真武湯合防己黃芪湯皮膚給藥治療癌性腹水的臨床觀察※

李陽,張洽淳,鐘悅,王濟國,馮婧宇,張晶,黃國棟,莫潘艷

(1.廣東省深圳市寶安區中醫院,廣東深圳 518100；2.四川省自貢市第一人民醫院,四川自貢 643000)

癌性腹水是指由惡性腫瘤引起的腹腔內液體的異常積聚,是晚期惡性腫瘤常見的并發癥,臨床主要表現為腹脹、腹痛、尿少、水腫等[1-2]。癌性腹水的出現提示患者預后極差,預期生存期從確診之日起計算僅有20周左右[3]。目前,臨床治療癌性腹水的方法較多,可分為全身治療和局部治療兩類,全身治療包括全身化療、應用利尿劑、糾正電解質紊亂、靜脈營養支持、中藥內服等,局部治療包括腹腔穿刺引流、腹腔熱灌注化療、腹腔內注藥、針灸、中藥外治等,旨在減少腹水量及抑制癌性腹水生成。在諸多中醫療法中,中藥外敷療法在治療癌性腹水方面具有獨特優勢。本研究團隊將真武湯合防己黃芪湯制成中藥貼膏,通過皮膚給藥的形式治療癌性腹水患者65例,取得顯著療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月在深圳市寶安區中醫院腫瘤科住院的癌性腹水患者65例,其中男37 例,女28 例,年齡24～85 歲,平均(58.06±11.82)歲,癌癥類型:肝癌18 例,卵巢癌10例,結腸癌8 例,胃癌6 例,乳腺癌5 例,直腸癌4例,肺癌4例,膀胱癌2例,胰腺癌2例,食管癌、宮頸癌、膽囊癌、十二指腸癌、尿路上皮癌、骨髓纖維化各1例。本研究經深圳市寶安區中醫院醫學倫理委員會審批通過(倫理審批號:KY-2018-001-01)。

1.2 診斷標準 參照《良、惡性腹水鑒別診斷的參考意見》中惡性腹水的診斷標準制定[4]。經病理組織學、細胞學或影像學檢查證實為惡性腫瘤且伴有惡性腹腔積液,其中惡性腹腔積液為細胞學檢查,即以腹水中找到癌細胞為金標準。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡＞18 歲；心、肝、腎臟功能無嚴重障礙；血常規基本正常,肝腎功能相關指標不超過正常上限的1.5倍；無智力或精神障礙,能準確表達,且具備獨立進行癥狀評價的能力；Karnofsky功能狀態評分≥60分,預計生存期≥3 個月；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 腹部貼敷區域皮膚破潰或存在皮膚感染者；合并嚴重皮膚過敏性疾病或對貼敷藥物成分過敏者；合并嚴重心腦血管疾患或嚴重肝腎損害者；合并嚴重感染者；正在接受放療或化療者；依從性較差者。

2 治療方法

給予真武湯合防己黃芪湯皮膚給藥治療。藥物處方:制附片9 g,黃芪10 g,茯苓10 g,赤芍10 g,白術10 g,生姜19 g,防己18 g,大腹皮10 g,甘草片4 g,冰片10 g。上述中藥飲片均由我院中藥房提供,由我院中藥應用中心混勻并粉碎成細粉,過120目篩,用密封袋包裝(每50 g為1袋)。治療時,將1袋中藥用清水調成膏狀,并加入少量薄荷油調勻,貼敷于受試者腹部,厚度約為5 mm。每日1 次,每次4 h,連續治療7 d。治療期間根據患者病情及意愿合并使用基礎藥物治療,包括應用呋塞米、螺內酯、氫氯噻嗪等利尿劑,補充白蛋白治療等。如患者腹水量增加、腹滿癥狀加重需進行腹腔穿刺引流術,則判斷為治療無效,給予腹腔穿刺引流術。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫癥狀評分。參照《中醫病證診斷療效標準》癥狀分級量化標準,對患者治療前后腹滿、小便短少癥狀進行積分,具體標準如下。A.腹滿。無腹滿癥狀,計0 分；偶有腹滿,可進行日?；顒?計1分；時有腹滿,勉強支持日?；顒?計2 分；整日腹滿,不能支持日?；顒?計3分。B.小便短少。小便正常,計0分；尿量減少,24 h尿量為600～1 000 m L,計1分；尿量明顯減少,200 m L≤24 h尿量＜600 m L,計2分；尿量極度減少,24 h尿量＜200 m L,計3分[5]。②平臍腹圍。測量患者在治療前后的平臍腹圍。③不良反應發生情況。觀察并記錄患者在治療過程中發生皮膚瘙癢、紅疹、發熱等不良反應的情況。

3.2 療效評定標準

(1)中醫癥狀積分療效 基本痊愈:癥狀積分改善率≥95%；顯效:癥狀積分改善率≥70%且＜95%；有效:癥狀積分改善率≥30%且＜70%；無效:癥狀積分改善率＜30%。癥狀積分改善率=[(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分]×100%?？傆行?(基本痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

(2)癌性腹水消退療效 將腹水消退程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個級別。Ⅰ級:腹水完全消退,B 超檢查提示腹水陰性,穩定3個月以上；Ⅱ級:腹水大部分消退,臨床體檢有輕度移動性濁音,B超檢查提示少量腹水；Ⅲ級:腹水有所消退,平臍腹圍縮小3 cm 以上。將符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的病例判定為有效,不符合則判定為無效。

