新形勢下加強醫?；鸨O督管理的策略

金晶 熊小姣 閆翔

[摘 要]在新形勢背景下，我國醫?；鸬氖褂们栏佣嘣?，給醫?；鸨O督管理造成了一定的困難。文章深入分析了當前強化醫?；鸨O督管理的重要性，結合現階段醫?；鸨O督管理中存在的問題，提出了建立事前智能監控系統、建立健全內部管理制度、多舉措開展政策宣傳和培訓、完善監督管理體系等優化策略，以期為我國醫療保險制度的貫徹落實提供參考。

[關鍵詞]新形勢；醫?；?；監督管理；內部控制

中圖分類號：F842；R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）07-0061-03

一、醫?；鸨O督管理在新形勢背景下的重要價值

新形勢背景下，我國城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險支出逐漸增多，且相應的支出增長幅度已經隱隱有大于收入增長幅度的趨勢，這使得我國醫療保險制度的貫徹落實難度和基金支付壓力增大[ 1 ]。

現階段，“欺詐騙?！爆F象時有發生，國家在開展打擊欺詐騙保專項行動的同時，各級政府制定、發布了相應的政策法規，包括推進醫?；鸨O督管理的有關文件，希望從醫?；鹗褂玫娜鞒?、多領域完成醫?；鹗褂冒踩谋O管。2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》彌補了我國醫?；鸨O督管理工作在行政法規領域的不足，使得我國醫?；鸨O督管理工作可以做到有法可依、有章可循。

目前，醫?；鸨O督管理部門已逐步實現對定點醫療機構、藥店以及患者使用醫?；疬^程的全面、實時監督管理，在強化醫?；鸨O督管理的過程中有效提高醫療機構工作人員工作的規范性和透明性，切實保證人民群眾的合法權益，提升我國醫?；鹗褂玫暮戏ㄐ院秃弦幮?，發揮醫?；鸬淖畲髢r值。

二、新形勢背景下醫?；鸬谋O督管理現狀

（一）醫院內部監管力度不足

目前，在我國的醫療保險基金監督管理過程中，醫療機構內部監管力度不足，內部控制存在較為嚴重的形式主義問題，對于醫院醫務人員的診療行為、內部費用收取、信息化建設等尚未形成完善的內部管理制度[ 2 ]。

首先，部分醫療機構醫務人員對于醫?；鹗褂玫暮侠硇?、合規性重視程度不足，在開具處方單據的過程中，將部分非醫保報銷結算項目納入醫保結算之中，或是將一些非必要的檢查和治療項目納入醫保結算。

其次，醫療機構內部醫保物價管理制度存在問題，相應的條款不夠健全且未能與時俱進，導致作為醫院內部控制重要一環的醫保物價管理流程存在嚴重缺漏，部分醫療機構和醫務人員對于醫?；鹗褂玫脑瓌t或判定標準存在理解差異，對于醫療服務內涵和物價政策理解不到位，從而造成違規、重復收費等問題屢禁不絕。

最后，雖然目前大部分醫療機構已經基本實現信息化集中運營管理，但是現有的信息化建設還是以基礎功能為主，信息系統之間的“互聯互通”和智能化監督核查的能力不足，也為內部控制帶來一定的阻礙。并且，部分單位內部醫?；鸨O管部門由于自身的建設問題，工作人員數量和管理能力不足，難以將醫?；鸨O督管理部門的職能充分發揮出來[ 3 ]。

（二）難以實現實時監控管理

現階段，在我國部分醫療機構中，醫務人員的績效一般與醫療收入掛鉤，醫療機構為激發醫務人員的服務積極性，制定了各類考核指標，這使得部分醫務人員為提高自身收入，違規為患者開具重復或不合理的檢查及診療項目。

部分患者對于醫?；鸨O督管理制度的了解不足，不能向上級醫?；鸨O督管理部門提供及時準確的信息，造成醫?；鸨O督管理部門獲取的信息與醫療機構上傳的不對稱，很難高效準確地完成醫?；鸬氖虑盎蚴轮袑崟r監控，不利于醫?；鸨O督管理工作的順利開展。部分醫院在藥品和耗材管理過程中，相應的管理流程規范性不足，信息管理系統的智能監控和核查功能有待提高，醫院藥品和耗材使用的實際情況和相關系統記錄之間存在一定的差異，未能實現與醫保信息系統的準確銜接，嚴重影響醫?；鸨O督管理工作的貫徹落實。

（三）違規界定標準的懲罰性不足

現階段，醫?；鹗褂眠^程中的違規行為存在一定的隱秘性和多樣性。這就要求醫?；鸨O督管理工作不能單一地只對醫療機構內部收費、物價行為進行監督，還需要對醫務人員的診療行為進行監督管理，制定統一且易于理解的標準，這對醫?；鸨O督管理工作提出了更高層次的要求。

