淺析從絡論治心力衰竭

柴苗苗，費元敏，張忠南，尹靜

杭州市臨平區中西醫結合醫院，浙江 杭州 311100

心力衰竭是心臟的舒縮功能障礙，導致心排血量不足，引起肺循環淤血，無法滿足組織血液供應而出現的一系列心臟循環障礙綜合征，表現為咳喘、胸悶、憋氣、呼吸困難、雙下肢水腫等。屬中醫心水、水腫、痰飲、心積等疾病范疇。近年來，心力衰竭發病率及病死率呈逐年上升趨勢，5 年存活率與惡性腫瘤相似[1]。因而及時預防心力衰竭的發生，截斷心衰的發展，延長生存時間，降低住院率，提高生活質量，顯得尤為重要。筆者通過以絡病理論為指導，提出心力衰竭的病機是心絡氣虛陽微、絡脈瘀阻，最終導致絡息成積的病理變化，治療上補虛養絡，活血通絡利水，為有效防治心力衰竭提供思路。

1 絡病學說淵源

絡病理論始于《黃帝內經》，奠定了絡病的基礎。張仲景發展了絡病理論，提出了絡脈瘀阻、絡病空虛兩大病機，為從虛、瘀治療絡病提供了依據。清代絡病理論的發展達到鼎盛時期，其中葉天士提出了“久病入絡，久痛入絡”等論點，強調“初為氣結在經，久則血傷入絡”，認為風、寒、濕、熱等邪蘊結脈絡，或情志、勞倦、跌仆等損傷脈絡，或久病入絡，導致絡中氣滯、血瘀、津凝或絡脈損傷所致，闡明了絡脈病證的病因病機，認為疾病演變是由淺入深、由氣到血的過程，提出絡病分虛實，絡脈瘀滯為絡病發展的核心，提出辛溫通絡，為絡病的治療提供了方向。王清任創立了補陽還五湯，將補血與活血運用于絡病中。唐容川提出了“凡血證，總以祛瘀為要”的論點，從血證方面對絡病學說進行了闡發。王永炎認為，絡包含經絡之絡與脈絡之絡，經絡為氣絡，脈絡為血絡，為氣血運行的載體，認為絡脈瘀滯是絡病的重要病機，提出活血、化瘀、通絡是治療絡病的重要思路[2-3]。吳以嶺[4]教授提出，根據絡脈的結構特點，絡病具有“易滯易瘀”“易入易出”“易積成形”的病機特點，提出了“絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡息成積、熱毒滯絡、絡虛不榮”等八大病理變化。經過后世醫家的總結，現絡病理論形成了較完整的理論體系。

2 從絡病理論探討心力衰竭病因病機

心力衰竭在絡病理論中歸于心絡病范疇，屬本虛標實，病位在心之絡脈。心力衰竭病因復雜，但不外乎內外因，外因為風寒濕熱等外邪侵襲機體，內因為情志損傷，飲食不節，久病勞損，失治誤治，臟腑虧損等。筆者認為絡病的病機與虛、瘀、痰、毒等密切相關，而心力衰竭發病離不開氣、血、水。心力衰竭的病機為久病心絡氣虛陽微，心絡瘀阻，瘀停絡脈，久則水飲停聚，各種邪氣相互膠結，最終導致絡息成積的病理變化。

2.1 氣虛陽微是發病根本黃元御說：“脈絡者，心火之所生也，心氣盛則脈絡疏通而條達?！闭J為心氣充足，心陽氣血充沛，使得脈絡通暢。心衰發病，首先涉及氣分病變。若心氣不足，氣虛及陽，陽氣衰微，心氣、心陽推動、溫煦功能失職，導致血液運行不暢，日久入絡，導致絡脈空虛，絡脈失去灌注濡養，即失去“氣主煦之、血主濡之”作用，導致組織缺血，引起組織灌注減少，無法滿足機體代謝需要而發心衰。因而心絡氣虛陽微是心力衰竭發病根本。絡脈類似于現代醫學“毛細血管、微循環系統”，絡脈空虛即是絡中氣血不足，認為是組織缺血，微循環灌注不足[5-6]。

2.2 絡脈瘀阻為發病關鍵《靈樞·經脈》云：“手少陰氣絕，則脈不通……脈不通，則血不流?！闭J為血液正常運行有賴于絡脈的通暢。心衰發病，久病入絡，日久必然累及血分，氣血虧損，絡脈充盈不夠，運行無力，氣虛血停，血脈不利，導致心絡瘀滯；或痰濁、瘀血等病理產物阻滯心絡，加之絡脈本身結構特點，更會加重瘀滯。另外，心與肺在功能上相互影響，心主血脈，上朝于肺，肺主宗氣，貫通心脈，兩者相互配合，保證氣血的正常運行，維持各臟腑、組織的新陳代謝。正如《靈樞·邪客》說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！比粜难蛔?，血無氣的推動，血失統帥，心絡瘀滯，日久傳肺，肺朝百脈功能失調，肺絡瘀滯，肺助心行血功能失調，進一步加重血絡瘀滯，“瘀”必然存在于心衰發病的過程中。中醫瘀血、痰濁概念與現代醫學微循環障礙類似[7]。心力衰竭病變過程中，存在血流動力學的改變即微循環的障礙，而瘀血、痰濁阻滯，氣血運行不暢，引起的血流流速異常、微循環障礙，導致組織出現缺氧、缺血改變，導致血管內皮損傷，進一步加重心衰[8]。

