芻議“氣絡辨證”中醫病機學內涵及臨床指導意義

張恒耀，紀少秀

1. 銀川市中醫醫院，寧夏 銀川 750001

2. 寧夏代謝性疾?。ㄖ形麽t結合）臨床醫學研究中心，寧夏 銀川 750001

《素問·舉痛論》曰“百病皆生于氣”，揭示了疾病發生的根本源于氣病。葉天士所著《臨證指南醫案》提出“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血”，“初為氣結在經，久則血傷入絡”，“病久、痛久則入血絡”，指出疾病初期多為氣病，因經主氣，故病在經，而病久則血傷入絡，發為絡病。此觀點闡釋了氣病向形病轉化的核心病機，并形成基于氣病和絡病理論的中醫辨證理論和方法——“氣絡辨證”。本文從中醫發病學和病機學角度對疾病的發生和演變進行探討，剖析“百病生于氣”和“久病入絡”的內涵，探討氣絡辨證法在中醫慢性病分期診療中的臨床指導意義。

1 氣病與疾病發生

1.1 氣病理論形成《素問·寶命全形論》曰“人以天地之氣生?！闭J為氣是構成人體最基本的物質?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸肮史浅鋈雱t無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有?！币庵刚５纳顒佣家蕾囉跉獾倪\動和交感變化，氣通過運動和生化發揮其功能性，氣機運動與氣化功能具有統一性。因此，氣在人體具有物質性和功能性的雙重體現，它的變動是人體所有生理和病理變化的開端?！端貑枴づe痛論》提出：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結?！敝赋龈鞣N疾病的產生均源于氣的變化，而機體的情志（怒、喜、悲、恐、驚、思）及體質（寒、熱）、活動狀態（勞）變化均會引起氣病，即氣上、緩、消、下、亂、收、泄、耗、結，一般也稱做“九氣”。首次提出“氣病”概念，確立了氣病為百病之始的病機理論，并對氣病常見的病因和病態進行了概括，包括以虛實、寒熱為特點的氣化異常，和各種五志過極導致的氣機失常。后世醫家在《素問·舉痛論》的基礎上對氣病理論進行了補充及完善。巢元方在《諸病源候論·氣病諸候》中總結了氣病二十五論。張錫純根據氣的生理作用和類型的不同，提出大氣論、元氣論、沖氣論等氣病概念和具體的診治方法[1]?？偠灾?，氣病泛指一切因氣的運動和氣的生化功能異常而導致的人體機能紊亂或病理狀態，包括氣機失調和氣化失常兩大方面[2]。

1.2 “百病生于氣”病機學釋義氣病與陰陽失衡、臟腑失調等病機理論一樣都屬于中醫學基本病機的范疇，揭示了疾病發生和演變過程中的共性機制，正如張介賓所說：“所以病之生也，不離乎氣，而醫之治病，也亦不離乎氣?！敝嗅t發病學認為，疾病的發生咎于內在因素和誘發因素兩方面，但發病的核心在于內因?！端貑栠z篇·刺法論》有“正氣存內，邪不可干”之說；《素問·評熱病論》認為“邪之所湊，其氣必虛”，指出人體正氣充盛調和是預防疾病發生的根本，即便是外邪侵襲致病，其發病的內在原因仍在于正氣不固。而情志、飲食、勞倦等誘發因素致病同樣始于氣病，正如張介賓在《類經·疾病類》中所云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而至，故百病皆生于氣?！敝赋稣龤馐Ш图礊樾皻?。從病因學角度，包括六淫邪氣、五志過極、飲食不節、勞倦損傷等因素均可導致氣病的發生，繼而百病叢生，即內外諸因均可導致人體氣機失調和氣化失常而產生各種疾病[3]。