“醫保飛檢”是目前具有較高強制力的醫?；鸨O督管理形式，面對上級檢查組查實的問題，其通常按照醫?；鹗褂帽O督管理條例相關內容對涉事醫療機構和人員進行處罰，根據醫?；鸨O督管理制度中的違規標準進行定量處理，較少觸及醫療機構的內部管理和實質問題定性。上級醫保監督管理部門的巡查和巡視，較難做到“面面俱到”，未暴露的問題會“持續發酵”，實際處罰結果對于醫療機構內部管理也未造成較大影響，無法系統性地糾正醫療機構的診療服務行為，而醫療機構內部相應的處罰形式多為經濟處罰，對于醫務人員的行為約束相對有限。

（四）政策宣傳力度有待加大

醫?；鸨O督管理部門在進行醫保政策宣傳的過程中，由于政策具備較強的時效性和專業性，在相關政策出臺后，內部醫保監督管理部門應組織相關人員進行政策學習，及時向醫療機構內部進行政策宣傳，醫?；鸨O督管理部門需要將物價收費、藥品耗材限定支付條件及醫保險種政策解讀等作為政策宣傳重點?，F階段，相關醫療機構內部對于醫?；鸨O管人員的政策培訓力度不足，忽視對醫保新政的學習和對醫療服務內涵及物價政策的理解，直接影響了醫療機構對醫?；鸬氖褂?、監督和管理。

三、醫?；鸬谋O督管理在新形勢背景下的優化策略

（一）強化信息化建設，建立智能監控系統

醫療機構的醫?；鸨O督管理部門為加大監督管理力度，應重視信息化建設，建立事前智能監控系統，強化醫?；鹗虑氨O督管理的時效性，從事前監督入手，強化醫療服務行為規范[ 4 ]。

首先，醫療機構應統一管理疾病代碼、診療服務、藥品耗材等數據庫，強化各數據庫之間的關聯性，形成醫療服務事前監督專業知識庫和規則庫，在醫?；鹗褂玫氖虑半A段，利用大數據技術進行數據庫共享管理。搭建門診信息管理平臺，在患者就醫過程中自動對其基本情況和病歷信息進行比對錄入，為后期醫?；鸨O督管理提供一定的參考。醫療機構的患者信息、接診信息、醫囑信息、醫保結算信息等通過實時采集和上傳，自動與醫?！皟蓭臁边M行校驗，確保醫務人員診療服務的準確性、合理性和合規性。

其次，需要將醫院內部醫療管理的標準進行完善并統一，其中應重視病案的管理，根據各醫療環節的病案信息完成患者疾病預分組和審核，強化醫院內部系統之間的銜接。

最后，建立智能監控系統，對于醫院藥品、耗材等使用環節進行實時監管，建立醫療服務設施基礎數據信息資料庫，重點關注醫?；鹗褂蒙婕暗南嚓P內容，如是否在醫保目錄內、自付比例、適用范圍等，便于優化事中和事后的監管。

此外，建立符合醫院特點的醫?；鹗褂脤徍艘巹t和負面清單，利用大數據等技術完成數據匹配分析對照，提高醫保監督管理部門工作的科學性、及時性和專業性。

（二）建立健全內部管理制度，實現事中規范化管理

在醫院醫?；鸨O督管理過程中，醫院應重視內部管控，建立健全內部管理制度。確定不相容崗位職責相分離，一旦醫?；鹗褂眠^程中出現問題，便于根據分工及時妥善解決問題。完善醫院物價內部控制制度，制定相對嚴格的違規處罰管理制度，將違反物價政策行為同上崗執業掛鉤，端正醫務人員的工作態度。醫院的管理層應根據醫院醫?；鸬氖褂们闆r，定期開展醫?；鹗褂梅治?，及時總結醫?；鹗褂眠^程中存在的問題，對發現的違規行為分析其規律特點，制定相應的制度和管理方案。

醫?；鸨O督管理部門的工作人員需要轉變管理理念，摒棄“消極被動”的管理模式，實現積極的事中管理。醫?；鸨O督管理部門可以成立“醫?；鹗褂脤ｍ棻O督小組”，由醫?；鸸芾聿块T、醫務處、藥學部、采購中心、設備管理等部門進行聯合管理，從事中入手，確定醫?；鹗轮斜O督管理的各關鍵節點，形成事中專項聯合治理機制。

此外，強化醫?；鹗轮斜O督管理的信息化建設，借助智能監控系統，實時監督醫務人員和患者的診療過程，優化各部門之間的信息溝通，有效解決信息不對稱等問題，促進醫?；鹨幏痘褂檬轮泄芾淼呢瀼芈鋵?。

