劉鑫運用柴樸湯治療肺結節氣滯痰阻證經驗※

彭果然,薛曉,周春吉,黃艷,指導老師:劉鑫

(南華大學附屬第一醫院,湖南衡陽 421001)

肺結節為影像學示直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影[1]。隨著胸部CT 分辨率的提高以及人工智能的發展,肺結節的檢出率明顯上升[2]。西醫針對尚未達到手術指征的肺結節通常以定期隨訪觀察為主,但缺少隨訪期干預措施是其短板[3]。多數患者因得不到有效治療,精神壓力較大。中醫重視整體辨治,具有控制或減少肺結節大小及數目、延緩或消除惡變等優勢[4]。

劉鑫,教授,湖南省第4批名中醫,第7批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,全國第3批中醫優秀臨床人才,師從國醫大師熊繼柏教授和伍炳彩教授,潛心中醫肺系疾病臨床研究30余載,學驗俱豐,對肺結節的治療頗有心得。筆者有幸跟師學習,茲將其運用柴樸湯治療肺結節氣滯痰阻證的臨證經驗總結如下。

1 肺結節病機

肺結節患者易出現抑郁、焦慮等不良情緒。中醫認為,情志失調是疾病發生發展的重要原因,《素問·舉痛論》載“百病生于氣也”“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結”,表明情志影響氣機的升降出入。五志通過五行與人體五臟相應,五志過極則會影響相應臟腑的功能[5]?！峨s病源流犀燭》言:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不宣通,為痰,為食,為血,皆得與正相搏,邪既勝,正不得制之,遂結成形而有塊?！北砻鳉鈾C郁滯是結節積塊產生的重要原因。

劉鑫教授認為長期不良的情緒會導致人體氣機郁滯不暢,三焦氣化失常,痰濁內生。經臨床觀察,多數患者因體檢發現肺結節,遂來門診就診,病程相對較短,初期病機為氣滯痰阻,病位在肺,與肝、脾密切相關,治療應重視調暢氣機,調肝理肺,行氣化痰?！端貑枴の迮K生成》記載:“諸氣者,皆屬于肺?！薄夺t學實在易》記載:“氣通于肺臟,凡臟腑經絡之氣,皆肺氣之所宣?！狈沃饕簧碇畾?通調水道。肺失肅降,治節無權,津液聚而為痰。肺氣失宣,則肺氣壅滯不通,痰濁阻滯。肝主升發,肺主肅降,肝升肺降協調,則人體氣機調暢。肝主疏泄,調暢情志,性喜條達而惡抑郁。肝失條達,疏泄失司,則氣機郁滯,津液輸布不利,凝聚成痰?！夺t宗必讀》記載:“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,瘀而成痰?！狈螢橘A痰之器,脾為生痰之源。痰濁阻滯易化熱形成痰熱,氣滯易導致血瘀,痰瘀互結會進一步阻滯氣機,形成惡性循環。隨著肺結節的病程進展,中期病機逐漸演變為痰瘀互結,但氣機郁滯貫穿始終。臨證時需根據患者氣滯、痰阻、血瘀的主次關系及輕重程度的不同,靈活處方用藥。病程后期因久病耗傷人體正氣,肺結節病機發展為虛實夾雜,正虛邪實俱存,應酌情根據臟腑氣血陰陽虛損及痰瘀等病理產物的不同,予以扶正祛邪。

2 柴樸湯治療肺結節氣滯痰阻證

柴樸湯是小柴胡湯和半夏厚樸湯的合方。方中柴胡疏肝解郁,條達肝氣,紫蘇葉理肺脾之氣,厚樸長于行氣,使肺氣下行,三者合用可調暢肺、肝、脾之氣機,使氣機升降有序,《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！秉S芩清肺,半夏化痰散結,茯苓健脾利水滲濕以絕生痰之源,人參、生姜、大棗扶正祛邪。諸藥合用,共奏疏肝解郁、行氣化痰之功,適用于治療肺結節早期病機屬氣滯痰阻的患者。此類患者常表現為胸悶、脅肋部或胸背部脹痛不適,伴或不伴咳嗽咯痰、心煩、咽癢、咽干、咽部有異物感或痰阻感、口苦等。部分肺結節患者就診于心胸外科,經評估認為有手術指征,更是如臨大敵,唯恐癌變,惶惶不可終日,但又因擔心手術風險及后遺癥,不愿意接受手術治療。針對此類患者,劉鑫教授除予以柴樸湯調暢氣機、理氣化痰外,亦會細心地對患者進行心理疏導。

