某三甲醫院住院費用結構變動和關聯分析

楊姣

摘要： 本文以2018～2022年云南省某三甲醫院患者次均住院費用的結構變動度和灰色關聯分析為例， 探究患者次均住院費用結構變動情況和關聯性， 以期為合理控制住院費用增長、 減輕群眾就醫負擔、 優化費用結構和促進醫院高質量發展提供科學依據和有益參考。

關鍵詞： 住院費用； 結構； 貢獻率； 關聯分析

DOI：10.12433/zgkjtz.20240543

黨的十八大以來， 以習近平總書記為核心的黨中央將深化醫療改革納入全面深化改革統籌推進， 著力解決“看病難”“看病貴”等一直被列為深化醫藥衛生體制改革的重點難點問題。

本文對云南省某三甲綜合醫院近五年來患者次均住院費用的變動及關聯情況進行了分析， 結果表明， 該三甲醫院2018～2022年次均住院費用年均增長率為0.81%， 總結構變動度為18.51%， 耗材費用、 藥品費用結構變動值的絕對值較大， 結構變動貢獻率最高的是耗材費用， 其次是藥品費用、 醫療費用， 三者累積貢獻率達90.02%； 灰色關聯分析顯示， 對次均住院費用影響程度從大到小的依次為耗材費用、 藥品費用、 醫技費用、 醫療費用、 護理費用、 其他費用。由此可知， 藥品費用已得到有效控制， 但耗材費用逐年上升， 結構變動貢獻率最大， 加權關聯度最大， 因此， 仍需加強耗材費用管控。同時， 由于醫療費用占比呈下降趨勢， 應合理測算醫療服務價格， 建立公平、 高效的績效考核分配體制， 促進醫院的高質量發展。

一、 資料與方法

（一）資料來源

本研究基于云南省某三甲醫院2018年1月1日至2022年12月31日疾病診斷相關分組系統（BJ-DRGs）數據庫， 以期間全部出院患者的次均住院費用及費用構成為研究對象。

（二）研究方法

1.結構變動度分析法

結構變動度分析法常被用于分析住院費用， 通過異常變動定位到異常費用構成項目， 有針對性地進行分析與解決。該方法主要通過結構變動值、 結構變動度、 變動貢獻率三個指標， 分析次均住院費用的構成變化及特征。

結構變動值（Value of? Structure Variation， VSV）指各費用項目構成比期末值與期初值之差， 反映各費用項目變動的程度和方向。

結構變動度（Degree of? Structure Variation， DSV）為各費用項目結構變動值的絕對值總和， 反映各費用項目的總體變動情況。

變動貢獻率（Rate of? Structural Change， CSV）是各費用項目結構變動值的絕對值占結構變動度的百分比， 反映各費用項目結構變動對總體變動的貢獻情況。

2.灰色關聯分析法

灰色關聯分析法通過計算次均住院費用內部各費用項目間的關聯程度， 用于分析各費用項目與次均住院費用的相似或相異程度?；疑P聯度數值越大， 說明該費用項目與次均住院費用的關聯度越大， 反之， 則關聯度越小。

灰色關聯分析的具體計算步驟如下：

（1）確定次均住院費用為參考數列X0， 各費用項目為比較數列Xi。

（2）對參考數列和比較數列進行均值化處理。

（3）求參考數列與比較數列的絕對差值， 記為Δ0i（k）。求絕對差數列的最大值Δ（max）和最小值Δ（min）。

（4）求灰色關聯系數ξ（Xi）， 其中， [ρ]為分辨系數， [ρ]＞0， 通常取0.5。

[ξXi=△min+ρ△max△0iK+ρ△max]? 式（1）

（5）用層次分析法求各費用項目的權重。

（6）將分散的關聯系數求平均值得到關聯度， 再進行加權處理， 最終得出加權關聯度值。

（7）加權關聯度值按降序排列， 影響程度按順位依次減小。

二、 結果

（一）基本情況

該三甲醫院2018～2022年住院患者626114人次， 住院費用總計87.38億元， 逐年次均住院費用分別為14055元、 12601元、 13981元、 14505元、 14515元， 總體呈緩慢增長態勢， 年均增長率為0.81%。2018～2022年次均住院費用構成中， 耗材費用占比最高， 呈逐年上升趨勢； 藥品費用占比排名第二， 整體呈下降趨勢； 醫療費用占比排名第三， 自2019年起呈逐年下降趨勢； 醫技費用占比排名第四， 自2019年起呈緩慢下降趨勢； 前四位費用項目占比合計96.57%， 護理費用和其他費用不同年份均有波動， 但占比較低。見表1。

（二）次均住院費用結構變動分析

該三甲醫院2018～2022年患者次均住院費用總的結構變動度為18.51%， 其中， 2018～2019年結構變動度最大， 為13.89%； 2021～2022年結構變動度最小， 為2.50%。2018～2022年， 耗材費用、 藥品費用結構變動值的絕對值較大， 耗材費用結構變動值呈正向變動， 藥品費用、 醫療費用結構變動值呈負向變動。見表2。