（三）多舉措開展政策宣傳和培訓，規范醫務人員操作流程

醫?；鸨O督管理部門需要重視對管理人員進行專業培訓，規范管理人員和醫務人員的操作流程[ 4 ]。

醫?；鸨O督管理部門可以根據本單位的實際情況和醫務人員數量，編撰相應的醫?；鸨O督管理宣傳手冊，本區內所有醫務人員人手一本，便于醫務人員及時進行醫?；鸨O督管理政策的學習。同時，通過利用上級醫保部門的醫保信息平臺、醫院的官方首頁、微信公眾號等線上途徑，對醫務人員、患者等進行常態化的醫?；鹫咝麄?，有效促進醫?；鸨O督管理工作的順利開展。

為強化醫療機構工作人員對于醫?；鸨O督管理工作的了解程度，醫?；鸨O督管理部門需要明確違規行為，解釋違規行為內涵，建立行之有效的院內負面清單機制，提高醫務人員對于違規行為的認識程度。

積極轉變醫?；鸨O督管理人員的監管意識，提高管理人員的職業素養和道德水平，明確醫療管理人員自身的義務和責任，充分發揮管理職能。定期組織政策知識講座，向醫務人員和醫?；鸨O督管理人員宣講最新的政策信息，利用“線上+線下”的模式，采用“問答+考試”的形式落實醫保物價政策的宣傳。積極開展操作培訓，幫助醫療人員和醫?；鸨O督管理人員正確處理醫?；鹗褂眠^程中可能遇到的各類違規情形。此外，定期開展醫療機構醫?；鸸芾砣藛T之間的內部學習交流，促進醫?；鸸芾砣藛T快速完成對于醫保新政的理解和物價內涵的解讀。

對醫務人員和醫?；鸸芾砣藛T的操作行為進行規范，重視醫保數據的結算審核，利用智能審核系統及時審核所有的收費記錄，如發現違規收費行為需要立刻進行處理，營造良好的醫?；鸨O督管理氛圍。定期開展醫?；鸨O督管理自查活動，根據上級醫保和院內醫保負面清單進行數據篩查，建立違規行為統一臺賬，并根據臺賬內容進行逐一整改，必要時約談相關涉事醫務人員，規范其基金使用操作流程[ 5 ]。

（四）完善監督管理體系，實現多部門共同協作

醫療機構內的醫?；鸨O督管理部門應與院內其他部門建立合作，通過信息化管理平臺，及時完成信息交互，根據院內醫保物價管理制度，組織多部門定期對醫院醫?；鸬氖褂们闆r進行抽查，可以按月或季作為抽查周期。并將抽查結果納入醫務人員的績效考核中，強化事后監督和醫療機構的自我監督，引導醫療機構由被動監督向主動監督轉變，提升醫療機構的自我約束能力，規范醫務人員的醫療服務行為。

醫?；鸨O督管理部門應以典型案例為基礎，進行醫?；鸨O督管理的政策宣傳，利用多媒體渠道，為社會群眾搭建醫?；鹗潞蟊O督反饋平臺，形成社會監督合力，實現醫?；鸨O督管理工作的全覆蓋。

在上級醫?；鹗潞蟊O督管理階段，可以利用多部門聯動機制，強化各監督或執法部門之間的協調性，提高事后監督的執行效率。建立違規追責機制，對于醫?；鸨O督管理力度不足或違規行為，需要醫療機構和政府相關部門聯合進行整改和追責，從而建立長效的醫?；鸨O督管理機制。

四、結語

新形勢背景下全民醫保正在持續推進，為增強我國醫?；鹗褂玫暮侠硇?、科學性、規范性，打擊騙保行為，需要強化醫?；鸨O督管理。我國醫療機構作為醫?；鸬氖褂煤凸芾聿块T，需要積極推動醫?；鸸芾淼男畔⒒ㄔO，將精細化管理理念引入醫?；鸨O督管理之中，強化工作人員的醫?；鸨O管意識，規范人員操作流程，多部門共同協作，積極開展政策宣傳，提高相關人員對于醫保監管政策的理解度，維護醫患雙方的合法權益。

參考文獻：

[1]趙景云.新形勢下進一步加強醫?；鸬谋O督管理策略研究[J].醫學食療與健康，2021（07）：175-176.

[2]韋若嵚.新時期醫?；稹按蟊O管”背景下的醫院醫保管理實踐研究[J].現代商貿工業，2023（11）：159-161.

[3]馬艷玲.新醫保改革形勢下公立醫院崗位績效管理機制及創新策略研究[J].經濟管理，2023（11）：39-41.

[4]羅國妮.新形勢下醫院醫保管理工作探析[J].醫藥衛生，2023（06）：9-11.

[5]羅惠文，張新花.廣西醫?；鸨O管現狀及建議[J].合作經濟與科技，2023（02）：164-166.