柴樸湯是劉鑫教授治療肺結節氣滯痰阻證的基礎方,臨證運用需同時符合小柴胡湯證和半夏厚樸湯證,多以口苦、咽干、咽部有異物感或痰阻感、舌淡紅、苔薄白膩、脈弦等為辨證要點,針對部分無明顯臨床不適癥狀的患者,則重點關注觀察其舌苔變化、脈象特征,并留意患者可能出現的抑郁、焦慮等負面情緒,臨床應根據患者的具體病情,在柴樸湯的基礎上進行加味或是合方。若氣滯明顯,則加香附、郁金、云木香、佛手等行氣之藥；若痰阻明顯,則加陳皮、苦杏仁、瓜蔞、桔梗等化痰之品。若氣滯痰阻兼痰熱,則加桑白皮、浙貝母、金蕎麥、山慈菇、石上柏等清熱化痰之藥,或合用小陷胸湯、葦莖湯等方加減化裁。若咳嗽明顯,則加前胡、款冬花、枇杷葉、川貝母等宣肺止咳之藥。若脅肋疼痛明顯,則將紫蘇葉改為紫蘇梗增強疏肝理氣之力,并酌加川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。若氣滯痰阻兼瘀血,則加三七、丹參、三棱、莪術、鬼箭羽、石見穿等活血化瘀通絡之品,或合用血府逐瘀湯行氣活血化瘀。劉鑫教授喜用石上柏及石見穿這組對藥化痰散結,以達到提高療效的目的[6]。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者,女,40 歲,2019 年6 月14 日初診。主訴:右肺結節1年余。2018年6月8 日,患者體檢時行肺部CT 檢查示右肺下葉前基底段見磨玻璃密度結節影,大小約8 mm×7 mm,邊界較清。影像診斷:右肺下葉前基底段結節,肺部影像報告和數據系統(Lung-RADS)3S-2級,建議3個月后高分辨率CT復查。2018年9月14日,復查肺部CT 示右肺下葉背段見純磨玻璃結節,大小約9 mm×7 mm。影像診斷:右肺下葉背段結節,lung-RADS 4B 級,請結合臨床及3 個月后高分辨率CT 復查。2018 年12 月及2019年3月分別復查肺部CT 示右肺下葉背段結節,lung-RADS 4B級,其間患者親屬因肺癌去世,患者精神壓力較大,焦慮失眠,擔心自己也是肺癌,最終決定住院行微創手術治療,遂于2019年5月20日以“肺結節”收入南華大學附屬第一醫院心胸外科住院治療,擬行微創手術。經完善術前檢查,患者右肺下葉背段見純磨玻璃結節,大小約9 mm×7 mm,可考慮行手術治療,因結節位置不便于行微創手術,需要行開胸手術,但患者拒絕行開胸手術,遂來中醫科門診尋求治療?？淘\:右側胸背部時有脹痛,咽部有異物感,口苦,納差,失眠多夢,二便可。舌淡紅,苔薄白膩,脈弦細滑。西醫診斷:肺結節。中醫診斷:肺積,氣滯痰阻證。治法:疏肝解郁,行氣化痰。處方:柴胡、香附、郁金、麥芽、合歡皮各15 g,法半夏、黃芩片、厚樸、紫蘇葉、茯苓各9 g,白參、炙甘草各6 g,石上柏、石見穿、酸棗仁各30 g,大棗3枚,生姜5片。7劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次溫服。

2019年6月21日二診:患者右側胸背部脹痛、咽部異物感、納食、口苦、失眠多夢較前好轉,二便可。舌淡紅,苔薄白,脈弦細滑。繼續服用上方,7劑,煎服法同前。

2019年6月28日三診:患者右側胸背部脹痛、咽部異物感、口苦較前明顯好轉,納寐可,二便調。舌淡紅,苔薄白,脈弦細。在二診方基礎上去酸棗仁、合歡皮、麥芽。7劑,煎服法同前。

2019年7月5日四診:患者無右側胸背部脹痛和咽部異物感,稍口苦,納寐可,二便調。舌淡紅,苔薄白,脈弦細。方用柴樸湯加石上柏、石見穿。7 劑,煎服法同前。隨后患者間斷來門診就診,予以柴樸湯為基礎方酌情進行加減。

2019年12月7日復查肺部CT示右肺下葉背段見純磨玻璃結節,大小約8 mm×7 mm,邊界清楚。影像診斷:右肺下葉背段磨玻璃結節,lung-RADS 4B 級。經隨訪,患者分別于2021年4月21日、2021年12月17日、2022年5月6日復查肺部CT 均顯示右肺下葉背段純磨玻璃結節較前無明顯變化。

