中西醫結合救治急性肝衰竭病例體會※

楊英,黃裕華,徐擁建,胡世平

[1.北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗),廣東深圳 518172；2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院,廣東深圳518116]

急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)是指既往無肝病基礎,但在短時間內出現大量肝細胞壞死,導致肝臟的合成、解毒、排泄、生物轉化等功能發生嚴重障礙,進而出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病等為主要表現的臨床綜合征[1]。ALF 病因多樣,發病機制復雜,以肝臟的炎性損傷及肝細胞凋亡、壞死為主要病理特點[2]。

ALF歸屬中醫“急黃”“瘟黃”“肝瘟”等范疇,基本病機為濕熱疫毒之邪侵襲機體,導致濕熱相搏,瘀毒互結[3]。在臨床上,除內科基礎治療、肝臟移植外,人工肝支持治療逐漸興起,而中醫藥在本病治療中的作用也不容忽視。筆者采用中西醫結合方法成功救治ALF患者1例,現報道如下。

1 病例介紹

患者,女,19歲,因“身目黃染、乏力7 d”于2020年8月28日入院?，F病史:患者7 d前無明顯誘因出現身目黃染,乏力疲倦,發熱,于當地經對癥治療效果不佳,隨后至當地某醫院查凝血酶原活動度(PTA)18%,凝血酶原時間(PT)38.7 s,凝血酶時間(TT)26.7 s,活化部分凝血活酶時間(APTT)64.2 s,血氨(AMON)108μmol/L。腹部彩超顯示:脾稍大,余未見明顯異常。否認既往特殊病史,否認藥物食物過敏史?？滔掳Y:患者嗜睡,乏力,身目黃染,伴口干口苦,頭暈,惡心欲嘔,納少,夜寐欠安,小便偏黃,大便每日1～2 次。舌紅,苔黃膩,脈弦滑。體格檢查:體溫37.0 ℃,脈搏72次/分,呼吸頻率18 次/分,血壓118/71 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),精神差,意識欠清,對答欠切題,計算力、判斷力下降,撲翼樣震顫弱陽性,肝掌、蜘蛛痣陰性,全身皮膚及黏膜及鞏膜重度黃染。腹平坦,全腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,墨菲征陰性,肝脾區叩擊痛陰性,移動性濁音陰性,雙下肢無水腫。實驗室檢查:當日急查PT 43.2秒,PTA 17%,谷丙轉氨酶(ALT)472 U/L,白蛋白(ALB)33.7 g/L,膽堿酯酶(CHE)2 305 U/L,總膽紅素(TBIL)341.4μmol/L,直接膽紅素(DBIL)199.9μmol/L,甲胎蛋白(AFP)327.8 IU/m L,乙肝兩對半定量、甲型肝炎抗體-Ig M、戊型肝炎病毒抗體-Ig M、丙型肝炎病毒抗體、EB 病毒殼抗原Ig M 抗體、EB 病毒殼抗原Ig A 抗體、EB 病毒早期抗原Ig A 抗體、單純皰疹病毒(HSV)-ⅠIg M 抗體、HSV-ⅡIg M 抗體、HSV-ⅡIgG 抗體、風疹病毒(RV)-Ig M 抗體、巨細胞病毒(CMV)-Ig M 抗體均為陰性；CMV-IgG 抗體、HSV-ⅠIgG 抗體、HSV-ⅡIgG 抗體、RV-IgG 抗體為陽性。自身免疫性肝炎三項:抗核抗體(ANA)核顆粒型(1∶320)+胞漿型(1∶320),余陰性。結合患者癥狀、體征、輔助檢查,西醫診斷為急性肝衰竭(原因不明)、肝性腦??；中醫診斷為黃疸-陽黃,辨證為熱毒瘀結證。

2 治療過程

患者入院1 d立即給予靜脈滴注谷胱甘肽、復方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿以保護肝細胞,靜脈輸注丁二磺酸腺苷蛋氨酸以退黃,促肝細胞生長素以促肝細胞生長,門冬氨酸鳥氨酸以降氨；生理鹽水清潔灌腸后,再予乳果糖+白醋+生理鹽水保留灌腸,口服乳果糖通便,調節腸內酸堿度；口服雙環醇片降酶；靜脈輸注新鮮血漿、冷沉淀因子補充凝血因子；先后靜脈輸注甲硝唑、左氧氟沙星、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉以抗感染,早期口服小劑量糖皮質激素；每日在凌晨3點、晨起、睡前分別泵入50%葡萄糖40 m L能量支持。

入院2 d后,患者AFP、CHE、PTA 不斷升高,患者嗜睡,對答欠切題,身目黃染,腹脹乏力,口干口苦,頭暈,惡心,食入即吐,納差,小便偏黃,大便每日1～2次。舌紅,苔黃膩,脈弦滑。在上述西醫治療基礎上,配合中藥治療。中醫辨證:熱毒內蘊,熱重于濕。治以涼血解毒,泄熱通腑。擬赤芍承氣湯治療。處方:赤芍60 g,大黃30 g,枳實30 g,厚樸30 g。每日1劑,沖入玄明粉配方顆粒6 g,每日2次,每次200 m L,連服3劑。視大便次數調整服藥劑量,一般調整至每日大便次數3～5次為佳。服藥后腹脹有所緩解。

