微創經皮腎鏡碎石取石術對感染性腎結石清除效果、腎功能、機體應激指標影響研究

林玉龍

(廣東醫科大學附屬第二醫院,廣東 湛江 524000 )

感染性腎結石是常見的一種泌尿系統疾病,主要是由感染而成,此類腎結石占到所有腎結石的15%～20%,主要成分是磷酸鎂銨、磷酸磷灰石[1]。感染性腎結石的治療比較困難,同時復發率也較高,若不能合理處理會讓腎盂腎炎變成慢性,甚至還有可能引起腎功能衰竭,對患者正常的生活及工作造成巨大影響,所以需要采取合理的方式及早進行診斷以及采取合理方式及早治療[2]。外科手術是臨床中治療感染性腎結石的主要方法,而常規手術方式多是應用經皮腎鏡碎石取石術(PCNL),PCNL手術在經皮腎鏡下碎石處理可取得良好結石清除效果,但是手術需要做較大切口,對機體創傷大,可引起較大應激狀態,并且術后也容易引起尿潴留、感染并發癥,對康復以及預后造成明顯影響[3]。隨著微創理念的推廣,針對感染性腎結石也廣泛采取微創手術的治療方法,在微創手術方式的選擇上,微創經皮腎鏡碎石取石術(mPCNL)的應用也廣泛,采取微創的手術方式主要是彌補傳統手術創傷大的弊端,對結石治療的作用突出[4]。但是臨床中關于傳統與微創的PCNL治療感染性腎結石的療效尚且不明確。本研究探討了應用mPCNL治療對感染性腎結石患者結石清除率、腎功能以及應激指標影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取廣東醫科大學附屬第二醫院2020年1月～2022年1月收治的感染性腎結石患者102例為研究對象。按照隨機數字表法原則,分成觀察組與對照組,每組51例。對照組年齡23～62歲,平均(43.15±2.48)歲;結石直徑2.1～5.5 cm,平均(3.61±0.49)cm;結石類型:鹿角形結石30例,單純腎盂結石13例,腎盞多發結石8例。觀察組年齡21～62歲,平均(42.98±2.51)歲;結石直徑2.0～5.5 cm,平均(3.59±0.51)cm;鹿角形結石28例,單純腎盂結石14例,腎盞多發結石9例。兩組年齡以及結石直徑比較,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。本次研究經本院醫學倫理委員會批準同意。納入標準:①經X線、CT影像檢查診斷為腎結石,存在腰痛及尿路出血癥狀,尿常規可見紅細胞,細菌培養鑒定見感染病菌;②年齡>18周歲,具備完整的資料,同時患者的溝通交流能力也均正常;③手術指征良好同時凝血功能正常,無腎結石手術史;④患者或者家屬簽署知情同意書。排除標準:①合并嚴重肝腎功能損傷;②病理組織學確診惡性腫瘤疾病者、血液疾病者;③泌尿系統感染者;④精神疾病者及認知障礙者;⑤中途轉院或者退出研究者。