按語:本案患者在發現肺結節后,始終嚴格遵醫囑,定期進行肺部高分辨率CT 復查,但因經歷舅姥爺及母親因肺癌相繼去世,精神壓力較大,嚴重時甚至出現焦慮失眠?；颊哂覀刃乇巢繒r有脹痛,咽部有異物感,考慮與情志因素相關,辨證為氣滯痰阻,予以柴樸湯加石上柏、石見穿化痰散結,香附、郁金行氣解郁,酸棗仁、合歡皮寧心安神,麥芽消食和中,疏肝行氣。二診時,患者諸癥均有改善,效不更方。三診時,患者飲食睡眠均已如常,故去酸棗仁、合歡皮、麥芽。四診時,患者未訴特殊不適,予以柴樸湯加石上柏、石見穿鞏固療效。經隨訪,患者肺結節較前無明顯變化,無特殊不適。

3.2 病案2 患者,女,76 歲,2020 年6 月19 日初診。主訴:發現右肺結節6 d。2020年6月13日,患者體檢時發現肺部結節。肺部CT 檢查示右肺上葉前段見磨玻璃結節影,大小約12 mm×7 mm。2020年6月17日,患者就診于南華大學附屬第一醫院心胸外科門診,建議6個月后復查肺部CT,可手術切除?；颊呒捌浼覍倏紤]患者高齡,擔心手術風險,遂來中醫科門診就診?？淘\:焦慮面容,愁眉不展,憂心忡忡,間發胸悶,時有咳嗽,咯少許白色泡沫痰,咽癢,口苦,喜嘆息,納欠佳,寐差,二便可。舌淡黯,舌下絡脈青紫迂曲,苔薄白膩,脈弦細。西醫診斷:肺結節。中醫診斷:肺積,氣滯痰阻兼血瘀證。治法:疏肝解郁,行氣化痰,佐以活血化瘀。處方:柴胡12 g,法半夏、黃芩片、厚樸、紫蘇葉、陳皮、茯苓、山楂各9 g,白參、三七粉、炙甘草各6 g,石上柏、石見穿各15 g,大棗3 枚,生姜5 片。7劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次溫服。

2020年6月26日二診:患者胸悶、咽癢、納食、口苦較前好轉,偶有咳嗽和嘆息,無明顯咯痰,夜寐較前改善,二便可。舌淡黯,舌下絡脈青紫迂曲較前稍有減輕,苔薄黃膩,脈弦細。在初診方基礎上加桑白皮15 g,浙貝母30 g。7劑,煎服法同前。

2020年7月3日三診:患者無胸悶、咳嗽、咯痰、咽癢,口苦較前明顯減輕,納可,夜寐欠佳,二便調。舌淡黯,舌下絡脈青紫迂曲較前減輕,苔薄黃膩,脈弦細。繼續服用上方,7劑,煎服法同前。

2020年7月10日四診:患者無胸悶、咳嗽、咯痰、咽癢,稍口苦,納寐可,二便調。舌淡黯,舌下絡脈青紫迂曲較前減輕,苔薄白膩,脈弦細。方用柴樸湯加石上柏、石見穿。7劑,煎服法同前。

隨后患者間斷來門診就診,經隨訪患者分別于2020年12月22日、2021年9月9日、2022年4月18日復查肺部CT 均顯示右肺上葉前段見磨玻璃結節影,大小約12 mm×7 mm。

按語:本案患者因肝郁氣滯,痰瘀阻于肺絡,故胸悶,喜嘆息。予以柴樸湯為主方,加石上柏、石見穿、陳皮、三七粉、山楂。諸藥合用,共奏疏肝解郁、行氣化痰、活血化瘀之功。二、三診時,舌苔由薄白膩轉薄黃膩,考慮痰濁阻滯有化熱之勢,故在初診方基礎上加桑白皮、浙貝母清肺化痰散結。四診時,患者諸癥均較前明顯好轉,痰熱已去,瘀血有所好轉,精簡處方為柴樸湯加石上柏、石見穿以鞏固療效。四診之后患者無特殊不適,隨后間斷來門診就診,經隨訪患者肺結節未見增大,自訴癥狀及情緒較前明顯改善。

4 小結

肺結節的病機為氣滯痰阻,劉鑫教授運用柴樸湯作為基礎方,旨在疏肝解郁,行氣化痰,切中病機。臨證圓機活法,根據兼痰熱、瘀血,酌情加味化裁,并根據氣滯、痰阻、血瘀的主次關系及輕重程度的不同,靈活遣方用藥,多獲良效,值得臨床借鑒參考。