關節鏡下內引流術聯合囊壁切除術對腘窩囊腫的療效觀察

丁大志 季錦飛

[摘 ? 要] ? 目的：觀察關節鏡下內引流術聯合囊壁切除術對腘窩囊腫的治療效果。方法：腘窩囊腫患者40例，隨機分為觀察組和對照組各20例。對照組單純采用關節鏡下內引流術，觀察組采用關節鏡下內引流術聯合囊壁切除術。比較兩組手術相關指標和臨床療效。結果：觀察組手術時間60.75±5.59 min，術中出血量51.25±5.32 mL，分別多于對照組的41.25±5.91 min和30.55±5.72 mL，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后4周、3個月觀察組膝關節功能Lysholm評分分別為82.10±2.90分、88.85±2.70分，高于對照組的79.00±2.73分和85.20±3.53分，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：關節鏡下內引流術聯合囊壁切除術治療腘窩囊腫能有效改善患者膝關節功能，臨床效果良好。

[關鍵詞] ? 腘窩囊腫；關節鏡；內引流術；關節鏡下囊壁切除術；膝關節功能

[中圖分類號] ? R684 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.020

腘窩囊腫是骨科常見疾病，目前認為膝關節囊與位于腓腸肌與半膜肌之間的滑囊形成單向活瓣，關節液進入后方滑囊形成腘窩囊腫[1-2]。隨著關節鏡技術的發展，傳統囊腫切除手術已不再是首選治療方法，關節鏡技術治療可以一并處理關節內病變，具有復發率低，疤痕小等優點，臨床上有不同的關節鏡術式治療腘窩囊腫。本研究選取我院2020年1月—2022年12月收診的腘窩囊腫40例患者，觀察關節鏡下腘窩囊腫內引流術聯合囊壁切除術的治療效果，現報告如下。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 腘窩囊腫患者40例，隨機分為觀察組和對照組各20例。觀察組男性12例，女性8例，平均年齡61.10±8.58歲，病變部位右側13例，左側7例；對照組男性11例，女性9例，平均年齡64.85±8.56歲，病變部位右側12例，左側8例；兩組患者性別、年齡、病變部位比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）膝關節后方可觸及腫物，患者行走活動有癥狀；（2）MRI檢查確認囊腫位于腓腸肌內側頭和半膜肌之間。排除標準：（1）膝關節屈伸功能明顯受限；（2）嚴重骨性關節炎，Kellgren-Lawrence分級＞3級；（3）存在手術禁忌證。

1.2 ? 手術方法 ? 觀察組：采取關節鏡下內引流術聯合囊壁切除術?；颊呷榛蜓?，仰臥位，在患肢大腿近端上氣囊止血帶。高位外側入路，鏡頭置入按照常規順序檢查膝關節，處理關節內病變，如半月板損傷、軟骨損傷、滑膜增生等。如髁間窩增生，可以將鏡頭放在內側入路，交換棒在后交叉韌帶和內側髁之間置入后內側間隙，引導關節鏡頭放入后內側間隙，在光束引導下建立第一個后內側入路。刨削器去除后內側關節囊的返折，擴大關節腔與囊腫的通道，將關節鏡頭通過此入路置入囊腫中。在第一后內側入路下方約3 cm處，建立進入囊腫的第二個入路。刨削器進入刨除囊腫壁，在處理外側囊壁時需要格外小心，避免損傷腘窩內神經、血管。切口皮下注射適量利多卡因，沖洗縫合，彈力繃帶包扎。

對照組：采取關節鏡下內引流術治療?；颊呷榛蜓?，仰臥位，在患肢大腿近端上氣囊止血帶。常規前內和高位前外入路，清理關節腔，修整損傷的半月板及軟骨。關節鏡頭在后交叉韌帶和內側髁之間置入后內側間隙，在光源引導下行細針穿刺進入后內側間隙，用血管鉗擴大，刨削器進入刨除后內側關節囊返折。擴大關節囊與后內側囊腫通道，顯露腓腸肌內側頭或半膜肌，可見黃色液體流出。切口皮下注射適量利多卡因，沖洗縫合，彈力繃帶包扎。

1.3 ? 術后處理 ? 術后彈力繃帶適度加壓包扎4天，第2天低分子肝素抗凝，指導患者股四頭肌等長訓練，踝泵運動，允許患者癥狀好轉后負重行走。保持創面干燥，預防感染，術后2周拆線。

