腹部外科手術后患者胃腸功能的中西醫評估方法※

張曉彤,周永坤

(山東中醫藥大學,山東濟南 250355)

腹部外科手術后患者胃腸功能的恢復是疾病治療的關鍵。手術創傷及麻醉均會影響患者胃腸功能,進而引發營養不良、吻合口瘺、菌群失調、腸源性感染及繼發性多器官衰竭等并發癥,最終延長患者術后康復時間,增加患者醫療費用。因此,臨床醫師應準確評估術后患者胃腸功能,從而更好地指導患者術后飲食、拔管時間及用藥,以加速患者康復進程。本文主要總結分析近年中西醫評估腹部外科手術后患者胃腸功能的方法,以期為腹部外科手術后患者胃腸功能的診斷提供新思路。

1 術后胃腸功能概要

中醫認為,脾為氣機升降之樞,氣血生化之源,與肝、心、肺、腎在生理、病理上聯系密切[1]。胃腸功能正常是脾、胃、三焦、小腸、大腸共同作用的結果?；颊咝g后失液失溫,氣血津液俱傷,陰陽俱損；又因針刃所傷,致氣血虧虛,氣機逆亂,氣滯血瘀,升降失調,從而出現一系列術后癥狀。

現代醫學認為,胃腸屬消化系統,生理功能是進行食物的混合研磨、消化吸收。胃腸在空腹期的主要運動模式為移行性復合運動(MMC),MMC 能促進小腸吸收液體及胃酸和小腸液的分泌,推進腸內容物向遠端移動,同時有清除功能,避免胃和小腸內細菌過度繁殖[2]。MMC的產生和演變主要由腸神經系統(肌間神經叢)支配,人體一旦開始進食,胃腸MMC 的模式即終止,轉換為餐后運動模式。圍手術期患者禁食水,處于空腹狀態,使原本的MMC在術后受到抑制,胃腸運動節律消失,故出現胃腸功能失常。

2 術后胃腸功能評估

2.1 體征 術后胃腸功能評估的常見體征包括腸鳴音及排氣、排便時間。

(1)腸鳴音 腸鳴音是腸內容物之間或內容物與腸壁間摩擦碰撞產生的聲音,一般可傳播到腹壁,是反映腸道運動的物理性指標。正常成年人的腸鳴音為每分鐘4～5次,不同腸道條件下腸鳴音可呈現活躍(每分鐘6～10 次)、亢進(每分鐘大于10 次)、減弱(數分鐘1次)、消失(持續3～5 min未見)等不同狀態,并表現為正常音、氣過水聲、高調音和金屬音4種典型的聲音特性。臨床上腸鳴音的評估一般采用直接或間接聽診法(聽診器聽診),但對醫生的專業知識和臨床經驗要求較高,且干擾因素較多,存在因主觀性偏差造成的誤判。劉斯齊等[3]提出基于多特征聯合的腸鳴音檢測方法,并通過實驗數據處理及算法評估、驗證其有效性,結果顯示,該檢測方法的準確度和敏感度分別為83.51%和72.23%。沈丹麗[4]應用貼片式人工智能腸鳴音聽診設備監測胃癌患者圍手術期腸鳴音,發現腸道運動在生理狀態下呈十二時辰節律性振蕩。張鑫等[5]實驗發現,腸鳴音監測儀有助于增強學生對腸鳴音聽診的認知,提高腸鳴音聽診的教學效率。與傳統聽診法相比,自動化設備或人工智能監測設備的誤差相對較小,且便于長期數據的收集,但缺點是操作相對不便利。

(2)排氣、排便時間 肛門排氣、排便是胃腸道蠕動逐步恢復正常的表現。胃腸道在手術操作后的恢復時間不盡相同,一般在腹部手術后數小時內小腸即可恢復蠕動,胃需要24～48 h,結腸則需要72 h左右[6]。READ T E等[7]觀察124例接受腹部大手術的成年患者術后胃腸功能的恢復情況,發現腸鳴音與腹部大手術后腸胃脹氣、排便或口服耐受性無關。SHORT V 等[8]研究顯示,手術部位與住院時間(所有手術亞組)、首次排氣時間和首次排便時間相關。

