鄭紹周運用瘀毒理論治療原發性三叉神經痛經驗

趙浩林，趙 鐸

（1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病科，鄭州 450099）

原發性三叉神經痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是在三叉神經支配區域內出現陣發性、短暫性、反復性劇痛的一種神經系統疾病[1]。三叉神經痛患者女性多于男性[2]，并隨年齡的增長而顯著增加[3]。原發性三叉神經痛發作時難以忍受的劇烈疼痛嚴重影響患者的日常生活[4]，且易伴隨失眠、焦慮等負面情緒。目前，現代醫學對于原發性三叉神經痛的病因及發病機制尚未明確，主要采用口服西藥、局部封閉、外科手術等方法[5-7]。原發性三叉神經痛在中醫學中屬“頭風”“偏頭痛”“面痛”等范疇[8-9]。近年來，隨著中醫學的健康發展，中醫藥治療本病在緩解疼痛癥狀，減少發作頻率乃至臨床治愈等方面具有獨特優勢[10]。鄭紹周教授在長期的臨床實踐中，形成了治療原發性三叉神經痛的經驗?，F將鄭紹周教授運用“瘀毒理論”治療原發性三叉神經痛的經驗總結如下。

1 瘀毒理論源流

《金匱要略》提出“瘀血”病名。葉天士后在《臨證指南醫案》中提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”“久病氣血推行不利，血絡中必有瘀凝”等論述，認為久病血瘀入絡。清代王清任提出補氣活血及祛瘀活血治法，且根據血瘀部位，創立了不同的活血方劑。清代尤在涇在《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，認為毒乃邪氣集聚之態。毒又可分為外毒和內毒，外毒主要為六淫、癘氣；內毒則是機體運行失常而產生的病理產物[11]。二者相互影響，外毒使臟腑功能運行失常而產生內毒，內毒損傷機體容易招致外毒。

“瘀毒”一詞出現在東晉·張湛的《養生要集》：“百病橫生……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成，急者交患暴至?！闭J為瘀毒的特點是緩積驟發?！度彘T事親》治療杖瘡時曰：“……瘀毒約一、二斗?！泵鞔悓嵐ψ鳌锻饪普凇吩唬骸胺懦鰞确e瘀毒膿血不止碗許?！薄侗静萸笳妗分委熑畟麗憾?，言服藥后“有瘀毒泄出”。當時已經認識到瘀毒是一種有形的病理產物?！额櫵蓤@醫鏡》載大黃牡丹皮湯治療腹痛“冬瓜仁散瘀毒，治腸癰?！鼻宕鷧侵t在《醫宗金鑒》中曰：“血瘀毒熾可發痘疹……治宜涼血解毒?！睂︷龆镜牟C認識有了新看法?！厄灧叫戮帯分休d“散瘀毒，引火下行”（痧脹中某一證型治法）。王清任曾言：“溫毒在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，認為因毒致瘀。另外，瘀毒在《痧脹玉衡》《外科心法要訣》《本經逢源》等亦有提及?，F代醫家也在不斷對其理論進行探索，多認為“瘀毒”與炎癥因子、血液流變學密切相關[12]。

