穿山龍與雷公藤隨證施量策略在橋本甲狀腺炎治療中的運用

唐珊珊，姬航宇，安學冬，江林林，連鳳梅*

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

橋本甲狀腺炎是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性、無菌性炎癥疾病，表現為甲狀腺腫大、甲狀腺抗體陽性，疾病后期可引起甲狀腺功能減退[1]。成人橋本甲狀腺炎的總體患病率為7.5%，女性患病風險約為男性的4 倍[2]。該病起病隱匿、病程纏綿難愈，早期治療對延緩或阻斷疾病進展尤為重要。仝小林院士常用雷公藤、穿山龍抑制自身免疫反應，將其作為靶藥治療橋本氏病等自身免疫病[3]。本研究通過仝小林院士治療橋本氏甲狀腺炎驗案1 則，探究穿山龍與雷公藤的隨證施量策略，現報道如下。

1 病案舉例

患者，女，1979 年出生，首診（2023 年5 月8 日）主因“發現橋本氏甲狀腺炎1 個月余”就診?，F病史：2023 年4 月體檢時查甲狀腺功能發現，促甲狀腺素（TSH）4.85 μIU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）392 IU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）239 IU/mL，余正常。為求系統治療特來就診?？滔掳Y：情緒急躁，進食油膩后胃隱痛，噯氣，手足涼，納可，睡眠一般，小便調，大便干，4 ～5 日1 行，呈球狀，排便費力，需要口服乳果糖、蘆薈膠囊等藥物輔助排便。既往史：慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，伴糜爛1 個月；肺多發結節3 年；乳腺結節10 年。舌暗紅胖大，邊有齒痕，苔黃膩，舌底靜脈瘀滯，脈沉細弦。中醫診斷為癭病，證屬肝脾不調、痰瘀互結，治以疏肝理脾，化痰祛瘀散結為法。方藥組成：北柴胡9 g，枳實15 g，白芍15 g，莪術15 g，三七粉9 g（分沖），浙貝母9 g，蒲公英30 g，薏苡仁30 g，黃連4.5 g，火麻仁60 g，穿山龍60 g，淫羊藿9 g，黃芪15 g，當歸15 g，生姜9 g，顆粒劑，28 劑，每日1 劑，早晚分服。

二診（2023 年6 月5 日）：服上方28 劑，情緒急躁及胃痛減輕，偶噯氣，手足涼減輕，大便干燥明顯改善，每日1 次，成形軟便，納可，睡眠多夢，易醒，醒后難入睡，小便正常。舌暗紅胖大，邊有齒痕，細顫，苔黃微膩，舌底靜脈瘀滯，脈細弦偏數。甲狀腺功能（2023 年6 月2 日）：TSH 5.15 μIU/mL，游離甲狀腺素（FT4）11.8 pmol/L，TGAb 367 IU/mL，TPOAb 261 IU/mL，余正常。肝腎功能未見異常。上方穿山龍加至90 g，加雷公藤9 g，生地黃30 g。劑型及服法同前。

三診（2023 年7 月17 日）：服上方28 劑，情緒時有波動，胃痛噯氣消失，大便每日1 次，成形，手足涼改善，牙痛，納可，睡眠仍多夢易醒，醒后難入睡，小便正常。舌暗紅胖大，邊齒痕，苔黃膩，舌底靜脈瘀滯，脈細弦。甲狀腺功能（2023 年7 月16 日）：總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）1.17 nmol/L，TGAb 341 IU/mL，TPOAb 201 IU/mL，余正常。肝腎功能未見異常。上方莪術加至30 g，三七加至12 g，浙貝母加至15 g，穿山龍加至120 g，加懷牛膝15 g。劑型及服法同前。

四診（2023 年9 月11 日）：服上方28 劑，偶爾進食油膩食物時胃隱痛，口中痰多黏膩，牙痛消失。納可，多夢易醒，二便正常。服藥3 d后間歇耳鳴如擂鼓，自行改1 劑藥服用2 d（減少一半用量），耳鳴逐漸消失，后恢復原用量未再出現耳鳴。舌暗紅胖大，邊齒痕，苔黃膩，舌底靜脈瘀滯，脈沉弦。甲狀腺功能（2023年9 月9 日）：TGAb 242 IU/mL，TPOAb 156 IU/mL。肝腎功能未見異常。

按：本案患者病情復雜，甲狀腺功能異常、全身多發結節、萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，據癥、舌脈和指標，患者肝脾失調，出現“偏態”。仝小林用四逆散為底方調和肝脾，調肝脾失調之“態”，聯合多個三味小方調態打靶并舉，改善癥狀及指標，如北柴胡、枳實、白芍可調肝脾、緩解便秘，蒲公英、薏苡仁、黃連[4]可消炎癥、改善胃潰瘍，黃芪、當歸、淫羊藿[5]可補氣血、改善手足涼，莪術、三七、浙貝母[6]是化痰祛瘀散結的靶方，穿山龍、雷公藤可降低甲狀腺抗體滴度，火麻仁可改善便秘，生姜可降逆止噯。針對TGAb 和TPOAb 標靶，初診用穿山龍60 g。二診甲狀腺抗體及TSH 水平不降反升，提示用量不足，仝小林提升穿山龍用量至90 g，并加用雷公藤增強療效。三診甲狀腺抗體滴度回落，TSH 回歸正常范圍，提示打靶用藥精準無誤，效不更方，加大劑量，考慮雷公藤的肝腎毒性，雷公藤保守原有劑量，加大相對安全的穿山龍用量至120 g。四診患者自覺穿山龍用量增加后耳鳴，自行減少整方用量至原來的一半，耳鳴消失，后恢復原方量未再出現耳鳴。1 個月后復查甲狀腺抗體下降明顯。連續服藥3 個月肝腎功能未見異常。仝小林根據患者指標回示動態調整靶藥用量，收效甚佳。

