基于運氣學說淺析慢性萎縮性胃炎的診治思路

龍虹穎 黃學寬 田鋒亮

1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.重慶醫科大學，重慶 400016

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃粘膜發生萎縮、腸上皮化生或異型增生改變的一種的慢性非特異性炎癥的胃部疾病，屬胃癌前狀態[1]，與幽門螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染、年齡、免疫、生活習慣等因素相關。其患病率高，病程長，難治愈，難逆轉。目前西醫主要通過改善患者癥狀為主，使用抗菌藥物根除HP感染，PPI(proton pump inhibitors，PPI)制劑等藥物抑制胃酸分泌，胃粘膜保護劑促進粘膜修護，動力促進劑改善胃腸功能，對重度異型增生予以內鏡下或手術治療等方法，雖一定程度上緩解了患者不適癥狀，但CAG作為癌前病變的一類疾病，治療過程長，上述方法復發率高，其藥物易發生耐藥及毒副作用較大等情況，不能有效地維持長期治療。有關資料[2]表明，中醫藥治療CAG及預防癌變有其獨特優勢，主要通過中醫辨證論治特色，個體化治療為主，或輔以針灸、貼敷等中醫外治法控制、截斷CAG進展，其作用顯著，不良反應少，甚至可逆轉萎縮及腸化。筆者認為目前中醫方面論治CAG的療效優勢已得到共識，不同醫家見解不一，臨床應用各有側重，但大多離不開辨證論治。運氣學說作為中醫傳統學說之一，其意義深遠，我們可從運氣方面探究疾病始終，且目前已有相關研究證明CAG與運氣存在關聯[3]，故了解并合理應用運氣理論對于臨床認識和治療CAG有重大意義。因此，從運氣出發，在辨證論治的基礎上結合當下運氣特點加減用藥，從而糾正運氣偏頗，天人相合，疾病自除，進一步體現中醫優勢。

1 運氣學說

運氣學說，即五運六氣學說，首見于《黃帝內經》之“素問運氣七篇”，體現了中國古代“天人相應”的思想，正如《素問·天元紀大論》言：“太虛寥廓，肇基化元，萬物資始，五運終天，布氣真靈，總統坤元，九星懸朗，七曜周旋，曰陰曰陽，曰柔曰剛，幽顯既位，寒暑弛張，生生化化，品物咸章?！盵4]129由此可見，自然界變化造就世間萬物生化始終，也對人體生命活動影響巨大，很好詮釋了“天人相應”這一具體思想。后歷經劉溫舒、陳無擇、劉河間、成無己、汪機、王肯堂、薛雪等眾多醫家的繼承與發展，逐漸成熟。之后發展甚微，未被重視，甚至被部分醫家冠以“玄學”稱號，并在一定時期內被埋沒、停滯不前。近年來，隨著中醫藥發展迎來新機遇，運氣學說也再次進入人們的視野中，有關運氣的研究也越來越多。顧植山教授指出，要傳承、發展好中醫學，必須對中醫基本理論進行正確的解讀；要正確解讀中醫基本理論，必須研究和掌握五運六氣學說[5]。

五運是由萬物變化呈現的“生、長、化、收、藏”五種時項產生的五行周期，代表了“木、火、土、金、水”五種物候生克制化運動的象態。包括歲運、主運、客運。天干化五運，其中“甲己之歲，土運統之；乙庚之歲，金運統之；丙辛之歲，水運統之；丁壬之歲，木運統之；戊癸之歲，火運統之”。六氣是從太極的“開、闔、樞”三種動態產生的三陰三陽六種周期，代表了“厥陰風木、少陰君火、太陰濕土、少陽相火、陽明燥金、太陽寒水”陰陽消長盛衰變化的六種象態。包括主氣、客氣，有司天(三之氣)、在泉(六之氣)及左右間氣之別。正如《素問·陰陽應象大論》記載“天有四時五行，以生長化收藏，以生寒暑燥濕風”[4]10，且“論理人形，列別臟腑，端絡經脈，會通六合……分部逆從，各有條理，四時陰陽，盡有經紀，外內之應，皆有表里”[4]10，由此可見，運氣學說是以自然界的氣候、物候變化以及人體對這些變化而產生的相應反應為基礎，把自然氣候、物候現象與人體發病統一起來，從而探討氣候、物候變化對人體疾病的影響。目前已有研究表明，運氣與冠心病[6]、糖尿病[7]、高血壓[8]等多種疾病有一定關聯性。