3.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件處理數據。計量資料符合正態性及方差齊性時,以均數±標準差(x±s)表示,采用配對樣本t檢驗；不符合正態分布及方差齊性時,以中位數(下四分位數,上四分位數)[M(Q1,Q3)]表示,采用Wilcoxon檢驗,多組計量資料采用Kruskal-Wallis檢驗,如差異存在統計學意義,再行Mann-WhitneyU檢驗進行兩兩比較。所有統計檢驗均采取雙側概率,檢驗水準均取α=0.05,P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)中醫癥狀積分比較 治療后,65例患者腹滿癥狀積分為[1.00(0.00,1.00)]分,低于治療前的[1.00(1.00,2.00)]分；小便短少積分為[0.00(0.00,0.00)]分,低于治療前的[0.00(0.00,1.00)]分,差異均有統計學意義(P＜0.05)。

(2)平臍腹圍比較 治療后,65例患者平臍腹圍為(85.09±7.63)cm,低于治療前的(87.02±7.72)cm,差異均有統計學意義(P＜0.05)。對病例數占總樣本量10%以上的癌癥類型進行分析,其中肝癌18例,卵巢癌10例,結腸癌8例,以上3類癌癥患者治療前后平臍腹圍差值比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

(3)中醫癥狀積分療效 65例患者中,基本痊愈11例,顯效3例,有效29例,無效22例,總有效率為66.15%(43/65)。

(4)癌性腹水消退療效 65例患者中,癌性腹水消退有效17例(Ⅰ級0例,Ⅱ級8例,Ⅲ級9例),無效48例,有效率為26.15%(17/65)。

(5)不良反應發生情況 治療過程中,65例患者均未出現皮膚瘙癢、紅疹、發熱等不良反應。

4 討論

癌性腹水的形成機制復雜,主要包括以下幾類:①腫瘤阻塞膈下淋巴管,淋巴系統回流障礙,導致液體潴留于腹腔；②腫瘤侵襲腹膜或腸壁,致使血管內皮細胞受損,血管通透性增加,引起滲出液增多；③患者有低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓降低,產生腹水；④患者有門靜脈癌栓,合并門靜脈高壓,產生腹水[6]。

癌性腹水屬于中醫“鼓脹”“痰飲”范疇,是中醫“風、癆、鼓、膈”四大難癥之一。中醫認為鼓脹病機為肝、脾、腎三臟受損,氣滯血結,而致水液停留腹中[7]。本病病性屬邪實正虛,常見氣血陰陽虧耗、氣滯痰瘀等證,臨床治療以溫陽利水、行氣化瘀散結為主。近年來,眾多醫家對腹部外敷中藥治療癌性腹水進行了諸多探索。如張鋒利等[8]應用龍蝎消水膏外敷聯合腹腔熱灌注化療治療癌性腹水,其中龍蝎消水膏應用了較多的蟲類藥物及攻下逐水藥物,體現消瘤、解毒、利水的治療思路。彭靖淇等[9]研究發現,溫陽利水方外敷能提高晚期癌性腹水患者的機體免疫功能。魏國強等[10]選取生馬錢子、防己、細辛、芥子等藥物與其他峻下逐水類藥物制成中藥逐水復方,并外敷于惡性腹水患者臍部,研究結果顯示中藥逐水復方可以改善患者臨床癥狀,增加尿量,安全性較好。

本研究以真武湯合防己黃芪湯為基礎方,方中制附片辛熱,入心、腎經,溫壯腎陽；黃芪歸脾、肺經,健脾補氣,利水消腫；白術、茯苓、大腹皮、生姜均能入脾經,白術健脾燥濕,茯苓淡滲利水,大腹皮行氣導滯、利水消腫,生姜溫胃散寒行水；防己苦泄辛散,入脾、腎、膀胱經,利水消腫；赤芍酸而微寒,斂陰緩急,舒筋止痛,利小便。諸藥結合,發揮溫陽健脾利水的作用?，F代藥理學研究表明,冰片能破壞脂質層的排列結構,破壞角質層類脂的氫鍵,建立藥物通過的極性通道,增加流動性,并使皮下毛細血管擴張,發揮透皮作用[11-12]；薄荷油是薄荷中提取的天然揮發油,經皮促滲作用顯著,是天然的中藥促滲劑[13]。用薄荷油調配上述藥物,可促進藥物經皮吸收的過程。

本研究結果顯示,治療后,65例患者腹滿、小便短少癥狀積分均低于治療前(P＜0.05),中醫癥狀療效總有效率為66.15%(43/65)；65例患者平臍腹圍低于治療前(P＜0.05),不同類型癌癥患者治療前后腹圍差值比較,差異無統計學意義(P＞0.05),表明真武湯合防己黃芪湯皮膚給藥治療癌性腹水療效確切,可以有效改善患者腹滿、小便短少癥狀,縮小平臍腹圍,可以應用于不同類型的癌性腹水患者,且外敷用藥安全性好,無明顯不良反應,值得臨床推廣,下一步應開展更多的臨床試驗及實驗室研究,深入探討真武湯合防己黃芪湯皮膚給藥在癌性腹水治療中的作用機制。