患者報告結局測量信息系統在肺癌中的研究進展

古治容,黃 敏 綜述,鄭思琳 審校

(1.西南醫科大學護理學院,四川 瀘州 646000;2.西南醫科大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科,四川 瀘州 646000;3.西南醫科大學附屬醫院護理部,四川 瀘州 646000)

肺癌作為惡性腫瘤發病率和死亡率最高的疾病[1],給我國衛生健康帶來極大負擔,是我國的重大公共衛生問題[2]。肺癌患者預后較差,整個疾病治療過程中肺癌患者會出現各種不適,包括疼痛、抑郁和疲勞等[3],這給肺癌患者和照護者帶來身體、情感和經濟壓力,極易增加肺癌患者預后不良的風險[4],迫切需要更客觀的工具指導臨床實踐,提高肺癌患者的生活質量。近年來,“以患者為中心”的服務理念深入人心,患者的主觀感受逐漸影響臨床決策,患者報告結局是指“直接來自患者的主觀感受,沒有臨床醫生或其他任何人對患者反應的干預”[5],患者報告結局測量信息系統(PROMIS)作為患者報告結局最先進的電子化應用,由美國國立衛生院(NIH)牽頭研制[6],通過遵循患者的個人意愿和價值偏好來建立程序框架,能有效監測個體,促進臨床評估和臨床實施,成為業界公認的測量自我報告結局的標準化工具[7]。 PROMIS實踐價值重大,使用數字平臺可以確保數據的一致管理、存儲和應用。隨著電子信息技術不斷發展,PROMIS已成為國內外研究熱點。本文就國內外肺癌患者PROMIS應用現狀進行綜述,以期為相關研究者提供參考。

1 肺癌患者PROMIS應用概述

1.1應用方式 PROMIS可以針對任何患者群體量身定制,并基于項目反應理論(IRT)來適應患者的特定癥狀。通過電子化平臺收集患者信息,互聯網不斷地發展使其可以鏈接到各國的大多數電子病歷,目前已作為癌癥臨床研究中最重要的患者報告工具之一[8],從而促進多中心研究。

1.1.1PROMIS癌癥項目數據庫 PROMIS癌癥項目數據庫是基于PROMIS建立的電子化信息系統,嵌入了世界衛生組織提出的身體、心理和社會框架,涵蓋成人和兒童,包括45個癌癥特異性項目,涵蓋焦慮、抑郁、疲勞、疼痛干擾和身體功能等多方面內容,并由腫瘤學(由心理學家、護士、醫生和藥劑師組成)工作的臨床專家多學科小組進行審查,通過計算機輔助翻譯(CAT)。CAT作為目前PROMIS使用最廣泛的形式之一,能進一步增強獲取數據信息的靈活性[9],同時幫助醫生檢測遺漏的肺部病變[10],整合患者報告觀點,提高醫療保健服務質量。

1.1.2PROMIS物理功能20a PROMIS物理功能20a是基于PROMIS物理功能項目庫v2.0 的通用簡寫形式。PROMIS癌癥項目庫v1.1中的6個項目包含在物理功能20a簡表中,以5分的Likert量表回答,范圍從“完全不做”到“不能做”或“沒有任何困難”到“無法做”,項目領域包括身體健康(包括身體機能、軀體癥狀、睡眠功能和性功能)、心理健康(包括情緒困擾、認知功能和積極的心理功能)、社會健康(社會功能)、全球健康,并支持CAT自適應開發和測試[11],增強數據靈敏度。

1.1.3電子日記 針對非小細胞肺癌患者,國外有研究對比使用PROMIS電子日記和常規紙筆來記錄肺癌患者的生活質量,并確定患者對不同收集模式的偏好,結果表明,大多數患者(60%)表示他們更喜歡PROMIS電子日記而不是紙和筆,使用PROMIS電子日記可以使實驗數據庫與終端連接更準確可靠[12],進一步提高患者可接受性。

1.2PROMIS優勢

1.2.1癥狀評估 PROMIS作為臨床紙質資料的補充,能廣泛了解患者健康狀況,更準確評估和測量肺癌患者的癥狀和功能,進一步減輕肺癌患者癥狀負擔。

2017年發表在JAMA上的一項單中心研究表明,系統的癥狀監測可以將患者的生存期顯著延長5.2個月[13],使用PROMIS的目的與患者報告結局一致,主要用于癥狀評估和健康監測,但PROMIS能更快捷地監測患者癥狀,及時反饋患者對治療干預的反應,并可作為臨床干預的軀體和情緒問題反應的額外篩查工具[14]。HEIDEN等[15]使用PROMIS收集患者報告結局,并評估了肺癌患者報告的術后1年的疼痛、呼吸困難和功能狀態,結果顯示肺癌患者可能在術后長達 1 年內主訴持續性呼吸困難,此外,接受開胸手術的患者最初報告疼痛癥狀會更嚴重,但大多數患者表示此癥狀在術后 6 個月內有所緩解。HORN等[16]通過對比PROMIS簡式2.0版本和非小細胞肺癌(NSCLC)癥狀評估問卷(NSCLC-SAQ)來評估肺癌患者癥狀,結果顯示,肺癌患者最常報告的癥狀是疲勞(93%)、呼吸急促(82%)、咳嗽(71%)和體重減輕(68%),此外,94%的參與者認為PROMIS電子化信息量表布局和格式更易于接受。

