從《金匱要略》婦人病篇血瘀證思想論治原發性痛經

楊欣欣 林嵐

【摘?要】?痛經是臨床婦科病的常見病，可影響廣大婦女身體健康及生活質量，隨著當代人飲食、生活節奏、思想壓力、環境變化等因素的改變，痛經的發病率呈逐年升高的趨勢。越來越多的患者尋求中醫藥調經止痛，臨床試驗研究也證實中醫藥在改善痛經癥狀、提高生活質量等方面的價值。文章從《金匱要略》婦人病篇中有關血瘀證的學術思想出發，探討血瘀證與原發性痛經的關系，探索經典醫書中有關原發性痛經的治療方法，傳承中醫藥學術思想，以期對臨床有所裨益。

【關鍵詞】?痛經；《金匱要略》；血瘀證

【中圖分類號】R249???【文獻標志碼】 A????【文章編號】1007-8517（2024）03-0101-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403023

Treating Primary Dysmenorrhea From the Thought of Blood Stasis in the Synopsis of the Golden Chamber

YANG Xinxin1?LIN Lan2*

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350100，China;

2.The Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350004，China

Abstract：Dysmenorrhea is a common clinical gynecological disease， can affect the majority of womens physical health and quality of life， with the diet law， pace of life， ideological pressure， environmental changes and other factors change， the incidence of dysmenorrhea is increasing year by year. More and more people are seeking the help of traditional Chinese medicine to cure the root causes， regulate menstruation and relieve pain， and clinical trials and studies have confirmed the value of traditional Chinese medicine in improving dysmenorrhea symptoms and quality of life. Based on the academic thoughts about blood stasis syndrome in the Womens Diseases chapter of the Synopsis of the Golden Chamber， this paper discusses the relationship between blood stasis syndrome and primary dysmenorrhea， explores the treatment methods about primary dysmenorrhea in the classical medical books， and inherits the academic thoughts of traditional Chinese medicine in order to be helpful to the clinic.

Keywords：Dysmenorrhea；Synopsis of the Golden Chamber；Syndrome of Blood Stasis

痛經指婦女正值經期或經行前后，出現周期性小腹墜脹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至劇痛暈厥，影響正常工作及生活。原發性痛經指無器質性病變的痛經，占痛經類型的大多數情況；繼發性痛經指由盆腔器質性疾病引起的痛經，如子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎等。

西醫認為痛經與月經來潮時子宮內膜前列腺素含量增高引起子宮平滑肌過強收縮、血管痙攣有關，造成子宮缺血、缺氧^［1］。治療上常用前列腺素合成酶抑制劑對癥止痛，使用避孕藥抑制排卵且減少前列腺素生成，對于繼發性痛經者還可選擇手術治療^［2］。中醫藥在原發性痛經的治療上存在優勢，將圍絕經期調經止痛和經后期調體治本結合，辨證施治，收效良好。

1?《金匱要略》與血瘀證

最早在《金匱要略》中記載了痛經的癥狀為“帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見者”，提出用活血化瘀之土瓜根散治療血瘀證痛經的方法；后世醫家又提出痛經病因有寒凝、氣滯、血滯、熱滯、肝郁、氣虛、血虛等虛實寒熱之分，病機可概括為“不通則痛”和“不榮則痛”。

婦人以氣血為本，氣血貴乎流通，氣血宣行，其神自清?！督饏T要略》婦人病篇論治血瘀證是《金匱要略》的特色之一，張仲景提出婦人之病不離“虛、積冷、結氣”三因，虛則不運、寒則不行、郁則停滯，最終均可致血流注于脈絡之外，離經之血不循常道而成瘀血，阻滯沖任胞宮，最終氣血循行不暢，可見腹痛、崩漏下血等情況發生，所以“血瘀”貫穿于婦女經帶胎產各個階段。

張仲景認為，對于風邪外襲，乘虛直入腹中，使瘀滯內留者，可用土瓜根散、紅藍花酒活血止痛；而瘀結成積者，當用桂枝茯苓丸、抵擋湯、下瘀血湯等破血化癥。此外，瘀血腹痛的成因又有虛寒凝聚、氣機郁結、濕熱內蘊之分，張仲景在婦人病三篇中均有論述，虛實兼顧，求因治本，辨證施治。

2?病因病機

2.1?寒凝致瘀?《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛……”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》又言：“血寒積結，胎門寒傷，經絡凝堅?！苯浹哧幩?，喜溫而惡寒，若寒氣內侵經絡，寒凝經縮，肝主筋，肝脈寒凝，諸筋皆緊則痛；若寒氣內侵血室，血凝不行，經血內結，凝滯不通而痛。