2 基于瘀毒理論探討原發性三叉神經痛病因病機

2.1 瘀毒熱結，絡脈阻滯為致病之要 鄭紹周認為PTN 以實證為主，久病可致虛實夾雜，臨證須細審詳察，重視“瘀毒”在本病中的病機地位，且認為原發性三叉神經痛的核心病機為瘀毒熱結，絡脈阻滯?！夺t林改錯》中記載：“蘊毒在內，燒煉其血，血受燒煉，其血必凝?！笨梢姸揪锰N體內，則灼血成瘀?！稖責岱暝础分性疲骸耙虿《行钛?，溫熱之邪與之糾結，熱附血而愈覺纏綿，血得熱則愈形凝固?！别鲅Ｓ隗w內，久之則蘊而化熱，熱盛而化火，火灼則瘀血更重，瘀久則釀生內毒。由此可見，瘀與毒互助其勢，互為因果，日久瘀毒膠結，難以消解。原發性三叉神經痛病程遷延，頭痛劇烈，且以反復發作、痛處固定為特點。葉天士在《臨證指南醫案》中提出“久病入絡”“久痛入絡”之觀點。鄭紹周受古代醫家啟發，結合自身臨床經驗，認為原發性三叉神經痛當以“瘀毒”論治。毒邪易損傷絡脈及臟腑，導致血溢脈外或血行受阻而成瘀。瘀血內停，易阻滯氣機，蓄積生熱，釀生內毒；毒熱稽留，易傷血動血，搏血為瘀，阻滯絡脈。瘀毒交織，病勢遷延，終成頑疾。瘀血阻絡、毒熱傷絡，且根據“久病入絡，久病多瘀”，故鄭紹周認為瘀毒熱結，絡脈阻滯貫穿于三叉神經痛發生發展的始終。

2.2 風邪侵襲，直中頭面為發病之引 少陽之脈，上抵頭角，入耳中；陽明之脈，上行頭目，入上齒中。故鄭紹周認為本病常由風邪誘發，侵襲少陽、陽明經脈?！端貑枴わL論篇》曰：“風氣循風府而上，則為腦風……新沐中風，則為首風?！泵鞔鷮O文胤《丹臺玉案·頭痛門》中記載：“頭居上體，為風之所先及?！薄皞L頭痛或半邊頭痛，皆因冷風所吹，遇風冷則發?！憋L為百病之長，易侵襲頭面部陽位，結合三叉神經痛由“扳機點”發作，發作前多有外感病史，故鄭紹周認為本病的頭面部劇痛常由風邪誘發，侵襲少陽、陽明經脈，誘發體內瘀毒伏邪，邪聚則脈滿，絡脈不通則卒然而痛。三叉神經痛時作時止、遇觸即發的特點更符合風性善行數變的特點，故本病的發生與風邪密切相關。原發性三叉神經痛病位上居頭面，易為風邪所傷，加之此病常驟然發生，符合風邪致病的特點，故本病當以風邪為致病要素[13]。

2.3 正氣虧虛，五臟失養為成病之因 中醫學認為，機體正氣充足則臟腑功能正常，氣血充盈，腠理得固，陰陽得以平衡?！端貑枴ぴu熱病論篇》云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！惫释庑扒忠u時，正氣充足可阻邪于體外，即使邪氣乘機而入，亦可祛邪外出。因此，正氣與邪氣的斗爭貫穿疾病發展的始終，且決定疾病的轉歸。原發性三叉神經痛在臨床上多見于中老年人，《黃帝內經》云：“年過半百而陰氣自半”。瘀毒長時間蓄積體內也會耗傷精氣血津液，易致脾腎不足，運化無力，氣機不暢，絡脈不通，則瘀毒更甚。瘀毒積聚日久亦可損傷正氣，正氣虧虛則五臟失于濡養。正氣虧虛是瘀毒發生發展的重要基礎，瘀毒內盛與正氣虧虛互為因果。瘀毒阻于面部絡脈，氣血運行不暢，失于滋養面部絡脈，不通則痛；或久病面部絡脈失養，不榮則痛。故正氣不足是三叉神經痛發病的根本原因[14]。

3 基于瘀毒理論指導原發性三叉神經痛之治法用藥

基于“瘀毒”理論，鄭紹周在治療原發性三叉神經痛時采用祛邪的基本思路，恪守清熱毒、化瘀毒、祛風止痛的主要治法。鄭紹周臨證時，秉持“一方治一病”理念，自擬解毒活血止痛方為核心方。解毒活血方方藥組成：葛根50 g，赤芍25 g，川芎25 g，當歸25 g，金果欖25 g，白芷15 g，細辛3 g，辛夷12 g，桔梗30 g，炙甘草9 g。臨床隨證加減，靈活用藥。