入院3 d后,TBIL 353.4μmol/L,PTA 31%。行血漿置換術后,TBIL 水平降至269.7μmol/L。入院4 d后,患者出現淺昏迷、低鉀血癥,大小便失禁。入院5 d后,TBIL 322.5μmol/L,再次行血漿置換術。入院7 d后,患者肝功能合成相關指標開始好轉,不適癥狀逐漸改善。

入院10 d后,進一步查HBV-DNA 定量低于檢測值,患者身目黃染,雙下肢水腫,少許乏力,撲翼樣震顫(±),雙肺呼吸音減弱,腹膨隆,肝區叩擊痛弱陽性,腹部無壓痛,反跳痛陽性,移動性濁音陽性,雙下肢凹陷性水腫,舌紅,苔白膩,脈沉緩。查胸腹水彩超提示大量胸、腹腔積液。中醫辨證:脾虛濕困。治以益氣活血,溫陽利水。擬五苓散合五皮飲加減治療。處方:黃芪50 g,川芎10 g,桂枝10 g,豬苓30 g,澤瀉15 g,桑白皮15 g,五加皮15 g,茯苓皮30 g,車前子15 g(包煎),大腹皮30 g。每日1劑,每日2次,每次200 m L,連服4劑。

入院14 d后,患者胸腹水量減少,雙下肢水腫減輕,TBIL 212.8μmol/L,黃疸消退緩慢,大便難解。舌紅,苔白膩,脈沉緩。中醫辨證:濕熱留戀。治以清熱通腑和胃,利濕退黃。處方:赤芍60 g,厚樸30 g,大黃30 g,枳實30 g,茵陳30 g,虎杖30 g,金錢草15 g,海金沙15 g,六神曲15 g,炒雞內金15 g,麥芽15 g,淡竹葉10 g。每日1劑,每日2次,每次200 mL,連服14劑。

入院17 d后復查乙肝兩對半:HBsAg、HBeAg陰性,HBsAb、HBeAb、HBcAb陽性。入院30 d,PT、PTA、ALT均正常,TBIL 48.9μmol/L,DBIL 37.9μmol/L,CHE 4 364 U/L,AFP 323.9 IU/m L,肝功能恢復良好,患者身目黃染不明顯,無下肢水腫,無乏力,飲食、睡眠及二便正常。舌紅,苔白,稍膩,脈沉緩。腹部彩超:肝實質回聲稍增強,雙側胸腔、腹腔未見積液,余未見明顯異常。中醫辨證:濕熱留戀,肝絡瘀阻。治以利濕退黃,活血通絡,疏肝理氣。處方:茵陳30 g,虎杖30 g,金錢草30 g,海金沙15 g,丹參30 g,延胡索15 g,桃仁15 g,紅花10 g,郁金15 g,炒川楝子10 g,北柴胡10 g,六神曲15 g,葛根30 g。每日1劑,每日2次,每次200 m L,出院帶藥30劑。

出院3個月后,電話隨訪,患者于當地醫院復查,各項生化指標恢復正常。

3 討論

肝衰竭不是一個獨立的臨床疾病,而是一種功能性診斷,其核心臨床表現及致死的主要原因是肝性腦病和腦水腫。ALF發病機制較為復雜,在現有的研究中,肝細胞凋亡和免疫損傷仍是肝衰竭的主要發病機制。本案患者從病史、臨床表現及實驗室檢查上看,符合ALF的診斷標準[4]。目前ALF缺乏治療的特效藥物和手段,因此,針對不同病因采取相應的治療,積極防治各種并發癥,如重度細菌或真菌感染、電解質紊亂、消化道出血、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征等。

筆者認為在起病初期,加強支持治療非常重要,包括絕對臥床休息,減少能量消耗；推薦高碳水化合物、低脂、多維生素飲食,并進行靜脈補充能量,多以高濃度葡萄糖液為主,所以早、中、晚采用50%葡萄糖注射液泵入以補充能量；積極糾正低蛋白血癥,補充白蛋白,輸注新鮮血漿補充凝血因子。其次,保護肝細胞,促進肝細胞修復及生長,降低腸道內毒素,降血氨；糾正電解質紊亂、抗感染等一般性治療。第三,進行人工肝血漿置換以頓挫黃疸上升趨勢,改善肝細胞生長環境,尤其是置換后肝細胞受到新鮮血漿的刺激,有效促進肝細胞的修復和生長。第四,針對病因學的治療?；颊呷朐呵坝卸唐谑褂盟幬锸?所以不能排除藥物性肝損傷；入院后血清病毒學檢查無異常,所以未進行抗病毒治療,考慮也可能是處于相關病毒學感染的窗口期,到病程后期復查發現HBsAb由入院時的陰性轉化為陽性,因此推測患者為乙肝病毒感染導致的ALF可能性較大。