《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“血不利則為水，名曰水分”的論述，《血證論》云：“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼也?！本潜砻餮j瘀滯日久，津液不布聚而為水，導致血瘀水停，絡脈瘀阻反過來加重氣血津液運行障礙，又會加重絡脈瘀阻，形成惡性循環。

2.3 絡息成積為病理變化《靈樞·百病始生》云：“虛邪之中人也，始于皮膚……留著于脈，稽留而不去，息而成積?！闭J為邪氣久聚絡脈，形成積聚。心絡瘀阻，絡脈不能正常輸布氣、血、津、液，導致瘀血、水飲、痰濁等有形的病理產物，它們相互膠結，結聚成形，導致絡息成積的病理變化，類似于《難經·五十六難》云：“心之積，名曰伏梁?！倍靶姆e伏梁”所形成的有形病變類似于現代醫學心力衰竭后期心臟擴大、心室重構的病理變化[9]。

3 辨證施治，氣血水三分同治分消

心力衰竭的臨床治療應注重整體觀念，標本兼治，辨證施治應從整體出發，全面分析，抓住矛盾的主要方面。葉天士在《臨證指南醫案》中提出“絡以通為用”的治則，治療上從“通絡”入手，同時結合心力衰竭氣、血、水三分病變，分別側重治以溫陽、化瘀、利水之法，從而截斷或扭轉心絡“絡息成積”的病理改變，達到氣、血、水三分同治分消的原則。益氣溫陽即補虛養絡，以治心衰本，使心之絡脈氣血充足，陽氣旺盛，發揮其推動溫煦作用，同時配合活血通絡藥，使絡脈暢通，氣血運行正常，應用利水消腫藥，使停聚水飲得消，津液運行暢通，津血互換正常，共同治其標。

3.1 益氣溫陽法葉天士云“大凡絡虛，通補最宜”。氣虛陽微為心衰致病之本，氣為血帥，氣能行津，氣行則推動血、津液行，氣虛則血、津液停，因而氣虛陽微能導致瘀血、水飲停聚，瘀血、水飲兩種病理產物又會耗氣傷陽，惡性循環。治療首應從益氣溫陽入手。人參能大補元氣，尤其是補益心氣，還能通百脈，和五臟，人參總苷具有正性肌力作用，能增強心肌收縮力，降低氧耗，改善血流動力學，保護心功能[10]。黃芪，甘溫，味輕氣浮，能補益肺脾之氣，振奮元氣，行血脈，還能利水以布散精微，以助絡脈氣血充足，現代研究發現，黃芪甲苷為黃芪其有效成分，能增加心肌收縮力，改善能量代謝，抑制心肌纖維化和心室重構，改善心功能[11-12]。附子辛溫作用，為回陽救逆第一品藥，《本草正義》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之藥?！备阶淤F在辛溫通利，通陽散結，化氣行水，使氣足陽盛。另外，桂枝也有能溫通經脈，善于通心陽、行氣血、通經絡，皆是從氣分上治療心衰之本。

3.2 通絡利水法明代繆希雍《本草經疏·續序列上》說：“血瘀宜通之……法宜辛溫、辛熱、辛平、辛寒、甘溫，以入血通行?！毙乃ヒ詺馓摓楸?，氣虛導致血瘀，或痰濁、瘀血、毒邪等病理產物損傷絡脈，加上絡脈的結構特點，以及肺絡瘀滯，進一步加重心絡瘀阻，血瘀又能導致水停?！敖j以辛為泄”，治療上辛味走竄能行，能散，能通，能透達絡脈，可使絡中瘀結行，進而津液布散，通調水道，另外，能制約他藥凝閉之弊，對于絡病甚為相宜。其中丹參、紅花均具有辛味，具有活血化瘀通絡之功，丹參提取物丹參酮ⅡA、紅花提取物紅花黃色素，均能擴張冠脈血管，改善微循環，保護血管內皮，抑制心室重構，改善心功能[13-14]。川芎性味辛，能“旁通絡脈”，亦有活血通絡之效。另外，辛潤通絡之當歸，能補血通絡，使活血而不傷血。葶藶子味辛、苦，辛能散、苦能瀉，能利水消腫，以通調水道，使津液得以布散，現代藥理研究提示，葶藶子提取物還能強心，增加冠脈血流量，抑制RASS 系統激活，抗心肌纖維化，延緩心衰進展，也能治療右心衰竭[15]。通絡利水藥是從血分、水分入手以治心衰之標。

