基于中醫圓運動理論探討四君子湯加減治療2 型糖尿病

趙家慧

（天津中醫藥大學，天津 301617）

糖尿病發病隱匿，初期不易察覺，且隨病程延長，可累及人體多個器官。2 型糖尿病的病因目前尚未完全明確，近年研究表明，情志等應激因素的長時間刺激會導致人體內多種激素的分泌出現紊亂[1]，可進一步誘發糖尿病。目前，西醫臨床上對于2 型糖尿病的患者多采取對抗性治療，以直接控制血糖作為治療的主要手段，口服藥物主要包括雙胍類、胰島素增敏劑、促胰島素分泌劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑、新靶點藥物二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑[2]，對于口服藥物效果不佳或胰島素絕對缺乏者，則多采用胰島素皮下注射或靜脈給藥?？诜堤撬幬锘蛲庠匆葝u素，藥效隨服藥時間遞減難以避免，療效與預期存在一定差距。中醫學因“辨證論治、一人一方”的特點，在消渴的治療上存在優勢，古今醫家對于消渴病的認識與治療亦各有見地。本文基于中醫“圓運動”理論，從脾胃入手，對2 型糖尿病的病因病機、辨證施治進行分析，以期為消渴病的臨床治療提供新思路。

1 2 型糖尿病的中醫研究現狀

1.1 中醫對于2 型糖尿病的認識 中醫認為2 型糖尿病屬“消渴”范疇，證屬陰虛內熱，治療上多采取養陰清熱之法。陰虛內熱當責之于機體氣血代謝失司，氣郁則化火，津液停滯則見陰虛之相?！端貑枴て娌≌撈吩唬骸胺收吡钊藘葻?，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！薄端貑枴庳收摗贰端貑枴ねㄔu虛實論》《靈樞·五變》《靈樞·大惑論》等篇章中提及的“消癉”“消中”“脾癉”“肺消”“膈消”等病名[3]，亦屬于消渴病范疇。張仲景《金匱要略》言：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！盵4]，指出消渴的特點為多飲、多尿；陳延之于《小品方》中言“消渴者，原其發動，此則腎虛所致，每發即小便至甜……消渴疾者，下泄為小便，此皆精氣不實于內，則便羸瘦也”[5]，提出尿甜、消瘦亦是消渴的重要癥狀。

1.2 2 型糖尿病的中醫治療現狀 中醫治療消渴病的主要分為內治法與外治法兩大類，內治法以口服湯劑為主，經方如豬苓湯；時方如朱丹溪之消渴方、張景岳之玉女煎、錢乙之六味地黃丸；當代醫家經驗方如三參降糖湯、消渴2 號方、潤燥生津湯[6-8]，亦有中成藥如參芪降糖顆粒、津力達顆粒[9-10]，均在糖尿病的臨床治療中取得了良好的效果。中醫外治法包括針刺、艾灸、中藥熏洗、穴位貼敷與穴位注射等，后兩者在糖尿病的并發癥中應用尤為廣泛。

2 圓運動概述

“圓運動”概念由來已久，《周易》中曾提及“無往不復”，認為世間萬物的本質在于其反復的周流運動。戰國末年，《管子》以“氣一元論”貫穿全書[11]，正式奠定了我國古代哲學中精氣一元，進行首尾相接的圓周運動，宇宙萬物由此而生的思想。

中醫中“圓運動”的本質在于陰陽之間的環抱與其升降浮沉，由陰陽之間又衍生出五行之“圓運動”與六氣之“圓運動”。

2.1 五行圓運動 李東垣在《脾胃論·臟氣法時升降沉浮補瀉圖》中指出：“五行相生，木火土金水，循環無端”，認為人的生理活動依賴五行的周流循環。人體五臟與五行相對應，雖四時而周流，始于春日肝木之生發，終于冬日腎水之閉藏。在圓運動的正常周流之中，五行一體，五臟之氣相互交融，即“只見中和，不見五行”[12]。反之，則提示五行之間有所偏頗，氣血周流受阻，而百病始生。

2.2 六氣圓運動 《素問·六微旨大論篇》曰：“顯明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；復行一步，土氣治之；復行一步，金氣治之；復行一步，水氣治之；復行一步，木氣治之；復行一步，君火治之。相火之下，水氣承之；水位之下，土氣承之；土位之下，風氣承之；風位之下，金氣承之；金位之下，火氣承之；君火之下，陰精承之?！本喽?、濕土、燥金、寒水、風木分屬三陰三陽，而木對應甲乙，肝木為六經運行之起點，故由此可以得出，人體六氣圓運動以厥陰風木為起點，左升而至少陰君火，繼而傳至少陽相火、太陰濕土、厥陰風木，右降為太陽寒水。

