崔云辨治前列腺癌內分泌治療不良反應經驗介紹

陸寧 指導：崔云

寧波市中醫院，浙江 寧波 315010

崔云教授系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，浙江省崔云名老中醫專家傳承工作室指導老師。從事中醫臨床、教學、科研、管理工作近40 年，具有豐富的男科疾病及雜病的診治經驗。崔云老師學術上與時俱進，善以中醫經典理論詮釋現代醫學治療中出現的新病癥，并運用經典方組合進行治療，處方精煉、療效明顯。筆者拜崔云老師門下學習，常求教醫理，受崔云老師點撥，受益匪淺，現將崔云老師運用經典方組合辨治前列腺癌內分泌治療不良反應的經驗總結介紹如下。

前列腺癌的發生發展和雄激素密切相關，抑制雄激素的內分泌治療是前列腺癌常用的治療手段，目前，最常用的內分泌治療藥物主要以戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等為代表的促性腺激素釋放激素（LHRH）激動劑及以比卡魯胺、阿比特龍等為代表的抗雄激素藥物，兩者聯合使用能抑制下丘腦-垂體-性腺軸，持續穩定地降低雄激素水平，從而抑制前列腺癌的進展[1]。內分泌治療在控制腫瘤的同時也會帶來相關不良反應，即雄激素缺乏綜合征[2]，主要包括：潮熱、畏寒、性欲減退、陽痿、惡心、口干口苦、厭食、乏力、抑郁、骨痛、關節痛等?，F代醫學主要以腎上腺皮質激素類藥物等進行緩解，效果不盡滿意[3]，中醫藥對減輕前列腺癌內分泌治療引起的不良反應也有相關報道，如采用經方桂枝茯苓丸、清代沈金鰲加味參芪地黃湯治療潮熱[4-5]；針灸治療潮熱出汗[6-7]等。由于內分泌治療需持續使用，部分患者因不耐受不良反應[8]而停藥，從而影響前列腺癌治療的全程管理。

1 病因病機

1.1 以乙癸同源理論詮釋其根本病因乙癸同源又稱為肝腎同源。肝之陰為血，腎之陰為精。乙癸同源表達的其實是肝血與腎精同源之理。從生理角度看，精化血，血化精，二者間存在相互轉化的關系。崔云老師認為，肝主疏泄，腎主封藏，乙癸同源的本質是臟腑經絡、氣血交通二臟，使精血互化，一泄一藏，不僅同司男性壯年時性與生殖，還關乎男性年老時的疾病。前列腺癌多發生于年老患者，此時患者天癸虛衰、乙癸俱虛，正氣不足正是前列腺發生腫瘤的重要病因。再則內分泌治療往往迅速且持久穩定地剝奪了老年男性本已不足之雄激素，導致一系列的生理變化，使患者本已虛衰之精血更加虧虛，變癥蜂起：潮熱出汗、畏寒、性欲減退、陽痿、納差、乏力、骨痛、關節痛等。腎之精氣驟減，天癸耗竭，肝腎陰精不足，水不涵木，虛陽循肝經上蒸津液而見潮熱汗出。腎陽為一身陽氣之根本，命門火衰，故見畏寒，肝腎二經又通過經別、經筋等結于陰器，腎氣虧虛故見性欲減退、陽痿。腎主骨，腎生髓長骨，腎虛則發骨痛、骨痹、骨痿之癥。崔云老師認為，肝腎兩虧是前列腺癌內分泌治療各種常見不良反應的根本病因，補益肝腎則是根本治法。