寒邪可分虛實，實寒可因經期產后感受寒邪或過食生冷或居住寒濕之地而誘發，實寒痛經特點為經前或經期小腹冷痛、得熱痛減，兼有寒邪內盛的癥狀如畏寒肢冷、面色青白等。張彩艷^［3］研究發現溫胞止痛飲可有效緩解痛經癥狀、提高臨床總有效率，改善機體血瘀環境，減輕或消除疼痛。蘇暢^［4］研究發現加味良方溫經湯可降低寒凝血瘀型原發性痛經患者的中醫證候評分，有遠期的止痛效果。

在《金匱要略》中張仲景認為婦人病主要與氣血兩虛等形成的虛寒密切相關?！督饏T要略·妊娠病脈證并治》第4條曰：“婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！甭┫履艘驔_任虛寒，如仲景解釋道：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革，婦人則半產漏下?！蹦z艾湯以四物湯養陰補血，阿膠滋陰止血，艾葉溫經驅寒，主在溫經補虛止血。其中胞阻腹痛為妊娠或者產后氣血虧虛，虛寒內生，胞宮沖任失于溫煦，經血凝聚，瘀阻作痛。

《景岳全書·婦人規》云：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯?！逼⑽笧闅庋?，若素體脾胃氣虛，則氣血生化乏源，經行血?？仗?，氣虛運血無力，則瘀阻胞脈。行經之后經血下泄，血海愈虛，故虛寒痛經在經期或經后加重、喜揉喜按，氣血不足無以養心神、榮臟腑，故可見頭暈心悸、經量少色淡質稀、神疲乏力等表現。黃語蝶^［5］研究發現艾附暖宮丸能有效緩解下焦虛寒、氣血虧虛型原發性痛經患者的臨床癥狀，改善子宮微循環環境，提高原發性痛經患者的生活質量。左新^［6］研究發現益氣活血定痛方能夠降低氣虛血瘀型原發性痛經患者的痛經程度，降低子宮動脈血流阻力，改善盆腔血液循環。

《婦人良方大全》云“腎氣全盛，沖任流通”，胞絡系于腎，沖任起于胞宮，故腎通過沖任與胞宮相聯系。沖脈為血海，出入會陰至氣街，與腎脈相并而上行；任脈為陰脈之海，與腎經會于關元，腎水充盈，任通沖盛，月事以時下。素體虛弱或房勞多產、久病耗損，若腎陽不足則臟腑陽氣不足，沖任胞宮失于濡養，肝脈寒滯，脾陽不振，或經氣流通缺少陽氣推動，不通則痛，故腎陽虛亦為虛寒痛經之因。夏桂成^［7］認為痛經與黃體功能不全有關，其根本原因是經間期陰陽消長轉化不利或經前期陽長不及所致，可理解為腎陽轉化陰陽之力不足，提出溫腎助陽治本的方法。

2.2?氣滯致瘀?《金匱要略·婦人產后病脈證治》第5條言：“產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之?！狈接描讓嵢霘馍⒔Y、入血破積聚，芍藥緩急止痛、逐陳致新，二藥共奏行氣活血止痛之功。素體憂思郁怒，經期或經前情緒緊張，肝失調達，氣機郁結，氣不行血，瘀血內停沖任，不通則痛；日久血不循經又可加重瘀血形成?！渡蚴吓戚嬕{正》曰“經前腹痛無非厥陰氣滯，絡脈不舒”。經前經血當泄，氣機阻滯則經血疏泄不暢，故痛經有經期加劇、經后緩解的特點，兼有肝氣郁結之癥，如經前或經期煩躁易怒、少腹脹痛，按之不減，經量少，胸脅乳房脹痛不適，舌紫暗脈弦。劉曉玲^［8］用宣滯通經湯治療氣滯血瘀證原發性痛經，結果顯示治療總有效率為90%，可有效緩解患者疼痛程度。