1.2.2療效評價 PROMIS應用于癌癥常規可以幫助醫療衛生提供者充分跟蹤患者的個體化治療結果,檢驗臨床療效,并確定高質量的隨訪需求。

PROMIS作為一種評價工具,不僅可以反映肺癌患者癥狀變化,還可以預測肺癌患者生活質量,有助于提升測量肺癌患者個體功能的敏感性,專業化定制個體患者護理目標[17],電子患者報告結局癥狀監測可用于滿足癌癥患者在化療、放療、姑息治療期間及癌癥存活期間的需求[18]。MODY等[19]在26個社區邀請118例肺癌患者參加一項電子患者報告結局效果監測的前瞻性試驗,在1年的調查過程中,幾乎所有(97%)患者在參與期間報告了有關(即嚴重或惡化)癥狀。其中,疼痛是最常見和持續時間最長的癥狀,超過一半的臨床醫生對相關癥狀的警報進行了合理的干預,大多數人(87%)會推薦對其他肺癌患者使用電子化患者報告結局監測系統(ePRO),這表明ePRO是識別肺癌患者可干預癥狀的有益策略,并提供了優化該人群健康的機會。107例接受化療的肺癌門診患者被邀請通過計算機家庭訪問形式進行自我報告,結果表明一半以上的患者選擇在家中自我報告,最常報告的癥狀是疼痛、呼吸急促和厭食癥,這說明PROMIS是肺癌患者在化療期間監測毒性癥狀的可行性長期策略,患者是否出現化療毒性反應可為下一次化療時機提供參考[20]。 KLINGER等[21]使用PROMIS獲取173例肺移植患者有關慢性疼痛和肺癌術后生活質量的信息,57.8%的受訪者認為切口部位存在持續性的慢性疼痛,9.4%的受訪者認為自己存在中重度疼痛,更重要的是,此項研究證明了使用PROMIS來評價肺癌患者術后疼痛結局的可行性。

1.2.3促進臨床決策 PROMIS能幫助醫生更好地了解肺癌患者健康狀況的演變,有利于及時發現并發癥,立即采取臨床決策,并盡可能地減少再入院率和死亡率。

最小臨床重要變化由JAESCHKE等[22]提出,可以作為衡量患者報告結局的一個重要指標,能真實反映患者治療效果或護理效果的差異,為臨床干預提供重要證據,使多學科團隊能夠實施早期診斷和最佳治療。BROWN等[23]對肺癌肺葉切除術后的25例患者進行了深入的半結構化訪談,定性分析表明,在身體健康領域,患者最關心的是一般身體功能(100%)、疼痛(96%)、疲勞(96%)和呼吸困難(76%),28%的參與者報告了神經性疼痛,臨床醫生可根據患者感受來制定個體治療決策,這表明在肺癌領域使用ePRO對癌癥患者和衛生服務有明顯的好處,能改善肺癌患者的健康相關生活質量和總生存率。此外,PROMIS可輔助決策用藥,PAZ-ARES等[24]在肺癌患者中開展隨機對照試驗,研究結果顯示,216例肺癌患者在使用恩曲替尼后疼痛、胸痛、呼吸困難、食欲減退、疲勞等腫瘤相關癥狀有所改善,表明恩曲替尼具有可控且相對有利的安全性和耐受性,對患者的總體治療負擔最小,可作為肺癌患者的一線治療用藥。

2 PROMIS在肺癌患者領域中的應用現狀

2.1國外肺癌患者PROMIS應用現狀

2.1.1評定整體生活質量 與其他癌癥患者相比,肺癌患者通常由于接受過放射性治療而導致合并癥負擔更高,整體生活質量(QOL)受到影響[25]。肺癌幸存者(LCS)面臨的問題包括身體癥狀,如呼吸問題、疲勞、聽力損失、神經病變和術后疼痛;心理困擾包括抑郁、焦慮、經濟負擔及對惡性腫瘤復發的恐懼[26]。一項為期7年的縱向研究顯示,LCS由于嚴重的癥狀負擔,QOL顯著下降,需要有針對性的干預措施來提高LCS的整體生活質量,改善LCS的長期管理及評估治療策略[27]。HENSLEY等[28]通過PROMIS-29為LCS量身定制篩查和干預計劃,提高了識別LCS整體生活質量相關問題的規范性和有效性,有效地改善了患者與醫療衛生保健提供者的價值互動。