3.1 解毒活血，疏絡通脈 葉天士曾言：“經主氣，絡主血，久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉?！闭J為絡脈是聚血之所，原發性三叉神經痛反復發作傷及頭面絡脈，久病絡脈血行不暢化而為瘀，蘊結日久為毒，毒邪進一步影響氣血津液運行、臟腑功能，加重瘀血，瘀與毒互助其勢，絡脈閉阻更甚，疼痛愈重。絡脈通，瘀血去，毒邪消，則疼痛無，故鄭紹周治療原發性三叉神經痛時以解毒活血，疏絡通脈為主要治法。用方必用葛根清熱解毒，《神農本草經》記載：“葛根……諸痹，起陰氣，解諸毒?！贝髣┝扛鸶舛局?，可破久積之瘀毒；葛根通絡之功勁，可除日久閉阻。赤芍性苦寒，善瀉血分郁熱，有活血化瘀、止痛之功。葛根、赤芍配伍，活血與解毒兼顧，相輔相成，葛根可增強赤芍化瘀之力，行氣血之壅滯；赤芍可增加葛根解毒之功，散絡脈之瘀毒；故以葛根、赤芍兩味為君。當歸為“血中氣藥”“血中圣藥”，可活血行滯止痛，為活血行瘀之良藥；川芎秉性升散，《本草匯言》謂其能“上行頭目”，善活血行氣止痛，且能“旁通絡脈”；金果欖味苦，性寒，具有清熱解毒功效，與葛根配伍，增強葛根的解諸毒作用；故以川芎、當歸、金果欖共為臣。

3.2 祛風散邪，行氣止痛 《蘭室秘藏·頭痛門》曰：“高巔之上，惟風可到，故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也?！辈☆^面者，非輕清之藥不可至；唯風藥能載藥上行，直抵病所。方中白芷、細辛、辛夷共為佐藥?！稖罕静荨份d白芷“其氣味輕，陽也，陽明引經藥”，白芷為輕清之藥，主要治療陽明頭痛；白芷與同為祛風之品的川芎配伍使用，可加強其祛除風邪的功效，是治療頭痛佳選?！侗静菥V目》記載細辛“主治……頭痛腦動”，細辛芳香，性走竄，且以止痛見長。辛夷性上達，外能祛風邪，內能升清氣。清氣升則絡脈通，瘀血行，頭面榮?！侗窘浹芰x》云：“川芎治頭面風不可缺也”，《本草匯言》謂其能“上行頭目”，既能活血行氣止痛，又可祛風散邪止痛。鄭紹周善用走竄升散之風藥，除祛風外，還能疏通經絡，促使血液運行，既可增強活血化瘀藥作用，又能引藥上行，相輔相成。

3.3 扶正固本，以養五臟 正氣不足時，內邪化生，外邪乘虛侵襲，正氣不能抵抗，則三叉神經痛發作，此為“邪之所湊，其氣必虛”。正氣充足，則機體精氣血津液代謝、輸布暢達，臟腑經絡功能協調，機體陰陽平衡，瘀毒無從以聚，外邪無從以犯，疼痛無從以發。鄭紹周認為原發性三叉神經痛反復發作且痛勢日趨劇烈的根本原因是正氣虧虛，瘀毒阻滯，絡脈氣血不通，五臟失養，則正愈虛，瘀毒愈盛，瘀毒與氣虛互相助長，疼痛愈重。故提出在祛邪時應注意扶正固本，在治療中常佐以少量扶正藥物，如黃芪、人參、山萸肉、枸杞子等。

3.4 暢情調志，易性移情 三叉神經痛多病程較長，遷延難愈，常影響患者情志、睡眠等，久而患者常伴有焦慮、抑郁[15]，情志過極可導致氣機運行失調，加重頭痛癥狀，鄭紹周在診治三叉神經痛伴焦慮患者時，在解釋病情后，多囑患者在睡前進行自我“靜空”治療，“靜”即安靜，“空”即放空自我，囑患者放平心態，減少憂思，開導患者積極調攝情緒，使內外調和，有助于病情好轉。