運氣主要應用于：一是根據某年的干支推斷某年、某時運氣的盛衰、氣候的變化；二是根據運氣的盛衰推斷疾病的發生與流行的情況；三是根據運氣的盛衰預防疾病、指導疾病治療及臨床用藥[9]。在臨床上，醫者可通過推演患者出生日期及發病日期的天干地支，分析出該患者的出生及發病時的五運六氣特點，及時了解該年的氣候、物候與各種疾病發生之間的關系，并根據不同的運氣特點辨證施方用藥。正所謂《素問·六節藏象論》：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣?！盵4]19基于此，掌握五運六氣以探究疾病的發生發展及防病治病尤為重要。比如，2022年(壬寅年)的運氣特點為木運太過，少陽相火司天、厥陰風木在泉，由此可知，木運太過，肝木偏勝，易克脾土，肝脾病多發，治法上主要以疏肝健脾為主。又根據司天在泉之別，上半年多火、下半年多風，加減施治，多宜用咸寒、酸收或辛散之藥[10]。

2 運氣學說與CAG相關

中醫學并沒有“慢性萎縮性胃炎”的病名，根據其癥狀多歸屬于“痞滿”“胃痛”“噯氣”“嘈雜”等范疇，病位主要在胃，與肝脾關系密切，由于外邪侵襲、情志失遂、飲食不當、藥物所傷、勞累體倦或氣候變化等原因引起中焦氣機不利、脾胃升降失職，痰、濕、瘀、毒壅結發病。CAG癥狀無特異性，甚或無明顯癥狀，常常通過胃鏡篩查得知，易被患者所忽視，如從運氣的角度出發，通過分析患者的出生稟賦及發病年月的運氣特點，對患者及時做出預判，從而有效預防，或在辨證論治的基礎上，加減運氣用藥，療效增加。

2.1 運氣學說與CAG發生的相關性 目前已有研究[11]表明，脾胃病患者出生與發病時間與運氣因素有相關性。且慢性胃炎患者先天運氣稟賦的五行強度以推測慢性胃炎的五行病機是可行的，發現慢性胃炎的發病機制多為木旺克土，木、火強可能會進一步導致胃粘膜津傷而萎縮[12]。在對2935例四川地區CAG研究中，其多發于出生時期年干為甲、癸，年支為午、辰，歲運為火，太陽寒水司天，少陰君火在泉，運氣相合化為非平氣年，進一步得出與發病最為相關的邪氣是濕、寒、熱[3]，說明CAG患者的先天稟賦及發病與五運六氣有一定關聯性。劉嘉薇[13]對1268例確診為胃癌前病變患者進行運氣理論的回顧性研究，結果顯示出生年干為癸、乙、酉年，年支為丑年，患病率較高，得出胃癌前病變的罹患與熱、寒、濕、胃陰虛的運氣稟賦相關。陳澤慧[14]通過采用問卷調查方式，研究258例CAG患者體質類型、出生季節及歲運特征，結果顯示陰虛質、濕熱質為常見患病體質，出生在夏秋季的CAG患者明顯高于冬春季，主氣為太陰濕土、陽明燥金的患病率較高。

2.2 基于運氣對CAG發生的應用分析 陳無擇曰：“五運六氣，乃天地陰陽運行升降之常道也。五運流行，有太過不及之異，六氣升降，有逆從勝復之差，凡不合于德化政令者，則為變眚，皆能病人?！边\氣變化的異常能引起疾病的發生發展，筆者通過以下分析《素問》中對運氣的描述，初步探討出運氣對CAG發生以及對CAG防治應用。

