真武湯君藥探析

楊榮宗 朱 輝

遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847

《傷寒論》中的真武湯，由茯苓、芍藥、生姜、白術和炮附子五味藥材組成，被國家中醫藥管理局列入《古代經典名方目錄(第一批)》，是100首經典方劑中的佼佼者。方中茯苓甘平，滲濕利水，合苦溫之白術燥濕健脾，建立中土；佐苦降之芍藥，以防溫燥之品傷陰太過，使陽歸于陰；辛溫之生姜、附子，溫肺化飲，開上源以通下流，并壯腎中之元陽，散下焦之水邪。此方配伍精當，療效顯著，歷代醫家均有應用，然對其君藥之歸屬，歷代醫家仁者見仁，智者見智，或以附子、茯苓、白術、生姜等單味藥為君，或以術附、姜附、苓芍等多味藥為君，至今仍無定論。本文通過對《傷寒論》源流之梳理，歷代醫家之見及對張仲景原文的研究整理，以經典詮釋經典，探求真武湯立方之君。

1 《傷寒論》之源流

晉代醫學家皇普謐在《針灸甲乙經·序》曾言“伊尹以亞圣之才，撰用《神農本草》，以為湯液”“仲景論廣《湯液》為十數卷，用之多驗”[1]。南北朝陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》一書中亦有記載：“昔南陽張機，依此諸方撰《傷寒論》一部，療治明悉，后學咸尊奉之?！盵2]28正暗合《傷寒論·序》“勤求古訓，博采眾方”之意?；势罩k、陶弘景均為當世大家，且與張仲景時代相去不遠，其言可信度較高。且《輔行訣》中載有治天行病，腎氣不足的小玄武湯，其藥物組成為茯苓、芍藥、術、干姜、炮附子，與真武湯用藥用量如出一轍，僅有干姜、生姜之差，且《本經》載干姜生者尤良，故此時干姜、生姜當為同品，小玄武湯、真武湯當為同方。以此可見，張仲景《傷寒論》一書之主體當源于《湯液》且與《神農本草經》《黃帝內經》等經典關系密切。

2 君藥之概念

“君臣佐使”的概念首見于《神農本草經》(以下稱《本經》)，其按功效將藥之上品定位君藥，中品為臣，下品為佐使。但其分類未免有失偏頗，若一方中均為上品藥，如苓桂術甘湯，四味均為藥之上品，按《本經》所言豈非四味藥均為君藥？《內經》則對其進行了反駁并提出了“主病為君”的觀點，《素問·至真要大論》言：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使，非上中下三品之謂也?！北Ａ簟稖骸凡糠謨热莸摹遁o行訣臟腑用藥法要》也對君藥的認定有著不同的觀點，指出君藥當與“主于補瀉”相關聯，并載有：“主于補瀉者為君，數量同與君而非主故為臣，從與佐監者為佐使?！盵2]52可見張仲景之前對于君藥的認定各有所重，并無一個統一的認識。那張仲景是否以《本經》之意定君臣？觀張仲景諸方以中下品藥為君不見少數，如麻黃湯以中品之麻黃為君、附子湯以下品之附子為君等。既非以藥之品類定君臣，那是否以“主于補瀉”而定？張仲景麻黃杏仁甘草石膏湯其為外感風邪，邪熱壅肺而設，其病位在肺?！遁o行訣臟腑用藥法要》言：“陶云：肺德在收。故經云：以酸補之，咸瀉之?！盵2]45無論本方以苦溫之麻黃為君還是以辛寒之石膏為君，均不見咸味，此亦非張仲景定君之意。張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》明言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”與《內經》“主病為君”的觀點大體相同，現代中醫認為針對主病或主證起主要治療作用的藥物為君藥。

