5 分定義為睡眠正常,PSQI評分>5分定義為睡眠障礙[8]。根據PSQI評分患者分為睡眠正常組與睡眠障礙組。

2 結果

2.1 研究對象一般臨床資料研究對象人口學數據、合并癥資料及入院時的實驗室檢驗結果見表1。共納入189例未行腎臟替代治療的CKD患者,其中男性114例(60.3%),女性75例(39.7%),年齡為19～89(56.5±15.2)歲,CKD 1～3期47例,占24.9%,CKD 4～5期142例,占75.1%。中位PSQI評分為7.00 (5.00,8.00)分,睡眠正?；颊?8(30.7%)例,睡眠障礙患者131(69.3%)例。在未行腎臟替代治療的CKD住院患者中,CKD 1-5期的睡眠障礙患病率分別為12.50%、45.45%、50.00%、59.52%、與86.00%,趨勢卡方檢驗檢驗結果顯示,隨著CKD分期的升高,睡眠障礙患病率升高(χ2=34.977,P<0.001)。見圖1。與睡眠正常組相比,睡眠障礙組患者中女性比例、年齡、CKD4-5期比例、無業或退休比例、UREA、血鉀、血磷、Cys C、SCR更高,TCO2、血鈣、血鈉、HB、eGFR更低(均P<0.05)。見表1。

表1 CKD患者一般資料以及臨床資料的比較

圖1 CKD 1-5期患者睡眠障礙患病率的比較

2.2 CKD患者睡眠障礙組與睡眠正常組的PSQI量表的各項得分情況與睡眠正常組相比,CKD 患者睡眠障礙組在主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能紊亂的得分更高(均P<0.001),而睡眠藥物使用項目的得分差異無統計學意義(P=0.506)。見表2。

表2 睡眠障礙組與睡眠正常組患者在PSQI量表各項得分情況的比較

2.3 CKD患者PSQI評分的Spearman相關分析結果將可能影響睡眠質量的相關因素與PSQI評分進行Spearman相關分析,結果顯示,年齡、血鉀、UREA、SCR及Cys C與PSQI評分呈正相關(均P<0.05),而CKD分期、TCO2、血鈣、血鈉、HB及eGFR與PSQI評分呈負相關(均P<0.05)。見表3。

表3 CKD患者PSQI評分的Spearman相關分析

2.4 CKD患者睡眠障礙的Logistic回歸分析結果本研究的二元Logistic回歸模型中,睡眠質量(賦值:0=睡眠正常,1=睡眠障礙)為因變量,將睡眠障礙組與睡眠正常組組間比較差異具有統計學意義及與PSQI評分具有相關性的變量作為自變量納入模型。包括年齡、性別(賦值:0=男性,1=女性)、CKD分期(賦值:0=CKD 1-3期,1=CKD 4-5期)、工作狀態(賦值:0=在崗或學生,1=退休或無業)、HB、TCO2、血鈣、血磷、血鉀、血鈉、UREA及Cys C。單因素Logistic回歸分析結果顯示:高齡、女性、CKD4-5期、退休或無業、UREA、血鉀及Cys C水平的升高與睡眠障礙風險增加有關(均P<0.05),而HB、TCO2、血鈣及eGFR水平的升高與睡眠障礙風險降低有關(均P<0.05)。在單因素Logistic回歸的基礎上進一步進行了多因素的Logistic回歸,因CKD分期與eGFR存在共線性,CKD分期未納入自變量,僅納入eGFR為自變量。以睡眠質量(賦值:0=睡眠正常,1=睡眠障礙)為因變量,將單因素Logistic回歸分析中P≤0.05自變量納入睡眠障礙的多因素Logistic回歸分析中。多因素Logistic回歸分析結果顯示,退休或無業(OR=6.509,95%CI:1.844～22.976)與女性(OR=4.561,95%CI:1.241～16.767)是睡眠障礙的獨立危險因素,而eGFR(OR=0.960,95%CI:0.931～0.991)是睡眠障礙的保護性因素。見表4。

表4 CKD患者睡眠障礙的Logistic回歸分析

3 討論

影響CKD患者睡眠障礙的原因有多種,CKD可致疲勞、抑郁、瘙癢、行動不便、睡眠不足和口干等癥狀[9]。睡眠障礙的患者有著更低的血漿腎素、Ang II 和醛固酮水平,直接導致腎小管對鈉的重吸收減少,利尿作用增加。在CKD患者日常隨診中,睡眠問題總被提及,多數患者反饋睡眠質量差,但臨床上CKD患者并未得到及時的干預。睡眠障礙會使患者生活質量下降,增加了病死率[10]。既往缺乏未行腎臟替代治療的CKD患者睡眠障礙患病率的研究。本研究前瞻性地收集CKD住院患者的臨床資料,在患者住院第1天采用PSQI量表評估CKD患者的睡眠質量。本研究結果顯示,在未行腎臟替代治療的CKD住院患者中,睡眠障礙患病率隨CKD分期逐漸增長。CKD1-3期患者睡眠障礙患病率46.6 %,而在CKD4-5期患者中睡眠障礙患病率則高達84.7%。這可能與CKD進展體內毒素的堆積、疼痛及心理因素有關。因本研究在患者住院第1天即評估了患者的睡眠質量,研究結果能一定程度反應未行腎臟替代治療CKD門診患者的睡眠質量情況。本研究結果還顯示,在PSQI評分各項中,睡眠障礙組與睡眠正常組在睡眠藥物使用方面差異無統計學意義,說明CKD患者的睡眠障礙未能得到及時的干預。

CKD患者出現睡眠障礙的影響因素并不是單一的。本研究單因素Logistic回歸顯示,女性、高齡、CKD4-5期、退休或無業、UREA、血鉀及Cys C水平與睡眠障礙呈正相關,而HB、TCO2、血鈣及eGFR水平與睡眠障礙呈負相關。而多因素Logistic回歸顯示:女性、退休或無業及eGFR是睡眠障礙獨立影響因素。本研究中女性患病率為82.67%,男性患病率為60.53%,且女性是未行腎臟替代治療的CKD患者睡眠質量的危險因素。相對于男性而言,女性睡眠質量差的風險更大,更容易產生睡眠障礙[11],這可能與雌性激素可引起女性更強的炎癥反應,以及女性更易受抑郁癥、焦慮癥等影響有關。對離退休后生活的不適應以及由于無業后經濟來源減少,尤其是就醫費用的增加給患者帶來很大的壓力,也會成為影響患者睡眠質量的直接因素[12]。同時CKD患者在疾病進展過程中會伴隨著eGFR的下降,出現毒素堆積、代謝性酸中毒、鈣磷代謝紊亂、貧血等情況,這些所引起的臨床癥狀導致的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、骨痛、大腦缺氧等也會影響患者的睡眠質量[13]。

綜上所述,CKD患者睡眠障礙的患病率隨著eGFR的下降、CKD分期的增加逐漸升高,但CKD患者臨床上并未得到及時干預。臨床工作者需要重點評估女性與無業或退休CKD患者的睡眠質量。然而本研究存在一定局限性,本研究為單中心小樣本的觀察性研究,目前僅進行了未行腎臟替代治療CKD患者基礎資料的分析,初步探討了睡眠障礙的相關因素,無法得出睡眠障礙與eGFR進展的因果聯系,是否適用其他中心的患者尚需進一步證實。未來需要進一步隨訪觀察以評估睡眠障礙與CKD 進展的關系,并探討睡眠障礙的干預措施能否延緩CKD進展。