《素問·氣交變大論》中提到：“歲木太過，風氣流行，脾土受邪，民病飧泄，食減體重，煩冤腸鳴，脅支滿……甚則沖陽絕者死”[4]139“歲木不及，燥乃盛行，民病中清，胠脅小腹痛，腸鳴溏泄，為火所復，則反寒熱瘡瘍……”[4]141兩者主要可引起與木運相通應的所勝之臟脾系疾病的發生。木氣太過之年，木勝風淫克土，脾土虧虛，運化失司，或肝氣橫逆犯胃，胃絡失和而漸萎縮，出現腹痛腹脹等肝盛脾衰的癥狀。根據《三因極一病證方論》[15]94記載，歲木太過，以苓術湯主之以健脾祛濕疏肝，方中白術、厚樸、草果、炮姜、半夏運脾化濕，茯苓淡滲利濕，甘草甘補脾土，青皮以酸瀉肝。木氣不及之年，肝木本虛，引起所勝土之反侮，脾土亢盛，脾胃升降失常，胃絡壅滯則痛。燥氣盛行，繼而火氣來復，傷津耗液，胃絡陰傷，瘡瘍而生，進而萎縮。據《三因極一病證方論》[15]96記載，歲木不及，以蓯蓉牛膝湯主之以補肝潤燥，方中蓯蓉、熟地峻補陰氣，當歸、白芍辛酸化陰，木瓜酸泄少陽，甘草甘瀉少陰，合之牛膝、烏梅俱主寒熱，姜棗調和營衛。

《素問·氣交變大論》中提到：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛……體重煩冤……中滿食減。為風所復，則反溏泄腸鳴，大腹腫脹……”[4]140“歲土不及，風氣流行，民病飧泄，霍亂，身重腹痛，肉瞤筋軟，善太息，不嗜食。為金所復，則反胸脅暴痛……善怒，吞酸食少?！盵4]141兩者主要可引起與土運相通應的脾系疾病的發生。土氣太過之年，脾屬土，脾胃本病受邪，水濕過盛，脾胃失常，日久化瘀化毒損傷胃絡而發萎縮，則可出現腹痛、身體沉重、腹脹納少等脾胃濕困的癥狀。據《三因極一病證方論》記載，歲土太過，以附子山萸湯主之以溫陽瀉土，方中附子、山萸溫熱壯腎陽，肉蔻之辛醒脾陽，半夏之辛和胃陽，佐以烏梅之酸甘而制土，丁藿之辛香而辟濕[15]95。土氣不及之年，脾胃本病虧虛，中焦運化無力，水濕停滯，氣機失調則出現嘔吐、胃痛、納差等脾胃虧虛的癥狀。脾虛生化乏源，氣血不足，胃絡失養而萎縮。但土虛木必乘之，據《三因極一病證方論》[15]97記載，歲土不及，以白術厚樸湯主之以健脾瀉肝，方中白術甘苦燥濕健脾，半夏下宣脾氣，厚樸苦溫理氣平胃，桂心、青皮瀉肝化肝，甘草緩肝之急，藿香、炮姜入脾行氣。

《素問·氣交變大論》中提到：“歲水太過，寒氣流行……手足厥冷，甚則腹脹大……為土所復，則反腹滿腸鳴溏泄，渴妄，神門絕者死?！盵4]140“歲水不及，濕乃大行，民病腹滿身重，濡泄寒瘍流水……煩冤足痿清厥……民病寒疾于下，甚則腹滿浮腫……”[4]142兩者主要可引起與水運相通應的所不勝之臟脾系疾病的發生。水氣太過之年，乘火侮土，乘火則火衰，侮土則土虛，水寒侮脾土，導致脾胃陽虛不運，寒濕困阻胃絡，日久化瘀成毒而萎縮，則可出現腹脹等寒水犯胃的癥狀。據《三因極一病證方論》[15]96記載，歲水太過，以川連茯苓湯主之以瀉水補土，方中黃連味苦，清心火寒郁之熱，黃芩清熱除濕，通草、車前瀉水，茯苓、半夏通陽祛濕，甘草補土御水。在水氣不及之年，濕淫偏勝，土氣乘水，脾胃濕盛，運化失常，氣機阻滯，故出現腹滿、身重等脾胃陽虛濕盛的癥狀。據《三因極一病證方論》[15]98記載，歲水不及，以五味子湯主之以溫陽助水，方中附子急助腎陽，熟地填補腎陰，陰陽雙補，五味子酸斂固護陰陽，巴戟、鹿茸溫補助陽。