2.1.2應用于溝通體驗 隨著肺癌治療格局的變化,患者面臨著新的和不同的挑戰,包括處理新的不良反應和應對預后更大的不確定[29],患有晚期癌癥的壽命更長的患者也在努力解決生存問題,積極與醫療保健提供者溝通,但不同于其他溝通主題,性討論通常面臨許多的障礙,如與就診時溝通時間不足、醫生可能會對這一主題感到尷尬或不舒服等都會導致這一主題被忽略[30],但與提供者有效的性討論有利于肺癌患者減少性功能損害,減輕患癌痛苦感,提高患者生活質量。FLYNN等[31]通過PROMIS收集性功能相關數據,表明大多數幸存者(70%)認為與腫瘤學專業人員討論性問題很重要,這一問題是腫瘤患者和幸存者普遍關注的問題,通過PROMIS可以促進醫患溝通,改善溝通體驗,促進溝通后治療決策。

2.2國內肺癌患者PROMIS應用現狀 雖然患者報告結局的理念已在國內傳播,但對于PROMIS和ePRO的相關介紹及其應用較少。2018年,伊普德峰(北京)健康科技有限公司推出ePROhub[32],該平臺由ePROcell和ePROhub兩部分組成,ePROcell用于患者的ePRO報告和臨床醫生的ePRO數據管理,通過微信完全集成,為各類疾病診斷和治療提供臨床決策;ePROhub作為醫院的數據管理中心,收集并整合真實世界數據和醫院電子病歷數據到患者癥狀描述中,通過其API(應用程序編程接口)和美國專用的數據通信通道,覆蓋患者的治療全周期,采用標準化格式分析數據,支持臨床探索更準確的臨床數據和大數據分析,形成以“醫患交互”為中心的新型動態疾病管理體系。

2.2.1門診ePRO平臺 國內一項研究[33]將ePRO平臺插入手機的微信小程序,建立門診ePRO癥狀管理平臺,獲取院外患者的動態癥狀軌跡,衡量患者綜合幸福感,結果顯示,相比紙質版問卷,電子化信息系統可以顯著提高縱向患者報告結局數據的質量,對臨床工作人員和患者更具成本效益。

2.2.2PROMIS中國中心信息化管理系統 在我國,復旦大學袁長蓉教授團隊率先引進患者報告結局理念,并正在積極開展中文版PROMIS測量學檢驗,基于測量學檢驗結果研發適用于本國的 PROMISCATs系統,進一步建立PROMIS中國中心(PNC-China)信息化管理系統,通過系統的量表評估肺癌患者,將數據進行標準化、信息化管理,這將有助于開展呼吸健康領域的未來研究計劃和告知決策[34-35],推動我國肺癌PROMIS的相關研究和臨床實踐。

2.2.3ePRO癥狀管理平臺 四川省腫瘤醫院不斷探索肺癌患者圍手術期患者報告結局研究,目前已成功搭建ePRO癥狀管理系統,該系統可鏈接醫生端、患者端口和REDCap數據庫的管理系統,核心功能包括癥狀監測、癥狀預警、癥狀反饋、填寫提醒和數據自動錄入REDCap數據庫,患者通過微信搜索“ePRO癥狀健康”或掃描該小程序的二維碼,用手機號碼注冊登錄后即可進行填寫,后臺數據將實時傳輸至醫生端口,數據由醫院云平臺統一收集和管理,以此保護患者數據安全[36],保障患者隱私。

2.3PROMIS不足 PROMIS的數據收集方法和經驗不足,這也導致收集數據結局測量指標的可靠性需要進一步探討[37]。PROMIS應用需整合到臨床工作流程和電子病歷中,這會額外增加臨床醫護人員的工作量[38],此外,由于缺乏認識和篩查、延遲就診和晚期診斷等因素,肺癌在發展中國家發病率更高[39],許多臨床醫生在運用PROMIS時通常只單方面做出治療決策,而不是系統地讓患者參與共同決策和護理計劃[40],導致肺癌患者未獲得有效治療。相較于國外,國內的發展主要局限于患者報告結局相關系統的構建和漢化[41],PROMIS未廣泛運用于肺癌?？婆R床。

3 小結與展望

隨著“關注患者感受、提升患者體驗”理念的不斷深入發展,我國對患者報告結局也愈發關注,以此為基礎,PROMIS也不斷發展,但PROMIS的真正臨床價值尚未得到有效應用,未來應結合我國肺癌護理現狀,采取醫學、護理、信息技術支持和機構政策制定者的跨界合作研究方式,以調查在實際應用中采取PROMIS的挑戰和障礙,改善肺癌護理操作路徑,同時增加多種癥狀和功能結局的測量值,以獲取肺癌患者對其康復軌跡看法的臨床獲益證據。PROMIS在我國肺癌領域仍有很大的發展潛力,需要更多的實踐探索來促進其在我國的真正實施和發展。