1.2 少陽樞機不利為其重要病機肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，體陰不足，用陽失調。肝又主疏泄，以疏通氣機、影響情志、疏泄膽汁。不良反應中常見的惡心、口干口苦、厭食、情緒變化如抑郁等癥狀同肝膽之氣不疏密切相關，與少陽病小柴胡湯證中的“口苦、咽干、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”高度吻合，因此，崔云老師認為以上諸癥多為少陽樞機不利導致，“少陽為樞”的理論源自《素問·陰陽離合論》，曰：“厥陰之表，名曰少陽，少陽根起于竅陰，名曰陰中之少陽，是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！盵9]《醫原·樞機論》曰：“若其樞一有不利，則出入之機停；出入機停，則開闔之機廢?！惫省皹小睂τ跉庵党鋈胗行蜻\行起關鍵作用，若樞機不利，氣之升降出入失常，則人體失和，百病皆生。因此，崔云老師認為，調氣開郁、和解樞機是改善患者相關癥狀的重要治療手段，針對樞機不利。崔云老師認為“樞”在人體氣機運行中起到最重要的作用，升、降、出、入皆賴之，對于如此重要的機制，溫補、清消全不宜，唯以“和”為貴?！昂汀狈橹嗅t治法八法之一，和少陽樞機，又以柴胡方為佳。柴胡方集辛開、苦降、甘補為一體，宣通內外、調暢三焦，寒熱并用、攻補兼施、疏利少陽、調暢氣機，使表里、寒熱、虛實之證得以和解，邪氣樞轉而散[10]。柴胡類方加減之后更是變化無窮。

2 治療經驗

2.1 經典方組合滋養其本崔云老師治療腫瘤及其相關并發癥推崇國醫大師何任教授的“持續扶正，適時清毒，隨證治之”的原則[11]，重視扶助正氣，善于用經典方劑組合化裁[12]，常用二至丸、四物湯、六味地黃丸合方簡稱“二四六方”配合柴胡類方加減治療前列腺癌內分泌治療相關不良反應。

二至丸以女貞子配伍旱蓮草滋補肝腎，四物湯中當歸、川芎、白芍、熟地黃四藥組合為補血名方，特別是能補肝血。六味地黃丸熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉三補三瀉，滋陰補腎。二四六方共奏補肝腎、養乙癸之功。然其滋補之功較強，偶有脾胃虛弱之人不能耐受，故崔云老師常在減輕藥量的同時，佐以一味砂仁助運脾胃，減其滋膩。

2.2 柴胡類方和解其標崔云老師常用的柴胡類方方劑有小柴胡湯、四逆散、柴樸湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯等[13]。柴胡類方以小柴胡湯為基礎，小柴胡湯出自張仲景《傷寒雜病論》，是臨床最常用的方劑之一，其本義為和解少陽、通達表里，但柴胡劑隨著劑量的變化和藥物的加減，其調氣開郁、和解樞機的作用在雜病的治療中療效確切，在治療前列腺癌內分泌治療相關不良反應時，崔云老師以“二四六方”補益肝腎以治本，柴胡類方調氣開郁、和解樞機改善患者癥狀，標本兼顧。若患者表現為典型的口苦、口干、忽而怕冷怕熱、目糊、心煩、納差惡心者加小柴胡湯治之；若出現自覺四肢發冷、特別是手冷、心悸、常腹痛泄瀉者加四逆散治之；若出現口苦、咽喉不利、異物感，易咳嗽、惡心、胸腹滿悶者加柴樸湯治之；若形體消瘦、出現怕風怕冷汗多、心悸、關節痛易過敏者加柴胡桂枝湯治之；若出現心煩重、焦慮、抑郁、膽小易驚、口苦、睡眠不佳者加柴胡加龍骨牡蠣湯治之；若出現口苦口渴、易疲勞、小便不利、出頭汗、氣上沖、關節痛、心煩者加柴胡桂枝干姜湯治之。

3 病案舉例

董某，男，68 歲，退休工人，2022 年7 月16 日初診。主訴：確診前列腺癌6 個月，乏力潮熱4 個月?；颊? 個月前體檢發現前列腺特異性抗原（PSA）升高，B 超提示前列腺結節，行穿刺病理確診：前列腺腺泡腺癌，Gleason 評分7 分，患者拒絕手術及放療，予戈舍瑞林緩釋植入劑3.6 mg 皮下注射，28 天1 次，口服比卡魯胺片，每次50 mg，內分泌治療，治療2 個月后后患者逐漸出現乏力，潮熱出汗，午后及夜晚為甚，癥狀進行性加重，甚時日發十余次，汗濕衣衫，身熱出汗不久后又覺身寒，一日多次交替，苦不堪言，夜間汗出易醒而難再寐，情緒煩躁易怒，口苦口干，大便秘結，近2 個月感腰腿骨痛，爬樓時較甚，CT 檢查未見骨轉移。癥見：形態羸瘦，神疲乏力，潮熱出汗，夜寐不佳，口苦咽干、心煩躁，腰膝骨疼，胃納差，小便少，大便秘結，舌紅少苔，脈細數。診斷為前列腺癌，證屬肝腎陰虛、邪擾少陽，治以補益肝腎，和解樞機。予二四六方、小柴胡湯合黃連阿膠湯加減。處方：女貞子、旱蓮草、阿膠珠各15 g，熟地黃、淮山藥、黨參各20 g，白芍、當歸、川芎、牡丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡、黃芩各10 g，大棗10 枚，山茱萸6 g，黃連5 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分3 次口服。囑其每日晚飯后堅持慢走，放松心情。