根據ALF的臨床特征,將其歸于中醫“黃疸”“急黃”“瘟黃”等范疇,合并出血、腹水、肝性腦病時,則分屬“血證”“鼓脹”“肝厥”等范疇[5]。中醫認為,ALF 的基本病機主要是熱毒內蘊、瘀血內阻,治療多以清熱解毒涼血為法[3]。汪承柏等[6]提出瘀、熱為肝衰竭的主要病機,首創行氣破血法,重用赤芍治療高黃疸血癥,取得顯著療效。周仲瑛教授[7]提出濕熱疫毒是肝衰竭的主要病因,運用大黃通腑退黃、蕩滌熱毒,防止邪毒內陷,是治療本病的要藥。本案患者疾病初期表現為嗜睡、身目重度黃染、腹脹、口干口苦、惡心、納差、舌紅、苔黃膩、脈弦滑等癥,中醫辨證為熱毒內蘊、熱重于濕證。當濕熱疫毒之邪侵入機體后,迅速深入營血,熱毒與血相搏,瘀血內生,血脈不暢,影響體內臟腑氣血經絡相互貫通,氣機不利,使邪熱難以清解,熱毒壅滯體內,造成肝衰竭。治療上以涼血化瘀解毒、通腑泄熱為法[8]。因此,運用深圳市名中醫楊大國教授的赤芍承氣湯治療ALF,方中重用赤芍、生大黃涼血活血,通腑泄熱,輔以枳實、厚樸行氣下氣。治療過程中需注意中病即止的原則?；颊叻?劑后,排便臭穢,腑氣通暢,腹脹緩解,肝功能較前改善,頓遏疾病進展。

在對標實之瘀、熱、毒進行治療時,要注意固護正氣?！督饏T要略》提出“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的治未病思想,對ALF 的臨床治療有重要的指導作用。若脾虛氣血生化無源,或脾不統血,失血過多,均可導致肝血不足；脾氣壅滯,又可影響肝氣疏泄。該患者服用前方中藥后腹脹緩解,口干口苦消失,但出現雙下肢水腫,少許乏力,舌紅,苔白膩,脈沉緩。辨證為脾虛濕困,考慮處于正邪交爭中,邪退正損,有兩敗俱傷之象,此時應扶正益氣。治以益氣活血、溫陽利水之法,擬五苓散合五皮飲加減治療。筆者在本案中重用黃芪,黃芪歸肺、脾經,不僅可增強五苓散利水消腫的作用,還可發揮益氣行水之效,佐少量川芎以消黃芪之壅滯。此外,化濕時盡量采用淡滲利濕藥,如茯苓、豬苓等,不宜過用或久用苦辛溫燥之品,以免耗傷脾胃之陰。五苓散和五皮飲均為利水滲濕劑,合用具有健脾理氣、利水滲濕之功,從而達到消除腹水及雙下肢水腫的目的。

本案患者入院半個月后胸腹水減少,黃疸逐漸消退但較緩慢,雙下肢水腫減輕,大便難解,舌紅,苔白膩,脈沉緩,考慮正勝邪退,處于濕熱留戀、肝絡瘀阻之期,一旦治療失當,易轉入“殘黃”階段,使疾病纏綿難愈,故如何把握祛邪與扶正之度,是治療的難點。因此,治療時酌加健脾和胃藥物,有利于正氣復而邪毒祛[9]。此時患者悉癥俱減,獨見大便難解,宜抓住主癥,利膽以清郁熱,通腑以清余熱,仍以赤芍承氣湯化裁,加用清熱利濕之茵陳、虎杖、金錢草、海金沙、淡竹葉,同時配伍六神曲、雞內金、麥芽等健脾和胃之品,以促進脾胃運化。后期患者癥狀均有好轉,考慮肝病日久,正勝邪退,但余毒未凈,內郁肝膽,導致肝絡瘀阻,少陽樞機不利,氣機升降失常,治療上以利濕退黃為法,但結合臨床實際,常佐以活血通絡、疏肝理氣之品,蓋因“久病必瘀”,肝病遷延導致疏泄功能失常,氣血運行不暢,從而引起臟腑、經絡的瘀滯[10]。茵陳、虎杖、金錢草、海金沙清熱利濕退黃；佐以丹參、延胡索、桃仁、紅花、郁金行氣活血通絡；配伍北柴胡、炒川楝子疏肝理氣；六神曲、葛根固護胃氣?；颊叻煤蟛∏橹饾u好轉,3個月后隨訪基本痊愈。

筆者從中西醫結合的角度,探討中醫對ALF的理論認識,根據疾病的發展階段抓住主要病機,辨證論治,合理組方,以達到良好的治療效果,希望為中西醫結合治療ALF提供參考和借鑒。