2.3?濕熱瘀結?《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第22條言：“婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結?！蓖飧酗L熱邪乘虛侵入血室，熱與血結，阻滯經血下行，如《周慎齋遺書·婦人雜癥》所言：“經行腹痛，愈痛而經愈多，至于痛死者，系火之搏擊?！碑敶唐陂T疏泄氣機或以小柴胡湯疏解少陽之熱；若為水血互結胞宮者，其癥狀為“少腹滿如敦狀，小便微難而不渴”，當用大黃甘遂湯泄熱行水。水濕本為一家，因素體濕熱或經期產后感受濕熱，水濕熱邪蘊結沖任，阻滯氣血運行，熱伏沖任，灼血成瘀，與血相搏，流注下焦，蘊結胞宮，氣血凝滯，故可見小腹疼痛，伴灼熱感，經期延長、血色暗紅質稠有血塊、舌紅苔黃膩脈滑數。王景等^［9］用此法治療瘀熱型原發性痛經總有效率為90.91%，治療后疼痛癥狀評分、痛經持續時間、VAS評分均明顯下降。

3?驗案舉隅

患者陳某，27歲，2022年8月25日首診，主訴：經前及經期下腹痛3月?；颊呒韧陆浺巹t，周期30天一行，經期6～7天，LMP：2022年8月3日，量中色紅，夾少許血塊，少許痛經。3月余前因天氣炎熱嗜食冰涼瓜果食物后出現經前1周始至經期下腹墜脹疼痛，經色暗紅伴有紫紅血塊，經量較平素減少約1/3，無周期、經期改變，伴小腹如風吹、腰骶酸痛，無尿頻、尿急，無帶下量多、外陰瘙癢等不適，使用“布洛芬、紅糖水、暖寶寶”后疼痛可稍緩解，疼痛劇烈時可伴腹瀉、嘔吐、神疲乏力，影響日常工作生活。已婚未育，無避孕?；颊咂剿厮闹鶝?，惡寒喜溫，口渴喜熱飲，納可，夜寐欠佳，難以入睡，舌質偏暗，苔膩，脈細弦稍緩。輔助檢查：（2022年8月25日本院）經陰道彩超示EM 10.0 mm，子宮、附件未見明顯異常。CA125：8.70 U/mL。西醫診斷：原發性痛經。中醫診斷：痛經（寒凝血瘀證）。治則：溫經散寒，化瘀止痛。方藥予《金匱要略》溫經湯加減：吳茱萸6 g，桂枝15 g，白芍15 g，川芎10 g，當歸15 g，姜半夏6 g，黨參15 g，小茴香10 g，五靈脂15 g，茜草15 g，烏藥15 g，炙甘草3 g，雞血藤15 g。共5劑，每日1劑，水煎服，早晚各溫服1次。并以吳氏寒凝敷貼方貼于關元、神闕、氣海穴通行經血，共治療5天。

2022年9月1日二診：上診治療后經前腹痛稍緩解，腰酸感亦減輕，小腹頗感溫暖，LMP：2022年8月31日。辰下為月經第2天，下腹偶伴刺痛，經血色暗紅伴有血塊，神疲乏力，腰骶酸軟，大便稀薄，小便調，舌暗紅苔膩脈細弱。辨為腎虛血瘀證，治則為益腎活血止痛，方以補腎祛瘀湯加減：肉蓯蓉9 g，山茱萸9 g，熟地黃15 g，山藥15 g，雞血藤12 g，丹參9 g，莪術9 g，丹皮9 g，川牛膝9 g，香附9 g，益母草15 g，延胡索12 g，川楝子9 g，白芍9 g。共7劑，每日1劑，水煎服，早晚各溫服1次。并予中成藥復方益母片活血行經，共服藥7天。

2022年9月10日三診：患者服二診方后此次行經未再腹痛，病已大好，現月經已凈，夜寐改善，但自覺食入無味，乏力感明顯。擬補腎健脾、行氣活血，鞏固療效，方以促卵泡湯合補中益氣湯加減：白芍9 g，菟絲子15 g，女貞子12 g，桑椹15 g，肉蓯蓉9 g，山茱萸12 g，王不留行9 g，炒薏苡仁12 g，熟地黃15 g，當歸9 g，陳皮9 g，炒白術9 g，炙甘草6 g，蘇木9 g，柴胡9 g，黨參12 g，黃芪12 g。共7劑，每日1劑，水煎服，早晚各溫服1次。囑少吃寒涼生冷或刺激性食物，注意經期腹部保暖，不宜游泳涉水，防止寒邪侵襲，保持心情舒暢。后按此治療原則治療2月，痛經未見，又隔2月受孕成功。