氣的運動和交感變化具有統一性，故氣機失調和氣化失常在發病學上具有一致性?！端貑枴づe痛論》“九氣”理論中，五志過極和七情內傷在導致臟腑氣機失調的同時可使臟腑氣化功能紊亂，如“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣”，指出大怒可使氣機逆亂，怒傷肝，肝氣逆亂可兼見嘔血、飧泄等肝氣疏泄太過的癥狀，即氣機與氣化失調并見。六淫邪氣中人，先有“其氣必虛”這一氣化功能衰退的先決條件，繼而出現邪氣中人的氣機失調。以寒邪侵襲為例，寒則氣收，經云“寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣”，因肺衛不固，防御能力減弱，寒邪外襲，其性凝滯，腠理玄府閉塞，致衛氣出入不能，故見太陽表證。勞則氣耗，《素問·舉痛論》有載“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”，認為激烈勞作則喘息汗出，肺氣上越，衛隨津泄，故勞則氣耗，臟氣耗傷則臟腑氣化不及，諸病由生。再如房勞傷腎，腎氣虧虛，致腎主水、主生殖的氣化功能下降，其人易病勞淋、癃閉及生育不能之患。

在多因素致病中，同樣以氣病為先導。如消渴病是由飲食、勞倦及先天稟賦不足等多種因素致病，正如《靈樞·五變》所說：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！毕忍旆A賦不足，五臟氣化功能衰弱是消渴發病的內在原因，而其中尤以脾氣衰弱為要，加之后天飲食不節、勞倦損傷，則發為消渴。又如《素問·奇病論》所云：“此五氣之溢也，名曰脾癉，夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，……故其氣上溢，轉為消渴?！逼馍⒕δ苁д{是水谷精微蓄留營血而不能歸五臟的核心病機，因此糖尿病前期的中醫治療多以益氣健脾為主[4]。

2 久病入絡與疾病演變

絡病理論始載于《靈樞》，其對絡脈的概念、分類、生理病理特點以及針刺治法等作了概述。張仲景所著《金匱要略》中血痹、虛勞等篇章確立了絡病血虛絡阻和血瘀絡阻的絡病病理和基于“通榮”的基本治法。葉天士承前啟后，在論治內科雜病和溫熱病中提出“久病入絡”“久痛入絡”等絡病理論觀點，為慢性病從絡病論治奠定了理論基礎。當代醫家吳以嶺創建了絡病研究的理論框架“三維立體網絡系統”，建立起了絡病臨床辨證論治體系“絡病證治”，并創立了指導血管病變治療的“孫絡-微血管”理論。絡脈因其結構細微而曲，縱橫如網，分布廣而深，遍及表里，氣血流通緩慢而無息，交匯無端的結構特點，決定了它易滯易瘀、易入難出、易積成形、病而難瘥的病理特性，因此也是所有慢性病發展的必然病理趨勢[5]。絡脈系統是人體信息和物質溝通最基本的通路，其科學內涵早已突破血液循環通路為主導的范疇，同樣是神經、淋巴、免疫、內分泌、細胞跨膜溝通等功能實現的基礎結構[6]。目前絡病理論已廣泛應用在以心腦血管疾病為主的各種慢性病診療中。

2.1 氣耗絡損是久病入絡病機核心如前面所述，六淫疫毒侵襲為邪，正氣不和亦為邪。從中醫發病學角度，邪湊則病，而疾病的發展和病機演變取決于正邪不斷交戰的結果。正氣復，邪氣消，則病愈；邪氣盛，正氣衰，則病深入?！夺t門法律·脈絡論》曰：“故外邪從衛而入，不遽入于營，亦以絡脈纏絆之也?！敝赋鲂皻鈴男l分入，不直接轉入營分，但隨著正氣耗傷，邪氣深入，同樣會纏絆稽留于絡脈。因此，慢性病在長時間正邪交爭的過程中整體上處于邪進正退的局勢，這個過程可以概括為久病傷氣和久病入絡，即氣耗絡損。王清任所著《醫林改錯》提出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！薄夺t門法律·脈絡論》曰：“若營氣自內所生諸病，為血為氣，為痰飲，為積聚，種種有形，勢不能出于絡外?！敝赋隽苏龤馓澨?、脈絡運行不暢，皆可產生瘀血、痰飲等有形之邪停留絡中。即在邪長正消的過程中，因舊邪未除，正氣虧耗，因虛致實，痰濁、瘀血等病理產物稽留成患，故氣耗絡損和因虛致實的病理過程推動了絡病的進展，也是導致慢性病后期變證百出的主要原因。