2022 年7 月30 日二診：訴服藥10 天后潮熱、出汗癥狀開始逐步緩解，次數減少，潮熱癥狀也較前相對減輕，頻率大約每天3～5 次，汗出減少，口苦消失，情緒煩躁及睡眠有所改善，汗出后不覺身冷，大便通暢，但乏力、腰腿痛仍存，舌紅苔少，脈細數。仍治以調補肝腎，益氣養血，守一診方去黃連，加炙狗脊、續斷、紅景天各15 g，仙鶴草30 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分3 次服。

2022 年8 月13 日三診：潮熱出汗持續減輕，潮熱每天1～3 次，能夠正常入睡，每晚能睡5～6 個小時左右，次日晨起無困倦感，情緒恢復正常，乏力、腰痛等癥狀減輕，腿痛消失，飲食、二便正常，舌紅、苔薄白，脈細。效不更方，守方服用28 劑后，以二至丸服用至投稿時，隨訪潮熱盜汗偶發，程度輕微，偶感乏力神疲，情緒穩定，余無殊。

按：患者年逾“八八”，本已到“天癸竭，精少”之歲，又不幸罹患前列腺癌，內分泌治療2 個月之后出現乏力，潮熱汗出后覺冷、不寐、心煩易怒、口干苦、腰腿痛等內分泌治療常見之不良反應，內分泌治療雖然控制著腫瘤的進展，但嚴重影響患者的生活質量?；颊叩膬确置谥委熀桶Y狀之間有著明確的因果關系，崔云老師認為，此患本已年老虛衰又遭藥物攻伐，導致肝血不足，腎精虧虛明顯，從而出現諸癥，治以乙癸同補，以二至丸、四物湯、六味地黃丸進行組合，肝腎雙補、精血共襄?；颊叱睙岢龊购笥肿杂X寒冷，一日數次交替，此為往來寒熱之癥!崔云老師發現內分泌治療中患者多見忽而身熱心煩汗出、忽而怕冷之癥，但其體溫往往正常，多為自我感受，或自覺心胸頭面熱而四肢冷，或上身熱下身冷，以上種種寒熱之癥皆為柴胡證往來寒熱的延伸?；颊呖诳?，少陽之證以口苦為準，這也是崔云老師臨床應用柴胡類方的重要依據之一。崔云老師推崇劉渡舟先生之說，“火之味苦，然他經之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見口苦”，口苦反映少陽的邪熱有現實意義。故張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一癥[14]。在補益肝腎之時加入小柴胡湯調和樞機，和解少陽，并去半夏，以半夏苦燥傷陰津而患者又口干之故。同時方中黃連、黃芩、阿膠、白芍又為黃連阿膠湯去雞子黃化裁，治患者心中煩，不得臥之癥。諸藥以補益為主，和解清泄為輔。

藥達病機，二診諸癥逐漸減輕、消失，而以乏力、腰腿痛不減，故去黃芩、黃連，加杜仲、續斷、紅景天、仙鶴草之強腰骨、補虛損之品，標本兼治，以求全功。

4 小結

崔云老師能以中醫理論準確地辨別前列腺癌內分泌治療后出現諸癥的病因病機、證候特點。運用經典名方組合進行辨治，古方今用，與時俱進。以“持續扶正”作為前列腺腫瘤治療的基本原則，補中蘊清，以和為貴，隨證而治，且少在方中采用抗癌及類雄激素類的中藥，以免引起虛虛、實實之弊。