《素問·至真要大論》中提到：“厥陰司天，風淫所勝……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，飲食不下，舌本強，食則嘔，冷泄，腹脹，溏泄、瘕、水閉。蟄蟲不去，病本于脾……”[4]178“厥陰在泉，風淫所勝……民病灑灑振寒，善伸數欠，心痛支滿，兩脅里急，飲食不下，鬲咽不通，食則嘔，腹脹善噫，得后與氣，則快然如衰，身體皆重?！盵4]178厥陰司天(在泉)，風氣偏盛，氣候偏溫，肝病為主，肝木克土，導致肝脾兩病，引起胃脘脹痛、納差、嘔吐等肝盛乘脾的癥狀。根據《三因極一病證方論》[15]103-104記載，厥陰司天，以敷和湯主之疏肝息風、健脾祛濕，方中半夏祛濕潤下，茯苓燥濕健脾，棗仁生用以瀉相火，甘草功緩厥陰，風在上，以甘酸泄之，火在下，以五味子之咸以制之。厥陰在泉，以升明湯主之[15]101瀉肝平胃，方中棗仁酸平，泄少陽之火，佐車前之甘寒泄肝經風熱，紫檀勝火柔肝，薔薇為陽明專藥，味苦性冷，清五臟之熱，合青皮、半夏、生姜，平肝和胃，散逆止嘔，甘草緩肝瀉火。

《素問·至真要大論》中提到：“太陽司天，寒淫所勝……民病厥心痛，嘔血，血泄……胸腹滿，手熱，肘攣，掖腫，心澹澹大動，胸脅胃脘不安，面赤目黃，善噫嗌干，甚則色炲，渴而欲飲，病本于心……”[4]179“太陽在泉，寒淫所勝……民病少腹控睪，引腰脊，上沖心痛，血見，嗌痛，頷腫?！盵4]178太陽司天(在泉)，寒氣偏盛，氣候偏寒，心腎病為主，腎水上遏脾陽，溫煦不化，可引起胃脘不安、胸腹滿等寒水犯胃的癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岬剑骸疤幵谌?，草乃早榮，濕淫所勝……民病飲積，心痛，耳聾，渾渾焞焞，嗌腫，喉痹，陰病血見，少腹痛腫，不得小便，病沖頭痛，目似脫，項似拔，腰似折，髀不可以回，腘如結，腨如別?！盵4]178“太陰司天，濕淫所勝……胕腫，骨痛，陰痹。陰痹者，按之不得，腰脊頭項痛，時眩，大便難，陰氣不用，饑不欲食，咳唾則有血……”[4]179太陰司天(在泉)，濕氣偏盛，氣候偏濕，損傷脾胃則運化失常，出現飲積、胃脘痛、陰氣不用，饑不欲食等脾胃濕困癥狀。根據《三因極一病證方論》[15]99記載，辰戌之歲，太陽司天，太陰在泉，以靜順湯主之以溫陽化水，方中防風、附子溫之逐表里寒濕，訶子酸溫助脾醒胃，木瓜酸溫、炮姜辛溫以助太陰之陽，茯苓、牛膝引熱下行，甘草、防風引熱上行，溫燥化濕。太陰司天，太陽在泉，以備化湯主之[15]102以健脾溫陽祛濕，方中附子大熱逐寒濕，生地涼血，制附子之剛，覆盆甘平陰陽雙補，牛膝、木瓜通利經絡，茯苓除滿和中，生姜、甘草辛甘溫土。

綜上所述，在木運、土運、水運、厥陰風木、太陽寒水、太陰濕土所主之時發生CAG的概率較大，能直接損傷脾胃，進而損傷胃絡而發萎縮，說明通過運氣推演CAG的發生具有可行性，但目前相關研究較少，仍需大量研究認證?！度驑O一病證方論》記載，根據不同的運氣特性采用不同的運氣方治療，但在臨床運用上，要正確看待運氣學說，可從出生運氣、發病運氣分別出發，或者兩者運氣相結合考慮，不能照搬照治，應遵循中醫傳統的整體觀，與辨證論治相結合，從“天人合一”入手，結合天干地支，司天、司人、司病證，靈活應用，從而達到治病和促進疾病向愈的效果。