1.4 ? 觀察指標 ? （1）手術相關指標：切口長度、術中出血量、手術時間，術后住院時間。（2）臨床效果：術前術后采用膝關節Lysholm功能評分評價。該評分由跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲8個問題組成，總分0～100分，≥95分為優秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，＜65分為差。

1.5 ? 統計學處理 ? 采用SPSS 23.0統計學軟件處理分析數據。計數資料以頻數表示，組間差異性比較采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，組間差異性比較采用t檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 兩組手術相關指標比較 ? 觀察組手術時間及術中出血量多于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組術后住院時間的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 ? 兩組膝關節功能比較 ? 兩組術前膝關節功能Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2周兩組膝關節功能Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后4周、3個月觀察組膝關節功能Lysholm評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 ? 討 ? ? ?論

腘窩囊腫分為原發性和繼發性，原發性腘窩囊腫常不需處理，繼發性腘窩囊腫如出現明顯癥狀需要積極處理[3]。半腱肌與腓腸肌內側頭之間存在腓腸肌-半膜囊（gastrocnemius-semi-membranosus bursa，GSB），當膝關節后內側關節囊薄弱后，導致關節液進入GSB，此為繼發性腘窩囊腫發病的解剖基礎[2]。腘窩囊腫好發于成年人，常伴有關節內病變，如半月板損傷、軟骨損傷、骨性關節炎、滑膜炎、類風濕關節炎等，這些關節內疾病常導致關節滑液增多，壓力增高，突破后內側薄弱區域后進入GSB，此區域為單向活瓣，膝關節在活動過程中，由于壓力的變化導致GSB中滑液增多，形成腘窩囊腫[4]。有研究表明，腘窩囊腫的囊壁不包含能分泌滑液的滑膜組織，而是一些變性的玻璃樣組織，囊腫只是一種容器樣，不是自分泌形成的[5]。根據彩超檢查，囊腫一般分為3類：（1）單純型囊腫：孤立存在，與關節腔不相通；（2）分葉囊腫型：形態欠規則，基底部與關節腔相通；（3）囊液渾濁型：呈單房或分葉狀，囊腫時有出血[6-7]。

腘窩囊腫的治療分為保守治療和手術治療[8]。保守治療主要是在超聲引導下行囊腫液體抽吸，注入激素，有一定的成功率，但無法處理關節內病變，容易復發。對于囊腫大、癥狀明顯的患者需要外科手術干預，傳統方法采用開放手術，倒L形或S形切口，在腓腸肌內側頭和半膜肌之間切除囊腫，有的囊腫和周圍組織粘連明顯，在剝離過程中可能損傷神經血管，常難以找到關節囊薄弱通道，且無法處理關節內病變，手術后易復發，復發率達40%～63%[9-10]。關節鏡技術治療腘窩囊腫取得很好的療效，有常規膝關節鏡入路聯合后內側入路、常規膝關節鏡入路聯合兩處后內側入路、后內側入路聯合后外側入路等不同術式，無論術式如何變化，都是圍繞處理關節內病變、交通瓣口、囊腫壁3個方面展開。有人主要處理關節內病變，擴大內口，切除單向活瓣，認為囊壁不需要處理，處理囊壁會延長手術時間，且在處理囊腫外側壁時可能損傷血管[11-12]。有人在處理完關節內病變和單向活瓣后進一步處理囊壁，認為徹底處理囊壁能減少復發機會[13-14]。

本研究觀察組采取關節鏡下內引流術聯合囊壁切除術，隨著時間的推移，患者膝關節功能Lysholm評分評分高于單純采用關節鏡下引流術的對照組，顯示改善膝關節功能的遠期優勢。其原因可能是腘窩囊壁的存在影響膝關節功能，尤其是合并分葉的囊腫，單純關節鏡下引流術不能完全引流囊腔內囊液，患者癥狀只是因為囊腫變小而改善。本研究結果顯示，觀察組手術時間及術中出血量多于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），是由于觀察組進行囊壁切除操作，手術時間及術中出血量有所增加。

術中主要體會：（1）在股骨內側髁和后交叉韌帶之間進入后室時，如髁間凹增生明顯進入困難，可行髁間凹成形術，然后使用交換棒先進入后室，再引導鏡頭進入。（2）在大多數情況下很難尋找到后內側活瓣結構，我們只是建立后內側入路，刨削器處理后內側關節囊，然后尋找腓腸肌內側頭結構，向后刨削擴大和囊腫連接通道。（3）重視處理關節內病變，如半月板損傷，滑膜炎樣增生，軟骨部分剝脫等。

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[收稿日期] 2023-10-10

（本文編輯 ? 繆宏建）