3 真武湯君藥之爭鳴

3.1 以單味藥為君 清代傷寒學家柯琴認為“為有水氣”是立真武湯本義，下焦虛寒不能制水為立方之因，當治以壯元陽以消陰翳之法，并提出“君附子之辛溫，以奠陰中之陽；佐芍藥之酸寒，以收炎上之用；茯苓淡滲，以正潤下之體；白術甘苦，以制水邪之溢。陰平陽秘，少陰之樞機有主，開闔得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水氣，與膚中之浮熱也”[3]。王子接亦很肯定附子于真武中之作用“全賴附子直走下焦以啟其陽，則少陰水邪必從陽部注于經而出矣，非但里鎮少陰水泛，并可外御太陽亡陽”[4]。此外吳謙、唐宗海、楊乘六等醫家亦認為當以大辛大熱之附子為君，大補坎中之陽，以復命門之火。韓冰教授則認為真武湯全方五味藥中，或去茯苓，或去芍藥，或去附子加生姜，僅白術不可加減，所謂君不離位，故當以白術為君，取培土制水之意[5]。清代醫家董廢翁[6]在《西塘感癥》也有真武湯以白術為君，茯苓、附子為臣，佐以炒白芍，使以生姜的記載。而清代醫家莫枚士[7]對此卻有不同看法，認為真武湯方后苓芍附均可去，唯留姜術，且生姜之用量大于白術，且方后加減法無減只增，最大用量可達八兩，正所謂“力大者為君”，故認為本方以生姜為君藥，以行溫胃散水之意。

3.2 以多味藥為君 雖大多情況下君藥多為單味，但倘若病情較為復雜，亦可用至一味以上。紹派傷寒名家何秀山認為真武湯為回陽攝陰，急救亡陽之祖方，主治亡陽之重證，故以附子、生姜辛熱回陽為君。唐宗海[8]在《醫學見能》中對真武湯亦有“姜附散寒為主藥”的評價。日本醫家吉益為則[9]認為本方主治主肉瞤筋愓，拘攣嘔逆，故以茯苓、芍藥為君，滲濕利水，緩急止痛。國醫大師任應秋[10]認同清代醫家張璐的觀點，認為本方雖主少陰本病，而實緣水飲內結，用藥當首推術附，消陰攝陽，強心利水。

4 真武湯君藥之我見

綜上所述，古今中外歷朝歷代各個醫家對真武湯君藥之歸屬各有論述，或以附子、生姜、白術等單味藥為君，或以姜附、苓芍、術附等多味藥為君，不一而是。而筆者整理古今資料后認為真武湯中當以茯苓為君藥，現整理如下。

4.1 茯苓甘緩，入脾走腎 根據前文所說《內經》定君之法對張仲景定君之意有較大的影響性?！秲冉洝酚小爸鞑≈^君”之言，張仲景又論真武為治“此為有水氣”之方，此水氣當為濕邪，《內經》又有“諸濕腫滿，皆屬于脾”及“脾欲緩，急食甘以緩之”的記載，本方中白術、茯苓、芍藥、生姜均為脾胃藥，故水氣病當從脾論治，且應選擇味甘之品滲水緩脾。張仲景又有“夫短氣有微飲，當從小便去之”之說，所以本方當以脾胃藥中利水藥為主，本方中白術苦溫，治風寒濕痹；茯苓甘平，主利小便；生姜辛溫，治腸澼下利；芍藥苦平，治邪氣腹痛。因此君藥當從茯苓、白術中選擇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸皾褚鶆?，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！标愋迗@認為茯苓“氣平入肺，味甘入脾。肺能通調，脾能轉輸，其功皆在于“利小便”一語”[11]。水濕致病，當以淡滲之品泄水逐飲，苦溫之品燥濕健脾，并佐以辛酸以防過燥傷陰。綜上本方當以淡滲之茯苓為君，苦溫之白術為臣，二者入脾走腎，逐水祛濕，建立中土。金代醫家成無己在《傷寒明理論》中有言：“真武湯主少陰病，少陰腎水也。此湯可以和之，真武之名得矣。茯苓味甘平，白術味甘溫，脾惡濕，腹有水氣，則脾不治，脾欲緩，急食甘以緩之，滲水緩脾，必以甘為主，故以茯苓為君?！盵12]后世醫家許宏、李中梓等深以為然，并在此基礎上進一步發展完善。許宏[13]認為真武為腎氣內虛不能制水所設，故用茯苓為君入脾走腎，逐水祛濕。李中梓[14]則認為真武不僅主少陰之水，亦治太陽之悸。而茯苓不僅主利小便，又主憂恚驚邪恐悸，正應真武之“小便不利”“悸”之諸證。孰君孰臣，豈不明乎？