該三甲醫院2018～2022年患者次均住院費用結構變動貢獻率最高的是耗材費用， 其次是藥品費用、 醫療費用， 累積貢獻率達90.02%。除2018～2019年貢獻率排名前三的為藥品費用、 耗材費用、 醫技費用外， 其他年份貢獻率排名前三的均為耗材費用、 藥品費用、 醫療費用。見表3。

（三）住院患者次均費用灰色關聯分析

根據加權關聯度大小排序， 該三甲醫院2018～2022年對患者次均住院費用影響程度從大到小的依次為耗材費用、 藥品費用、 醫技費用、 醫療費用、 護理費用、 其他費用。見表4。

三、 結果分析

（一）嚴格管控耗材費用增長

該院耗材費用占比五年來一直呈上升趨勢， 由21.04%升至28.77%， 結構變動值正向變動， 變動度最大， 對次均住院費用的結構變動影響最大， 灰色關聯分析也顯示， 其對次均住院費用的影響程度最大， 這和國內其他研究結果基本一致。造成這一情況的原因之一可能是該院收治的患者疾病治療難度、 復雜度較大， 五年來， DRG平均權重由1.01升至1.19， 其收治的重癥患者越多， 消耗的高值材料越多。此外， 隨著新技術、 新診療業務的開展， 臨床需要更多高端、 先進的材料， 耗材費用必然增加。本研究結果顯示， 該院控制次均住院費用增長的首要方法是嚴控耗材費用。2019年10月， 云南省出臺了取消公立醫療機構耗材加成政策， 該院于2019年12月25日零時起取消耗材加成， 但耗材費用占比仍呈現上升趨勢。因此， 應從源頭控制耗材采購成本， 引進耗材實時核銷信息系統， 高效管理高頻使用及高值材料， 同時引入科室成本考核， 加強科室耗材成本控制， 以提高耗材使用率。當然， 新技術、 新診療業務發展所需的特殊高值耗材， 其合理使用應得到支持。

（二）合理控制藥品費用增長

2018～2022年間， 該院藥品費用占比降到國家要求的30%以下， 年均下降4.06%。藥品費用的結構變動度排名第二， 其占比對次均住院費用的結構變動影響排名第二， 灰色關聯分析也顯示， 這是影響次均住院費用的第二大單項費用。在國內其他研究中， 藥品費用關聯度均排名第一。分析原因可能是： 自2017年7月29日零時起， 昆明地區城市公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）， 所有藥品實行零差率銷售； 2018年國家開始實行藥品集采， 國家衛生健康委在2019年和2023年兩次發布重點監控合理用藥目錄， 要求醫療機構對目錄內藥品的使用進行重點監控。在上述一系列政策的推動下， 該院藥品費用占比得到有效控制。該院應持續規范集采藥品流程， 開展成本管理、 使用管理， 將藥占比作為醫療質量考核的核心指標， 以提高用藥的安全性、 高效性和合理性。

（三）合理調整醫療服務收費

2018～2022年， 該院醫療費用呈現緩慢下降趨勢， 占比較低， 僅為23.59%， 結構變動度/貢獻率排名第三， 對次均住院費用的影響程度排名第四。追溯原因， 2017年7月21日， 云南省物價局、 云南省衛計委、 云南省人社廳聯合印發《關于昆明地區城市公立醫院全部取消藥品加成同步調整部分醫療服務價格的通知》， 要求提高154項體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務項目價格， 2019～2022年新增335個醫療服務價格項目。結合本研究結果可推測， 該院在取消藥耗加成后， 醫療費用并未充分體現醫務人員的勞動價值。因此， 該院應制定高效的績效考核分配方案， 鼓勵醫務人員開展新技術、 新業務， 科學測算醫療服務成本， 及時申報新的醫療服務項目， 使醫務人員多勞多得、 優績優酬， 從而充分調動醫務人員積極性。

四、 結語

總體來看， 該院2018～2022年次均住院費用增長緩慢， 年均增長率低于大多數同級別醫院水平， 耗材費用、 藥品費用、 醫療費用是影響次均住院費用增長的主要因素。由此說明， 取消藥品、 耗材加成后， 藥品費用占比得到控制， 但耗材費用占比仍在逐年上升。因此， 應多舉措管控耗材費用增長。同時， 近年來， 云南省多次新增/提高醫療服務價格， 但該院醫療費用卻呈下降趨勢， 說明醫療服務價格的調整并未有效激勵醫務人員。因此， 需從多方面入手， 建議繼續加強耗材的采購及使用管理， 合理測算醫療服務價格， 建立公平、 高效的績效考核分配體制， 充分調動醫務人員的積極性， 進而促進醫院的高質量發展。

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通訊作者： 王碧君