3 病案舉隅

患者張某，女，63歲，1958年4月30日出生。2022年3月10日初診。主訴：間斷胃脘隱痛1月余?，F病史：1月余來患者間斷胃脘隱痛，進食、飲酒及情緒激動后加重，無反酸、燒心、噯氣等不適，口干不苦。納眠可。大便質軟，1次/天，小便正常。時有心悸、乏力。性情急躁。既往無特殊。舌暗紅，苔薄黃，舌邊齒痕，脈弦偏滑。胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎(C1)、食管隆起；碳13呼氣試驗陽性。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：胃脘痛(肝盛乘脾之證)。治宜疏肝健脾。處方：白芍15g，當歸10g，炒枳殼15g，炙甘草6g，香附15g，木香10g，陳皮10g，牡丹皮15g，生麥芽30g，香櫞10g，生姜3g，太子參30g，白術15g，茯苓15g，法半夏6g，柴胡15g，牛膝15g，生地黃15g，郁金10g，車前草15g。上述處方服用10劑之后患者癥狀明顯緩解。再次就診時訴胃隱痛不明顯，口干好轉，心悸、乏力減輕，舌暗紅，苔薄黃，輕微齒痕，脈偏弦。在前方的基礎上，去香櫞、木香，加瓜蔞皮30g、酸棗仁15g。繼續服用10劑。隨訪患者訴無明顯不適，治療有效。

按語：本案例為門診所收集?；颊咧欣夏昱?，起病隱匿，病程較長。以胃脘隱痛為主癥，伴晨起口干不適，舌暗紅，苔薄黃，舌邊齒痕，脈弦偏滑。結合運氣推論，1958年是戊戌年，為火運太過之年，太陽寒水司天、太陰濕土在泉。全年火運太過，氣候偏熱，火熱傷津，由于五臟相關，灼傷陰液亦可引起脾胃陰虛，損傷胃絡而萎縮，據前述，加之太陽寒水司天、太陰濕土在泉，水濕偏盛，濕可傷脾，脾胃升降失常，氣機阻滯則胃脘痛。濕、火貫穿全年，濕火交爭，灼傷胃陰而萎縮，因此考慮患者的出生運氣與CAG發生相關?；颊呔驮\于2022壬寅之年，結合該年的運氣特點，全年為木運太過之年，少陽相火司天、厥陰風木在泉，上半年多火、下半年多風，肝木亢盛，肝氣克脾土，木亢土衰，脾胃受損，運化失司，氣機阻滯，濕毒瘀壅遏胃絡化火，灼傷胃陰而萎縮，引發胃脘痛；肝郁化火，損傷胃津，胃陰虧虛，津液不能上承而口干；脾胃為氣血生化之源，脾胃受損，生化乏源，氣血不足，則心血不足而心悸、乏力。故全年脾胃均受于肝氣太過的困阻而發病。結合舌脈象，綜合分析為肝盛乘脾所致，肝郁脾虛，治療上以瀉肝補土為主，以咸辛酸宜之，施方逍遙散可行。方中當歸、芍藥養血斂陰，太子參、白術、茯苓、甘草為四君子湯健脾祛濕平木；柴胡、郁金疏肝理氣；生姜溫胃祛濕，調中解郁；枳殼、香附、香櫞味辛苦，理氣寬中，調肝脾之氣；陳皮、木香辛苦而溫行氣止痛；生麥芽健脾理氣；半夏辛溫運脾化濕；牡丹皮、牛膝入肝，活血化瘀，涼血止痛，肝氣則舒；生地黃性寒味甘，滋陰潤燥；車前草之甘寒泄肝經風熱平肝。諸藥合用，共奏疏肝健脾之功。再診，患者癥狀較前緩解，結合舌脈，在前方的基礎上，去香櫞、木香，加用瓜蔞皮甘寒入胃，通利氣機，生津潤胃；酸棗仁酸平瀉少陽之火，柔肝養心?；诖死芍?，CAG的發生與運氣有一定相關，有效運用運氣理論，結合辨證論治，加減用藥，療效滿意。因此，將運氣學說運用到CAG的防治中是可行的，能進一步拓寬臨床診治思路。但在臨床運用中，要靈活考慮運氣應用，不能一概論之，司天、司人、司病證，合理地審視運氣，辨證看待，更好地體現中醫特色。