4.2 張仲景治“水”，必用茯苓 張仲景《傷寒論》中與茯苓相關方劑15首，分別為桂枝去桂加茯苓白術湯、茯苓桂枝甘草白術湯、茯苓四逆湯、五苓散、真武湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓甘草湯、豬苓湯、附子湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、麻黃升麻湯(其中理中湯、小青龍湯、小柴胡湯、四逆散四首為方后加減法)。茯苓相關方劑均與“水邪”相關，主要有小便不利、悸、眩、渴等主要表現，以發揮茯苓淡滲利水、健脾益氣之功效，除四首方后加減法外主要用于治療陽虛兼水氣證、陰陽兩虛證、太陽蓄水證、胃虛水停證、陰傷水熱互結證、陽虛身痛證、少陽病兼表里三焦俱病證、寒熱錯雜下利證[15]，均與“水邪”息息相關。且在茯苓桂枝甘草白術湯、茯苓桂枝甘草大棗湯及茯苓甘草湯中均以茯苓為君，主治陽虛水停之證。清代傷寒大家陳修園認為茯苓以平淡之藥為救逆之品：“觀張仲景茯苓甘草湯、茯苓桂枝甘草白術湯、真武湯三方，皆以茯苓為君，皆治汗出不止。蓋以汗之大泄，必引腎水上泛，非茯苓不能鎮之，此以平淡之藥，用為救逆之品，仲景之法，所以神妙也”[16]。徐大椿[17]將汗出亡陽證分為三，重者予真武湯，稍輕者予茯苓桂枝白術甘草湯，更輕者予五苓散，認為腎水上泛，非茯苓不能鉦之。后世之人一見亡陽，便妄論附子為君，豈可知張仲景附子湯為真武去生姜加人參倍附子而成，此方專為亡陽而設，其回陽之力豈是真武所能比擬。綜上可見，在張仲景心中茯苓之于“水氣病”有著舉足輕重，無可替代的地位。

4.3 現代藥理研究 茯苓又名“茯菟”“松腴”，被古人稱為“四時神藥”，是應用最廣泛的傳統中藥之一?，F代藥理研究表明，茯苓具有三萜類、多糖類等化學成分。涂儀軍[18]通過對比發現茯苓總三萜、茯苓水溶性多糖、茯苓酸性多糖可以通過調節血清EGF、小腸MUC2的含量來保護胃腸黏膜，從而降低腎水通道蛋白(AQP1或AQP2)的含量，來促進機體水液代謝功能，并提高機體的免疫力。史云靜[19]研究發現茯苓多糖能阻斷LPS的促炎作用，減少小膠質細胞損傷，并促進小膠質細胞的 M1 表型向 M2 表型轉化，能顯著降低細胞中炎癥因子從而調節不良情緒，具有寧心安神、抗抑郁的作用，對抑郁藥物的研發和臨床應用有著極高的借鑒作用。國醫大師張志遠教授常以大劑量茯苓為君藥(多在30g以上)，常配以澤瀉泄熱利水，甘草寧心益氣，天麻息風抑痰，以治療虛型水腫、癔癥、心悸、眩暈等多種疾病，緊扣其“利水滲濕、健脾寧心”的功效，臨床效果顯著[20]。綜上可以看出真武湯中的茯苓淡滲利水，寧心安神，應為真武之君的不二之選。

5 小結

綜上所述，真武湯為治脾腎陽虛，水濕泛濫之首方，茯苓又為張仲景治水之首選。故本方當以甘平之茯苓為君，滲水緩脾；以苦溫之白術為臣，健脾益氣，建立中土；輔以溫而不烈之生姜，暖胃散水，通利肺氣，開上源以通下流；并佐以苦降之芍藥，以防溫燥之品傷陰太過；最后以大辛大熱之附子為使，壯腎中之元陽，散下焦之水邪，使藥力直達病所。如此為之，則水邪必散，真武可成。此方配伍精當，療效顯著，故茯苓雖為君，卻無一不可去，無一不可替。正所謂“附子、芍藥、茯苓、白術，皆真武所重。若去一，即非真武湯”[3]，但臨床也需根據不同病機及不同的病理層次而靈活的遣方用藥，辨證施治，方不失張仲景本義。