1.2方法:兩組患者均實施兩期經皮腎操作(1期局麻經皮腎穿刺造瘺置管,2期椎管內麻醉經皮腎碎石取石術)。觀察組采取mPCNI手術方式,操作如下:1期:采取局部麻醉方式,成功麻醉后選擇截石體位,常規消毒鋪巾后經尿道置入8F腎鏡,借助腎鏡尋找患側輸尿管開口,插入5F輸尿管導管到患側集合系統,留置尿管同輸尿管導管進行妥善固定。調節體位為俯臥位并消毒鋪巾,以適量生理鹽水經輸尿管導管末端注入患側集合系統,患側集合系統稍擴張后于肩胛下角線,在10～12肋下腋后線范圍,借助X光/B超定位下借助18G腎穿刺針穿刺目標腎盞,拔除針芯結組合10 ml注射器將生理鹽水注入穿刺針通暢,持續至尿液順利流出,證實成功穿刺,置入0.035英寸斑馬導絲到腎盂、腎盞,固定導絲后拔除穿刺針。沿導絲利用筋膜擴張器,留置1條10F腎造瘺管,固定至皮膚后結束操作。2期:1期處理后3 d,采取椎管內麻醉方式,成功麻醉后選擇俯臥體位,腎造瘺管內置入導絲,沿導絲利用筋膜擴張器逐步將通道擴張至14～16F,經工作鞘置入李遜腎鏡尋找結石,借助氣壓彈道將觀察的結石擊至碎片樣,擊碎的結石在生理鹽水灌注作用下排出,若是結石量少則是可通過取石鉗夾方式進行取石。完成取石留置導管,主要留置14F腎造瘺管、5F雙J管、16F導管。術后2 d經腹部平片檢查,對結石清除情況觀察,經檢查未見明顯殘余結石并且在術后5～7 d觀察造瘺管引流顏色澄清拔除腎造瘺管,管道拔除1 d尿液引流顏色未見加深在拔管后出院。術后仍舊復查有明顯的殘余結石可采取二期手術治療,術后2～3 w則是可將雙J管拔除。對照組則是應用PCNI手術方式,主要利用筋膜擴張器擴張到24～26F,借助18F腎鏡進行碎石處理,術后留置18F腎造瘺管。其他的碎石及取石操作方式均是可借鑒觀察組操作方式。

1.3觀察指標:①結石清除率:判定標準:術后經X線片影像檢查,結石病灶高密度影消失。②圍術期指標:統計并對比兩組手術時間、術中出血量、術后排尿時間、術后下床時間、住院時間。③手術應激:術前、術后3 d均采集外周肘靜脈血液,離心分離血清,應用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測手術應激指標:去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(ANG-Ⅱ)、促腎上腺皮質激素(ACTH)。④腎功能:術前、術后3個月同樣采集空腹靜脈血液4 ml,離心分離血清,借助全自動生化分析儀,測定血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)指標水平。⑤術后并發癥:包括出血、感染、疼痛。

1.4統計學方法:使用SPSS21.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組結石清除率比較:觀察組結石清除率(92.16%,清除47例,未清除4例)較對照組(98.04%,清除50例,未清除1例)低,但組間比較,差異無統計學意義(χ2=1.892,P>0.05)。

2.2兩組圍術期指標比較:比較兩組圍術期指標情況,觀察組優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標情況比較

2.3兩組手術應激指標比較:術后3 d患者各項手術應激指標水平較術前時刻升高,而觀察組術后3 d手術應激指標低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后手術應激指標比較

2.4兩組腎功能指標比較:兩組術前差異無統計學意義(P>0.05);術后3個月Scr、BUN、NGAL指標水平較術前時刻降低,而觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后腎功能指標變化比較

2.5兩組術后并發癥比較:兩組在術后并發癥的情況,觀察組發生1例出血、1例感染,總發生率3.92%。對照組發生4例出血、3例感染、3例疼痛,總發生率19.61%。兩組并發癥的發生率,差異有統計學意義(χ2=6.044,P=0.014)。