同理，基于溫病學“主客交”理論解讀久病入絡，主指正氣，客指邪氣，在疾病發展過程中因“主”氣不足，氣虛血衰則絡虛，“客”邪聚于絡中，血氣凝結致絡實，故虛實膠結于絡是經年沉疴的基本病機。其所言主客相交，主虛氣耗，客邪損絡，本質上也是一個氣耗絡損的演變過程。由此看來，氣耗絡損作為久病入絡的病機核心是截斷慢性病進展的癥結所在[7]。結合臨床實際來看，慢性病早期的氣病階段多以功能性疾病為主，氣耗絡損是功能性疾病向器質性疾病進展的核心環節，即氣耗絡損是氣病向形病轉化的病機關鍵，是久病入絡的病機學釋義。

2.2 通榮失調是絡病基本病理中醫學認為，氣血和、陰陽平、寒溫調，皆謂之“通”?！夺t學正傳》曰：“但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無非通之之法也?！边@里的“通”是以去滯為目的，特指祛瘀、化痰、瀉下等通利祛邪之法。中醫理論中“榮”指榮養，使其充足、旺盛，故益氣、養血、滋陰、溫陽均屬榮的范疇。如《素問·痹論篇》云：“榮者，水谷之精氣也，和調于五臟?！边@里的“榮”通“營”，指濡養、滋潤之意?！夺t方論·四物湯》曰：“血之取義，一為榮。榮者，發榮也，非血則無以潤臟腑，灌經脈，養百骸，此滋長之義也。一為營，營者，營壘也，非血則無以充形質，實腠理，固百脈，此內守之義也?！边@是對營血概念和功能的表述，即榮養臟腑百骸，充實腠理百脈。

在絡病階段，“不通”和“失榮”是兩個主要的病理要素。其中，絡以通為用，久病入絡導致絡阻不通，原因包括因虛致實和絡損痹阻兩個方面?！鹅`樞·百病始生》曰：“壯人無積，虛則有之?！币蛱撝聦嵳?，由于久病傷氣，正氣虧耗，推動無力，營血稽緩于絡，導致絡滯，病尚輕淺，當補而通之。如《臨證指南醫案》曰：“大凡絡虛，通補最宜?！奔慈∫鏆庋a血、養陰填精、榮養絡脈之品，補其虛、通其利，絡和則病安。而絡損痹阻者，或邪氣襲絡，直損脈絡，或內傷積損，化痰生瘀，痰濁瘀毒痹阻脈絡，以沉疴久病多見，治當通逐之法為主。

此外，絡脈作為人體物質和信息傳輸溝通的基本通路，營血虧虛和絡損痹阻都可以導致臟腑百骸失榮。絡病失榮同樣包括兩個方面，即絡虛不榮和絡阻失榮。虛而不榮者，多見久病虧耗，營虧血少，絡道失充，絡脈滯澀而不榮，常見氣血虧耗的虛證，如血痹病之不仁為腠理失榮之象；而絡阻失榮者，多見久病積損，絡阻不通，致營血精微不能潤臟腑，灌經脈，養百骸，故五臟失榮。以具體病變為例，如糖尿病周圍神經血管病變屬于常見的消渴病變證，是久病入絡的典型代表，患者在經歷消渴病以氣耗為主的氣病階段，因氣陰耗傷，糖毒損絡，而進展到消渴絡病期。在絡病階段，因氣耗絡損，氣血陰陽耗傷，痰濁血瘀內阻，致血絡和氣絡均絡虛失養，痹阻不通，終致四肢肌腠失榮，故見肢體冰涼、麻木、疼痛，甚者肢端紫紺、肌肉萎縮等脈痹和血痹之象。

基于絡病通榮失調的病理特點，通絡和榮補成為絡病治療的兩條主徑，其中又以通絡為核心?！杜R證指南醫案》指出：“大凡絡虛，通補最宜”“區區表里解散之藥，焉得入絡通血脈、攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”，將絡病治法分為祛邪通絡和扶正通絡兩大類。祛邪通絡用于絡實證，實者攻之，葉天士常用辛潤、辛香、辛溫、蟲蟻通絡法；扶正通絡用于絡虛證，常以辛柔和血、甘溫填補等治法[8]。