盡管存在爭議,但腸鳴音恢復正常時間及肛門排氣、排便時間仍是術后臨床評估胃腸功能恢復的主要指標。

2.2 癥狀與量表 術后胃腸功能紊亂的癥狀包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排氣排便延遲等,常在胃癌、結直腸癌等疾病的發生發展過程中成組出現。進食-惡心-嘔吐-查體-癥狀持續時間評分系統(I-FEED 評分)是評估術后腸麻痹的1種國際標準,包含5個要素(進食、惡心、嘔吐、查體和癥狀持續時間,每個要素的得分為0、1、2、3分),按照得分分為正常、術后胃腸道不耐受和術后胃腸功能障礙3種[9]。廣東省地方標準《圍手術期術后胃腸動力評價規范》(量表)包含肛門排氣、排便、腸鳴音、腹脹痛、惡心、嘔吐6個評價項目,由觀察者和患者及其家屬共同完成記錄,其效度與信度也在臨床中得到了驗證[10]。此外,恢復質量量表(QoR)-15、QoR-40、中西醫結合圍手術期康復量表[12]與2018年發布的圍手術期康復量表均將胃腸動力恢復情況納入評價體系[11-13]。ALSHARQAWI N 等[9]開展了1項涉及128例患者的臨床研究,為將I-FEED評分作為結直腸手術后腸梗阻的衡量標準提供了初步的有效性證據。LU Y 等[14]使用I-FEED評分評價術中靜脈注射右美托咪定與安慰劑對老年腹部手術患者術后胃腸功能的影響,發現術中右美托咪定給藥縮短了腹部手術后患者首次腸胃脹氣時間、首次排便時間和住院時間。任軍華等[15]觀察中醫三聯療法結合加速康復外科對腹腔鏡結直腸癌術后患者胃腸功能恢復的作用,將術后腹痛評分作為胃腸功能恢復的評價指標。何彩紅等[16]觀察耳穴貼敷對腹部手術后患者胃腸功能障礙的干預作用,將患者腸鳴音恢復時間和首次排氣時間、首次排便時間、術后48 h腹內壓、第1日主要癥狀評分、第5日主要及次要癥狀評分、總QoR-15評分、情緒及疼痛評分作為觀察指標,研究結果顯示,耳穴貼敷聯合常規治療可明顯促進患者術后胃腸功能的恢復,緩解術后疼痛及焦慮緊張情緒。

2.3 實驗室評估指標 主要包括動力學檢測指標和胃腸激素類指標。

(1)動力學檢測指標 此類指標的檢測方法主要包括胃腸電圖法、影像法、測壓法、多通道腔內阻抗技術、24 h食管酸堿度(p H)和膽紅素監測等。胃腸電是激發胃腸運動的生物電活動,胃腸電圖是以表面電極于腹壁、胃腸投影位置引導并經電子學處理的胃腸電信號。羅莉等[17]對92例重癥加強護理病房腸內營養患者及28例健康體檢者進行胃腸電圖、胃腸激素水平的檢測,分析各參數與急性生理與慢性健康評分、格拉斯哥昏迷評分、主要疾病診斷、機械通氣、胃腸耐受情況的相互關系,結果顯示,胃腸電圖中的胃腸電節律紊亂升高及餐前正常慢波百分比降低與胃腸激素[膽囊收縮素(CKK)、血管活性腸肽(VIP)]水平變化提示的胃腸功能障礙一致。許麗園等[18]觀察胃腸電圖聯合肛門直腸測壓、球囊逼出試驗在功能性便秘分型診斷中的價值,結果顯示,慢傳輸型便秘組胃餐前平均幅值、餐后平均幅值均小于排便障礙型便秘組,排便障礙型便秘組腸餐后胃腸電節律紊亂百分比低于慢傳輸型便秘組,排便障礙型便秘組腸餐后/餐前功率比大于慢傳輸型便秘組,通過繪制ROC曲線,得出胃腸電圖聯合肛門直腸測壓、球囊逼出試驗診斷功能性便秘亞型價值高于胃腸電圖。常規的影像法包含超聲、X線造影、纖維胃腸鏡、磁共振成像和CT檢查等。影像法可觀察胃腸的形態、運動情況,電子胃腸鏡可以直觀觀察胃腸道內部情況,然而胃腸鏡可引起患者不適,且具有風險性和局限性,術后禁食水期間不便使用。CT檢查作為臨床常用的輔助檢查手段,診斷依賴于醫師的閱片能力。胃排空是反映胃容量、收縮性和協調性的綜合指標,可在一定程度上反映胃生理功能。胃排空功能檢查主要包括核素標記法、X線法、彩色多普勒超聲法等。胃腸超聲造影技術能定量分析胃動力的變化程度,如李文艷等[19]觀察29例伴有功能性消化不良(FD)的焦慮癥患者飲入造影劑10 min時的胃竇收縮幅度、胃竇收縮頻率,并計算胃竇動力指數,結果證明,抗焦慮藥物舍曲林能有效促進焦慮癥伴FD患者的胃排空,改善胃動力。多通道腔內阻抗技術常聯合測壓或p H 值檢測用于胃食管反流病的診斷,可借助導管檢測食管腔內食團移動,亦可監測胃腸蠕動情況,但均不適用術后禁食水時期。