按語：行經前后，血海由滿盈而泄溢，氣血由盛實而驟虛，故痛經的治療當依氣血盛衰分期論治。本案患者以“經前及經期下腹痛3月”為主訴，屬于中醫學“痛經”的范疇?；颊咂剿叵才瘣汉?，素體虛寒，因過食生冷，寒邪內犯，寒客胞宮，血為寒凝，血行不暢，故見經色暗紅量減少；實邪阻滯經血下泄之路，經行受阻，故經前及行經時疼痛，經后瘀血外排，胞絡暫得通暢，故經后疼痛緩解；寒得熱化，瘀滯暫通，故得熱痛減；沖任與脾胃互相關聯，沖任寒凝，則脾胃運化受阻，胃氣上逆則嘔吐，脾氣下陷則腹瀉，中氣不振則神疲乏力；腰為腎之府，腎陽不足，失于溫煦，故見腰酸、小腹冷感。結合舌脈認為本證為虛實夾雜，內為腎陽不足、胞宮虛寒，外為沖任瘀滯。

首診方以《金匱要略》溫經湯加減，補虛驅邪兼顧，溫經湯屬“虛、寒、瘀”三方共同致病，以溫養、溫通沖任之經為意，功在溫經通脈、散結通瘀、調補氣血。婦女七七之年為任脈虛、太沖脈衰少之時，半產或下利均耗傷陰津營血、沖任失養，漸致陽虛寒凝沖任，瘀血又阻滯胞宮，血脈不通，可見“暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥”。后世醫家常以溫經湯為主方加減變化治療痛經，收獲顯效。方中以吳茱萸、桂枝、小茴香、烏藥溫中散寒、溫通血脈；當歸、川芎、芍藥活血養血；黨參、甘草益氣健脾，姜半夏和胃降逆，三藥共補脾氣以開血之源；五靈脂、茜草活血祛瘀。全方使寒者溫、虛者補、瘀者行，氣血溫和，沖任得養。此外，還使用中醫外治法——吳氏寒凝貼敷膏藥促進局部氣血循環，膏藥以小茴香、當歸、延胡索、桂枝、肉桂、烏藥、丁香、花椒、沒藥等藥末混合紫草油揉制而成，具有溫經活絡、理氣止痛之功，遵溫而通之的法則，使氣血寒滯得溫而通行，瘀滯血塊得溫而下。

二診時正值經期，血室正開，此為經血排泄之際，由陽轉陰之期，治宜補腎溫陽促陰陽轉化，活血化瘀促經血下泄，方以補腎祛瘀湯加減，山茱萸、熟地黃、山藥取腎氣丸“三陰并補”之意，滋補肝脾腎三臟；肉蓯蓉增加補腎溫陽之力；丹參、莪術、丹皮活血祛瘀，益母草引血下行，使瘀血得散、經血得行；川牛膝、雞血藤滋補肝腎、養血活血，既助血海充盈又無滯血之弊；香附、延胡索、川楝子行氣活血、調經止痛，白芍養陰柔肝止痛，使氣行順暢、肝絡柔和，則疼痛無以復生。中成藥復方益母片由益母草、當歸、川芎、木香等組成，功在行氣活血，與中藥方同用取多途徑治病之意。

三診時為經凈后，此期以補腎健脾促排卵為主，方中山茱萸、熟地黃滋補腎精；肉蓯蓉、菟絲子補腎陽助精髓；女貞子、桑椹滋補肝腎之陰；白芍、當歸入肝養血調經；黨參、黃芪、炒白術三藥“共補一身之氣”；炒薏苡仁、陳皮健脾化濕使脾胃氣機得運；王不留行、蘇木行氣活血。全方從腎、肝、脾三臟同調理，助陰生長，滋補三臟，且兼顧活血、行氣、化痰以驅逐沖任之實邪，標本兼顧，使沖任充盈，血海得滿足，經行復常。

4?結語

《金匱要略》中論治婦人經帶胎產諸病，瘀血是諸病病理產物亦是致病病因，治療上以調理沖任氣血為總綱。痛經病因為寒凝血瘀、氣滯血瘀、濕熱瘀阻，虛實寒熱均以兼夾血瘀為病機，治療上根據月經不同時期陰陽虛實特點辨證論治、分期論治、因人制宜。

參考文獻

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（收稿日期：2023-05-05?編輯：徐?雯）

作者簡介：楊欣欣（1998—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為婦科雜病的中醫辨治規律。E-mail：664772486@qq.com

通信作者：林嵐（1971—），女，漢族，主任醫師、碩士生導師，研究方向為婦科雜病的中醫辨治規律。E-mail：656172390@qq.com