4 病案舉例

尤某，男，75 歲，2022 年12 月25 日初診。主訴：胸悶氣急咳嗽咳痰10 余年?；颊?0 余年無明顯誘因出現胸悶氣急，發作時伴咳嗽、咳痰，活動后明顯，無其他不適，于外院查冠脈造影提示前降支狹窄70%，回旋支狹窄60%，右冠脈未見明顯狹窄，診斷為冠心病。予藥物對癥治療，癥狀控制可?；颊? 周前因受涼后出現胸悶、氣急，伴咳嗽，吐稀白痰，伴眼瞼及雙下肢水腫，難以平臥，活動后及夜間加重，尿量減少，心悸氣短，面色 ?白，倦怠乏力，少氣懶言，四肢厥冷，口唇紫紺，舌淡、苔白邊有瘀斑，脈弦澀，近1 個月體質量增加10 kg。體溫36.3 ℃，血壓（BP）110/78 mm Hg（1mm Hg≈0.133 kPa），心率102 次/min，血氧飽和度（SPO2）95%，雙肺底可聞及濕啰音，心律齊無雜音，氨基末端腦利鈉肽前體（NT-pro BNP）5 889.6 ng/L，血鉀3.9 mmoL/L，心肌酶、肌鈣蛋白I（TNI）、肝腎功無異常，心電圖示：竇性心律，ST-T 改變。西醫診斷：心力衰竭。中醫辨證屬氣虛血瘀證；治以益氣溫陽、活血利水通絡。予桂枝茯苓丸合茯苓四逆湯加減，處方：桂枝、桃仁、赤芍、牡丹皮、生曬參各15 g，附子、干姜、炙甘草各10 g，茯苓、黃芪各30 g。7 劑，水煎，每天1 劑，分早、晚2 次服用。

二診：服用7 劑藥后，喘憋、水腫較前減輕，余證及舌脈基本同前，復查NT-proBNP：1 890 ng/L，血鉀4.0 mmoL/L。因“水停日久，瘀血必存”，瘀血為病機關鍵，加用益母草、澤蘭、葶藶子各10 g，增強活血化瘀、利水消腫之效。7 劑，服法同前。

三診：服藥后癥狀明顯好轉，舌下絡脈瘀曲減輕，體質量較前減輕5 kg，在二診方的基礎上去葶藶子、澤蘭，加陳皮、玉竹各10 g。7 劑，服法同前。

四診：患者胸悶胸痛、憋氣基本好轉，無其他不適。守三診方繼服1 周。

按：結合患者舌脈，四診合參，考慮患者老年男性，臟腑功能減退，久病耗氣，久病入心絡，導致心絡氣虛，心絡失養導致絡脈阻滯，瘀血與水飲互結于絡中，停聚阻滯氣機，導致氣血運行不暢，故口唇青紫；氣虛則神疲乏力，少氣懶言；氣虛日久及陽，則陽虛溫煦無力，則面色?白，四肢怕冷；瘀血稽留于肺，肺之宣降失司，氣逆導致喘憋。辨證為心絡氣虛，絡脈瘀阻，治以益氣溫陽榮絡，活血利水輔以通絡。其中黃芪、人參益氣以榮絡；附子溫陽以榮絡，共用以治氣虛陽微之本，還能增強心肌收縮力；桂枝能溫通經脈，善于通心陽、行氣血、通經絡；赤芍入血分，入肝經，既能活血通絡，又能養血柔肝，助桂枝調和營衛，使桂枝溫通經脈而不傷正；另外重用茯苓健脾利濕，起到伐水邪之功，且利水不傷陰；炙甘草調和諸藥。牡丹皮既能活血通絡，又能退瘀熱；桃仁能活血逐瘀以通絡，使得血行則水行，意在活血化瘀，既可除瘀阻所致之水濕、痰飲，又可使瘀血從小便排出；諸藥合用，活血化瘀通絡，益氣溫陽利水，有氣血水同治之功。二診加用葶藶子瀉肺利水，取“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”之意，使邪氣從小便而出以減輕心臟負荷；益母草、澤蘭加重活血之力，又能利水消腫，取“血不利則為水”理論，使血行水消，共奏活血利水之功能；三診恐黃芪補益太過化熱耗傷陰津，故加玉竹滋陰防活血利水藥物過于燥烈傷陰，加陳皮化痰以防氣機壅滯，標本兼顧，可達良效。

5 結語

心力衰竭是心血管疾病的終末期階段，西醫治療主要是利尿、強心、擴血管。而在心衰的治療后期，西藥的有效性大大降低，治療遇到了瓶頸。筆者提出從絡病學說入手，心力衰竭病機為氣虛陽微，心絡瘀阻，最終導致絡息成積病理變化。治療從絡入手，榮絡為主，通絡為輔，同時可以配合利水治療，標本共治，為現代中醫臨床診療心力衰竭提供新思路，更多的理論依據，需要我們進一步去深入研究。