4 病案舉例

張某，男，49 歲。2022 年6 月8 日首診。血壓：139/89 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；心率：每分鐘69 次。主訴：發作性左側面部疼痛5 個月余?，F病史：2022 年1 月突發左側面部疼痛，揉搓面部、說話、吞咽時疼痛發作，呈放射性疼痛，嚴重時放射至巔頂及前額，每次持續約10 s，反復發作，癥狀同前?，F癥見：發作性左側面部疼痛，揉搓面部、說話、飲水、吞咽時疼痛發作，嚴重時放射至巔頂及前額，每次持續約10 s，每天發作數次，不敢言語，雙耳耳鳴，左耳耳聾，平素畏冷畏風，常有流涕，易心煩，納一般，二便調。舌質暗紅，舌苔薄白，舌下絡脈迂曲，脈沉弦細。既往史：發現高血壓、糖尿病2 年，未進行系統治療，未口服藥物。西醫診斷：原發性三叉神經痛；高血壓病I 級低危；Ⅱ型糖尿病。中醫診斷：頭痛瘀毒阻絡證。病機為瘀毒熱結，絡脈阻滯。治以解毒活血，疏絡通脈。予化瘀解毒止痛方加減，方藥組成：葛根50 g，赤芍25 g，川芎25 g，當歸25 g，金果欖25 g，白芷15 g，細辛3 g，辛夷12 g，桔梗30 g，黃芪30 g，山萸肉30 g，枸杞子30 g，山柰10 g，砂仁12 g，蓮子心10 g，珍珠母30 g。7 劑，每日1 劑，水煎，分早晚2 次溫服。

2022 年6 月15 日二診，服上方后疼痛明顯改善，言語較前流暢，現仍有發作性左側面部疼痛，疼痛發作每次持續3 ～8 s，疼痛程度明顯減輕，咳嗽，咳痰，仍有雙耳耳鳴，左耳耳聾，畏冷畏風減輕，納眠可，二便調。舌質紅，苔薄白，舌體稍大，脈沉細。再擬上方，加川貝母15 g。

2022 年6 月22 日三診，服上方后疼痛較前改善，現疼痛發作每次持續3 ～5 s，疼痛程度明顯減輕，發作次數明顯減少，偶爾揉搓面部、說話、吞咽時發作，雙耳耳鳴未見減輕，左耳耳聾，納眠可，大便2 ～3天1 行，排便時間稍長，畏冷畏風明顯減輕，脈沉弦，舌質紅，苔薄白。方藥組成：葛根30 g，赤芍25 g，當歸25 g，金果欖25 g，忍冬藤30 g，白芷12 g，細辛3 g，辛夷12 g，黃芪30 g，人參12 g，山萸肉25 g，枸杞子25 g，黃精30 g，清半夏12 g，肉蓯蓉30 g，川厚樸15 g。

按：患者為中年男性，病位為頭面部，病機為瘀毒熱結，絡脈阻滯。絡脈是氣血運行的通道，若頭面部絡脈閉塞不通，氣血運行失調，阻于絡脈成瘀，或瘀血聚于頭面部，阻塞絡脈，日久成毒，頭面部失于濡養，不通則痛，最終表現為三叉神經痛，即“瘀塞經絡，與氣相搏，脈滿而痛”，治療以活血化瘀，清熱解毒為主。衛外不固，則常流涕，予輕清走竄之風藥祛風散邪；素體陽虛，溫煦功能減弱則怕冷，畏風畏冷，佐以黃芪、山萸肉、枸杞子等補腎益氣升陽?！靶卵簧?，瘀血不去”，補脾胃，生新血，通絡脈，祛瘀血，故加山柰、砂仁溫中健脾?；颊咂剿匾仔臒?，加蓮子心、珍珠母清心安神。二診時患者疼痛大減，稍咳嗽，繼續用上方加川貝母。三診時患者疼痛程度明顯減輕，故去川芎，葛根減量至30 g，加忍冬藤清熱解毒，通絡止痛，加人參增加益氣扶正作用，患者大便難，加肉蓯蓉、川厚樸通便；咳嗽有痰，加清半夏化痰。2022 年9 月5 日電話隨訪，患者近1 個月左側面部疼痛未發作。