2 討論

穿山龍和雷公藤是中藥免疫抑制劑[7]，仝小林常用其治療自身免疫相關疾病，包括作為降低橋本甲狀腺炎甲狀腺抗體滴度的靶藥。穿山龍，味甘、苦，性溫，歸肝，腎、肺經。具有祛風濕，止痛，舒筋活血，止咳平喘祛痰功效。穿山龍可降低橋本甲狀腺炎患者外周血單核細胞中輔助性T 細胞17（Th17）比例、升高調節性T 細胞（Treg）比例，降低血清中白細胞介素-17（IL-17）含量[8]，使TGAb、TPOAb 水平呈下降趨勢[9]。雷公藤，《湖南藥物志》評價本品：苦，大毒?？蓺⑾x，消炎，解毒。研究發現雷公藤的有效成分之一雷公藤多苷治療橋本氏病，可改善臨床癥狀、降低TGAb、TPOAb 水平[10]，網絡藥理學提示雷公藤多苷通過調控細胞凋亡改善橋本病[11]。雷公藤是有毒中藥，具有肝臟、腎臟、心臟、生殖和免疫器官毒性，尤其肝臟毒性在臨床尤為顯著。

本案中針對患者甲狀腺功能抗體滴度異常標靶，仝小林選用穿山龍、雷公藤精準打靶。通過因藥施量的隨證施量策略不斷優化藥物選擇以及用量?？煽偨Y為以下3 個方面：1）雷公藤有大毒，穿山龍藥性平和，可用大劑量穿山龍配伍小劑量雷公藤，提高免疫抑制強度，減少雷公藤的肝腎毒性。2）仝小林根據患者服藥后反應，緊盯癥靶、標靶，調整用量，如二診中穿山龍“不效加量”加至90 g，三診中“效不更方，加重劑量”，穿山龍用量增至120 g，隨證加減，優化用量。3）仝小林根據多年用藥經驗，總結兩種藥的劑量閾：穿山龍為30 ～120 g，雷公藤為9 ～45 g，其針對不同疾病的治療窗還需要大量臨床醫案的整理進一步明確，以期得到最佳劑量。

本病案患者四診時，穿山龍用量從90 g 增加至120 g，服藥后患者出現了耳鳴的癥狀，患者自覺可能與藥量大相關，自行減量一半，耳鳴逐漸減輕至消失，后患者恢復原劑量服藥，未再出現耳鳴，且本次治療后甲狀腺抗體滴度較前繼續下降，療效顯著。查閱文獻后，未發現大劑量使用穿山龍導致耳鳴報道，患者出現耳鳴可能是服藥后的“瞑?！爆F象?！叭羲幉活ㄑ?，厥疾弗瘳”出自《尚書·說命》。瞑眩，本意當是閉目眩暈狀，可能是治療量與中毒量相近的一種狀態，以其藥量恰到好處，故其效亦佳。瞑?，F象看似病情加重，實際是正邪交爭到某一階段，隨著藥物對人體正氣的輔助，正氣逐漸恢復，有力祛邪外出，病將痊愈的現象。

綜上所述，“因藥施量”可歸納為以效擇量、以毒限量、效毒權衡三個方面?！耙孕窳俊敝父鶕盟幒笫欠衿鹦д{整藥物劑量，如效不更方、不效加量、中病即止、中病即減等?！耙远鞠蘖俊敝赣盟帟r要考慮藥物的毒性和品性?！渡褶r本草經》將藥物分為上、中、下三品，上品藥無毒，主養命；中品藥無毒或有毒，主養性；下品藥多有毒，多為除寒熱、破積聚藥物，只可短期服用。對于有毒藥，在增加用量時更需謹慎，可以聯合具有類似功效的無毒藥物應用，即增強療效又避免出現不良反應；采用少量遞增原則，監測不良反應，在安全前提下調量?！靶Ф緳嗪狻敝羔t生對藥物“劑量閾”的把控，用量過小療效難顯，用量過大或使用有毒藥可能會取得較好的療效，但其不良反應難以預料，還會引起患者的誤解，需要醫生具有豐富的臨床經驗和高超的學術修養加以把控。

3 小結

中醫治病選方用藥需掌握“因藥施量”的隨證施量策略，尤其是應用有毒藥和大劑量用藥，更要謹遵以毒限量、效毒權衡的原則，才能在安全的前提下進一步提高療效。