3 基于“圓運動”理論應用四君子湯治療消渴之理法

歷代醫家將2 型糖尿病的病機歸結為內熱為標，陰虛為本，治療上當以“養陰生津，內清虛熱”為主?！鹅`樞·五變》言：“五臟皆柔弱，則津液竭而善病消癉矣?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》言：“夫五臟主藏精者也，五臟之血氣皆少，則津液枯竭而為消癉?！敝赋鱿实牟C在于五臟“柔弱”，氣血不足與津液枯竭，即五臟病變均會導致水精失布，五經不行，引起津液代謝失常，發為消渴。故五臟之病，均與消渴的發病關系密切，而其中，以脾胃虛弱最為關鍵，《素問·奇病論》曰：“此人必數食甘美而多肥也。肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！崩铌健秲韧鈧婊笥洝吩唬骸捌⑽笟馓?，不能升浮，為陰火傷其生發之氣，榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬?！比梭w中周流之火為相火，《素問·天元紀大論》中言相火以位，而相火不能安于其本位，反入于陰血，則氣血自耗，津液枯竭，消渴之變證諸如肢體枯衰，肌膚不仁，視物模糊等均由此而來。

彭子益在《圓運動的古中醫學》中提出：“中氣如軸，四維如輪”[13]，中央土氣脾胃的運轉如圓運動之軸心，木、火、金、水四行的運轉如圓運動之外輪。運動圓則軸運輪行，輪運軸靈，軸旋轉于內，輪升降于外；運動不圓則軸不旋轉，導致輪不升降；或輪不升降，導致軸不旋轉。從圓運動的角度分析消渴的病機有三。其一為脾土之濕，脾土之濕多與飲食不節，過食肥甘相關，隨著當代社會節奏的加快，人多思慮，脾主思慮，則易為之所傷；脾胃后天之本，居中央，灌四旁，脾胃濕困運轉無力則圓運動之中軸不能運轉，發為消渴。其二為腎水之寒，腎為后天之本，藏先天之精，張介賓提出“五臟之傷，窮必及腎”，五臟津血無以為繼之時，則調用腎精填補，而腎中所藏先天之精亦被耗傷，因而五臟之病遷延日久會導致腎精虧耗，腎精虧耗不能上濟以水，心火則上炎不能下溫以火，水火不得相交，上下不能周流，可發為消渴。其三為肝木之郁，肝于子時當令，人多有不規律的作息習慣，使肝血虧耗不能得養；肝主情志，憤怒、焦慮等情緒均會導致肝氣郁滯。肝為圓運動中主導氣左升之臟腑，與肺一左一右共司升降。肝氣郁結無以左升，則肺無以右降，水液亦無以肅降，發為消渴；肝屬于木，克脾土，故肝陽上亢首先犯脾，脾為木乘，亦發為消渴。因此根據臟腑生理功能的改變，臨床上采用五臟辨證理論，辨病證側重之臟腑，合理運用藥物搭配。

4 基于“圓運動”理論應用四君子湯治療消渴之方藥

《黃帝內經》中有“五臟柔弱，善病消癉”之說，結合圓運動理論，可以得出治療消渴當從五臟與五行五味之間的對應關系入手，并首重脾胃結論，故在消渴的治療中，可選擇四君子湯加減。具體方藥為黨參、炒白術、茯苓、甘草。方中黨參甘平，可補益脾肺，生津益氣，且藥性為諸參中溫和者，更適宜久病之后，諸臟皆弱者；白術健脾燥濕，又能恢復氣機運轉，復五行圓運動之“軸”，白術有調節人體免疫與內環境的功能，具有控制血糖的作用[14]；茯苓可安養心脾，與白術共有健運之功；甘草甘平，止痛緩急，調和諸藥，亦能平衡，帶動人體一身之氣平和流轉。此外，胃腎陰虛內熱加石斛、生地黃，《神農本草經》中言石斛“補五臟虛勞羸瘦，強陰，久服厚腸胃”，可以充實五臟，滋陰液，治虛勞；石斛還具有調節免疫，降低血糖的功效[15]。生地黃清熱生津，滋陰養血，可以調節人體免疫與內分泌，恢復人體自身循環，對于降壓降糖也具有一定作用。肝郁血脂高加虎杖、郁金，散瘀止痛，調節津液周流運動[16]，降低血糖血脂、促進血行，對于預防糖尿病并發癥有著積極的作用。尿頻者加鎖陽，補腎陽益精血，固陰液?！遁o行訣臟腑用藥法要》以五味與五臟之間的補瀉生克關系為指導，依據五行五味變化進行組方用藥。

五味入五臟，全方四君子湯為核心，補脾土之需，石斛、生地黃為臣，清胃腎之虛火；虎杖、郁金為使，鎖陽助命門陽氣。全方養陰生津，恢復中焦，和氣脾胃，補中益氣，調和木氣復其左升右降，溫化寒水助其上下相濟，周流氣血則生生不息。

5 小結

人體之五臟與五行相對應，五臟之氣衰弱均會致五行偏頗，影響氣血周流，氣血周流不暢則見陰虛內熱，進而發為2 型糖尿病。故消渴的治療中，當首重調補脾胃，恢復中焦之斡旋，條暢氣血，恢復人體的正常圓運動。此外，臨床用藥亦當根據臟腑受病之先后、輕重進行加減，方能標本兼治。