3 討論

感染性腎結石通常是指磷酸鎂銨結石,這屬于一種特殊類型的結石疾病。因為常伴尿路細菌的感染,如長時間存在尿路變形桿菌的感染,使得感染性結石疾病發生,感染性腎結石的一個非常典型的特點在于其結石長大的速度很迅速,因此對于個人的影響不言而喻,結石也能在X線片上進行顯影,因此往往可以在診斷疾病的時候,利用影像技術進行疾病的確診。一般感染性腎結石發病可在1至2月長滿所有腎盂、集合系統,可出現血尿甚至于發燒的癥狀,最終的結果是使得腎臟出現感染,甚至于一些需要進行腎臟切除的處理方式,因此針對感染性腎結石的處理需及時合理,通過結石的清除阻斷感染持續侵襲的可能,改善泌尿系統癥狀[5-7]。在感染性腎結石的處理原則上,一般是會通過碎石方式清除掉感染性的結石,通過這一方式處理病灶以及預防結石復發的情況?，F階段在處理感染性腎結石的方法上,采取PCNL的手術方式有良好效果,該手術方式是處理結石常用治療方法,經通道擴張后置入腎鏡,腎鏡內置入鈥激光以及光纖可進行碎石,之后經通道將結石碎屑沖出體外,具有較好的結石清除效果[8]。但是常規PCNL手術方式存在手術創傷大的缺陷,術后康復慢,同時術后存在大疤痕。此外對于一些年齡大或者臟器功能不佳的患者,常規的PCNL存在適用范圍的問題,這樣也有必要進行一些手術操作的改良及優化。

隨著微創理念以及技術的不斷發展,在對泌尿系結石疾病的治療中逐漸采取微創手術方法[9]。本研究表明傳統PCNL的方式,在孔徑上比mPCNL大,清除效率大,適用于復雜結石的治療。而在圍手術期指標觀察組優于對照組,表明采取mPCNL治療感染性腎結石對結石清除高,手術創傷小、術后恢復快。分析原因主要是mPCNL手術方式,在手術操作上雖然基本同PCNL相同,但是卻更體現微創性,mPCNL的穿刺通道孔徑更小,對周圍組織的損傷更小,這樣可以減少術中出血量,加快術后的康復速度[10-11]。感染性腎結石會出現炎性因子的升高,而手術應激可進一步刺激使得炎性因子增高,對于腎結石的患者,排尿以及相關代謝功能會變化,引起腎功能的降低[12]。術后應激反應是指人體在接受手術后,由于受到損傷而引起機體的緊張狀態,針對感染性腎結石患者,術后在手術應激指標升高。采取mPCNL手術,經皮腎鏡在微創理念下進行,減輕機體遭受的侵害,減輕手術引起機體緊張反應,在手術應激指標上升高但是相較PCNL低,而輕度創傷對于術后恢復有積極作用。

本研究結果顯示,采取mPCNL治療感染性腎結石對患者炎癥應激影響小,經合理手術使得術后患者腎功能提高。腎結石對于患者腎功能的影響,通常是取決于結石對于泌尿道梗阻以及感染嚴重程度,通常而言,感染性腎結石對腎功能造成影響,且因為疾病的進展迅速,病灶的增大也對腎臟功能產生影響[13]。采取PCNL、mPCNL的手術方式處理感染性腎結石,均是可以通過處理病灶以及感染達到改善患者腎功能的目的。然而常規的PCNL方式因為對炎性因子作用效果一般的緣故,感染的控制效果難以達到治療預期情況,持續存在的感染使得腎臟在恢復及作用功能上受影響,對于腎功能的改善不利[14]。mPCNL的手術治療方式因為對結石處理徹底,在感染控制效果上滿意,而且手術方式對于周圍組織的損傷小,患者應激指標以及相應代謝功能影響小,如此對于腎功能的改善有重要幫助[15]。此外本次研究結果顯示,表明采取mPCNL的手術治療感染性腎結石對患者的創傷小,改善電解質指標,避免術后發生感染情況。此外mPCNL手術在細腎鏡輔助下操作,醫師借助精細化工具處理結石,在充分處理病灶的同時避免了對患者機體組織的損傷,使得代謝功能良好,防控術后感染情況,手術方式選擇小切口進行,術后局部出血情況也少,總體使得在并發癥發生率上得到很好的控制,手術的整體安全性大大提高。

綜上,采取微創經皮腎鏡碎石取石術治療感染性腎結石具有結石清除率高、手術創傷小、術后恢復快及術后并發癥發生率低的優點,手術應激反應輕,有助于提高患者腎功能。但是對復雜結石治療則應考慮通過常規PCNL手術治療。