3 氣絡辨證臨床指導意義

中醫辨證理論是在對疾病病因、病機、病理充分認識的基礎上，對疾病的病位、病性、病勢形成判定的臨床診斷方法。不同的辨證方法在具體臨床實踐中各有優勢，比如六經辨證、衛氣營血、三焦辨證理論適用于外感傷寒和外感溫熱病的辨證，其特點在于能夠契合外感病病機傳變規律，能夠很好地預判病勢并指導臨床分期或分階段對證治療。相對來看，目前針對慢性病的分期辨證理論并不完善，傳統的八綱、臟腑等辨證方法只能反映某一階段的病位和寒熱虛實等病態，但不能反映其病機演變規律和預判病勢發展。因此，基于氣病和絡病理論形成的氣絡辨證法在中醫慢性病預防和分期診療中極具指導意義。

首先，基于氣病理論形成的“百病皆生于氣”的發病觀體現了中醫學對“生物-心理-社會”醫學模式的基本認知?，F代醫學歷經數百年，逐漸完成從傳統的生物醫學模式向“生物-心理-社會”醫學模式的重大轉變，而中醫學“百病皆生于氣”的疾病觀已經從生物、心理、社會多維度揭示了疾病發生的根本原理，突出反映了中醫學具有自然科學與人文科學的雙重屬性[9]。氣病理論從發病學角度支撐了中醫治未病在慢性病預防中的具體實踐，奠定了“調氣”治未病的理論基礎。

其次，氣絡辨證法契合中醫治未病思想，明確了慢性病發病和轉歸過程中的關鍵病機演變，為慢性病的早期扭轉和進展期截斷提供了辨證指導依據。截斷扭轉理論源于中醫治未病思想，未病先防和已病防變是中醫防治疾病的基本原則?！饵S帝內經》時代的治未病思想提倡順應四時之氣，存養正氣，未病先防，既病防變，這是截斷扭轉理論的雛形。慢性病初發或早期從氣病論治，以期扭轉病態，通過對氣病的早期治療而達到疾病的逆轉，或通過“調氣防絡”將疾病截斷在氣病階段，達到臨床緩解，不向絡病進展深入；若病已入絡，絡病期則氣絡兼治，通榮并調，截斷絡病的病勢，防止變證發生。

再者，“氣耗絡損”闡明了久病入絡的病機內涵，將氣病和絡病有機地結合起來，避免了氣絡辨證法在指導慢性病臨床分期治療中的機械化和固化。由于氣病貫穿了從疾病發生和進展的全部病程階段，故調氣是疾病的最基本治法，即便在絡病階段，從治法上仍需遵從氣絡兼治的原則。此外，氣絡辨證法為功能性疾病和器質性疾病的分類診治提供理論依據。功能性疾病主要以臟腑氣機和氣化功能失調為表現，其臨床癥狀較為突出，但機體組織結構并未發生顯著病理性改變，因此無法借助理化檢查來實施微觀辨證或病證結合治療?；跉獠±碚?，通過調理臟腑氣機和氣化功能可以改善和緩解臨床癥狀，達到治療功能性疾病的目的。如果致病因素不能祛除，長此以往功能性疾病也會進展為器質性疾病，即由氣入絡或氣病轉為形病，進入絡病階段則可結合絡病理論而氣絡兼治。

4 結語

百病皆生于氣，氣病是一切疾病的開端，氣病理論從發病學和病因學角度揭示了疾病發生的根本。久病入絡，絡病是慢性疾病主要的病理形式，“氣耗絡損”闡釋了慢性病不斷進展的核心病機。因此，基于氣病和絡病理論形成的氣絡辨證理論可以指導慢性疾病分期或分階段辨證治療，同時氣絡辨證也為中醫治未病、功能性疾病辨治、慢性病早期扭轉和進展期截斷等提供理論依據和辨治方法。