(2)胃腸激素類指標 胃腸激素可分為興奮激素與抑制激素兩大類。①興奮激素。興奮激素包括胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、P物質(SP)。MTL 是一種促食欲肽,主要由胃腸道內分泌細胞產生,具有調控攝食、胃腸運動、消化吸收、脂肪細胞增殖分化和脂質儲存等作用[20]。消化間期(即空腹期)激素控制介導的Ⅲ期MMC 主要由MTL 等完成,能引起胃強烈收縮和小腸明顯的分節運動。GAS是由人體G 細胞分泌的多肽激素,可通過增加胃收縮并使腸蠕動加快,促進胃排空。黎官印等[21]觀察32例行腹腔鏡胰十二指腸切除術患者圍手術期血清GAS和MTL 水平,發現圍手術期GAS、MTL 分泌不足或是胰十二指腸切除術后胃癱綜合征發生的誘因。SP 廣泛分布于腸神經系統和整個胃腸道,參與胃腸道的運動,起到收縮平滑肌的作用。動物實驗表明,SP可增加胃潰瘍大鼠胃幽門環形肌收縮幅度,有助于胃排空[22]。②抑制激素。抑制激素包括CKK、VIP、抑胃肽(GIP)、胰泌素、神經降壓素(NT)等。CKK 是一種腦腸肽類激素,具有調節消化系統、心血管系統和神經系統等多項功能,能抑制胃排空和進食,其機制與刺激局部神經釋放VIP和一氧化氮(NO)有關。VIP 是抑制胃腸運動的主要神經遞質之一,具有松弛消化道括約肌、減慢胃排空、抑制小腸運動、參與結腸擴張和疼痛刺激導致的胃反射性松弛等作用。GIP的作用為抑制胃酸、胃蛋白酶分泌,抑制胃的蠕動和排空,刺激胰島素、小腸液、胰高血糖素的分泌。胰泌素是由十二指腸黏膜S細胞和分散在空腸(主要是上端)的S細胞釋放的消化道激素(又稱促胰液素、胰液素),對胃腸運動的作用在于抑制GAS釋放和胃酸分泌,抑制生長抑素的局部釋放和胃腸蠕動,并延緩胃液和固體食物的排空。NT 由下丘腦、遠端空腸及回腸黏膜的N 細胞分泌,可抑制胃和十二指腸的動力,減慢胃排空,減弱胃竇和十二指腸的收縮并抑制幽門的開放,還能通過L 型電壓依賴性鈣通道引發結腸平滑肌的收縮運動。抑素在胃腸道內主要由黏膜內的D 細胞釋放,通過旁分泌的方式抑制胃酸分泌。HERSZéNYI L等[23]研究指出,生長抑素水平升高與胃排空延遲呈正相關,生長抑素類似物常應用于消化道手術后并發癥的預防(尤其是胰腺手術)及治療腸梗阻、消化道出血等,用于判斷術后胃腸功能則具有一定局限性。此外,手術造成的組織創傷會引起細胞因子及炎癥介質的釋放。NO 作為一種炎癥介質,術后濃度升高。報道顯示,NO 能抑制胃排空,松弛胃幽門括約肌[24]。腸內抑制運動神經元主要以非腎上腺素能、非膽堿能(NANC)神經元為代表,其神經纖維能釋放多種神經遞質。有學者認為,NO 可能是NANC纖維釋放的主要抑制性神經遞質,負責胃腸道松弛[25]。奚曉華[26]臨床研究發現,術后外周循環血中NO含量在術后胃腸動力較差的一組更高,研究還發現術后外周循環血中NO的含量變化與舌象存在聯系。

2.4 中醫舌診 舌象與臟腑、經絡、氣血津液存在密切聯系,五臟六腑直接或間接地通過經絡、經筋與舌聯系,其中脾胃與舌的關系最為密切。舌苔稟胃氣而生,舌質賴氣血充盈,脾胃為氣血化生之源,因此,舌象的形成和變化能反映脾胃功能,故有“舌為脾胃外候”的說法。從解剖學而言,舌與胃腸通過舌、口、咽、食管直接相連,舌苔的變化與消化系統疾病的關系最為直接。張立平教授認為,舌質、舌苔、舌色能反映患者脾胃功能的一般情況及身體的基本狀態,如消化道手術后脾胃虛弱者可見瘦薄舌,大便不通、邪氣留滯者可見舌體或根部苔黃厚膩[27]。王曉雯[28]研究發現,消化道手術后患者的舌象分別在術后1～2 d、3～7 d、7～10 d出現明顯變化。余麗娟[29]在大腸癌晚期疾病中醫證候相關因子的多因素分析中發現,患者舌質以齒痕舌(40.0%)、暗紅舌(34.0%)、胖大舌(33.0%)出現頻率較高；舌苔多見薄白苔和黃膩苔；舌下絡脈研究中有91.0%的患者舌下絡脈有密網狀小血管改變,76.0%的患者舌下絡脈主干長度長于3/5舌,59.0%的患者舌下絡脈顏色青紫。袁作彪等[30]觀察105 例普外患者手術前后舌象變化,發現術后6～8 h少津舌象增多,腹部手術患者術后舌象呈少津→苔膩→正常的變化。盡管中醫理論依據較為充足,胃腸手術后患者的舌象變化似有規律可循,但臨床證據尚需進一步完善。在診斷方面,臨床舌象的判斷對醫師的中醫診斷專業能力要求較高,近年臨床多結合現代技術手段如舌診儀、Snake模型等,但舌象的診斷標準尚未統一,中醫舌診的客觀化、信息化、科學化仍需持續地研究和探索[31]。

3 討論

目前評估術后胃腸功能的方法較多,然而存在臨床試驗樣本較少、主觀性較強、標準不統一、儀器使用具有局限性等問題。近年評估量表的使用越發廣泛,醫師在搜集患者病情資料后,通過對癥狀、體征的判斷,分析胃腸功能水平。然而無論是排氣排便時間、腸鳴音恢復時間,或腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排氣排便延遲等癥狀,均需要經過思維意識的參與,而患者、家屬及醫師的資料搜集能力存在一定差距,進而影響數據的準確性。此外,這些癥狀的消失與否,也無法成為判斷胃腸功能水平恢復的金標準。實驗室指標在客觀性上優于癥狀、體征,但缺點在于指標十分零散,無法通過單一指標評定胃腸功能水平,部分儀器檢測又存在很多限制條件,在術后禁食水階段不便使用。

在腫瘤患者的癥狀評價中,食欲評估具有重要地位。通常認為,準確評估患者病程中的食欲,并結合營養篩查,針對營養風險給予個體化營養治療,能改善患者食欲與營養狀況,減緩病程進展,并提高治療耐受性,從而達到改善患者預后及生活質量的目的。專家共識也提供了厭食/惡病質評價量表、腫瘤患者食欲癥狀問卷、食欲刻度尺等食欲評價工具。研究發現,食物消化幾小時后MMC重現,胃排空后隨之產生饑餓感,而生理饑餓感與心理因素共同影響食欲,通過評價食欲可在一定程度上反映胃腸功能,但目前尚缺乏廣泛的臨床驗證[32]。

舌診的客觀化同樣具有廣闊的發展前景。舌診作為中醫特色診斷技術,準確性及有效性更多地依賴醫師的專業能力,隨著科技的不斷發展,舌診也向著客觀化、標準化發展。如通過計算機進行數據轉化,可使舌診對醫師個人水平的依賴性減弱,同時更便于尋找其與疾病發生發展的規律。近年醫學界不斷強調要充分發揮中醫藥優勢,不僅要在治療上輔助中醫藥,在思維方式與診斷方面也應多加探討。