多院區醫療質量同質化管理的難點與對策分析

李永生,孫婧妍,曹金剛（.天津市腫瘤醫院空港醫院,天津 300000;2.天津市腫瘤醫院,天津 300000）

近年來，為了有效地推動分類治療制度建立，合理配置醫療資源，緩解醫院就診壓力，部分大型公立醫院在控制單體規模的基礎上轉為多院區醫院。但多院區醫院建設的新重點、難點在于如何確?；颊咴诜衷簠^也能夠體驗到優質高效的醫療服務與質量，實現分院區與主院區的醫療質量同質化，進一步提升自身品牌內涵。本研究通過梳理多院區醫院醫療質量管理難點，探索多院區醫院醫療質量的同質化管理。

1 公立醫院多院區發展

多院區醫院是指以社會資本或企業的運營控制權等為紐帶而組建起來的，具有兩個或兩個以上院區的公立醫院[1]。各院區醫院借助本院區的品牌、資金、管理、技術等優勢，采取各種手段覆蓋到分院區域，進行與本院區同質化的診療業務。

從組織架構和管理模式上看，多院區醫院類型包括資源緊密型、疏松型和混合型三類。緊密型公立醫院多由新增、改造、合并或改擴建后的分院區域所構成，與主院區域為同一個法定代表人，采用層級化管理，主院區對分院區具有很強的行政約束力。疏松型醫院多采用托管、醫共體等形式設立，各分院區均設有自己的法人資格、獨立的職能科室，管理工作更加扁平化，并擁有高度的自主性，對日常任務可以適時進行管理，并針對各自的優勢提出合理的發展計劃，這些特點可以促進分院區的創新發展[2]?；旌闲投嘣簠^醫院的法人設置一般按照實際情況而有所區別，管理方法一般實行層次化和扁平化的管理模式有機地結合，對不同法人資格的分院區實行聯系緊密或松散的管理方法，能兼顧這兩種管理模式的優勢[3]。本文重點就緊密型的多院區模式展開研究與探討。

2 公立醫院多院區醫療質量同質化的管理難點

診療服務質量是醫療機構管理工作的核心，是評價醫務人員診療技術水平的重要標尺。一般從醫務人員的水平、診療質量以及轉歸預后問題等方面進行評價。從廣義上而言，醫院服務質量不但包括診療質量的要求，而且強調醫院運行質量、病人評價、醫療經濟學有效性和診療的連續性與系統性。各院區醫學的同質性關鍵在于醫學服務的均衡化，涉及醫學技術同質化、醫學科技同質化兩個方面。首先，各院區醫生服務供給方式不同、醫護水平參差不齊可能造成各院區醫護服務存在差距。其次，因為各院區醫務人員水平、診療裝備等不同，導致醫院整體水平也不盡相同。所以，各院區醫院都要注意影響診療同質化的不利因素，以避免因院區診療水平不同而降低醫院的總體醫療品質。

2.1 診療業務流程不統一 有關專家指出，病人滿足度隨院區數量的增加而遞減[4]。產生此問題的成因很大程度上在于分院區域與核心院區診療業務流程存在差距，無法進行同質化的診療業務。第一，由于院區地理環境位置的變化、院區科室設置的不同等因素，對不同種類疾病的醫療服務和治療流程缺乏統一標準，整個疾病治療銜接不及時、治療環節割裂，容易造成醫療資源浪費、醫療質量下降。其二，受服務成本影響，隨著規模擴張，醫院經營成本上升，醫院業務供需和病人供求不均衡，從而造成服務質量的過度或缺失，嚴重影響醫院業務流程。第三，由于醫院的電子病歷信息系統功能應用建設所牽涉行業范圍廣、專業性較強，因此怎樣更好地貼近臨床工作，利用信息化建設完成醫院業務流程優化，以及建立有效、安全的電子醫院信息系統都會對醫院服務質量產生重要影響。

2.2 學科布局尚待優化 多院區醫院學科布局是多院區醫療質量同質化的又一重要影響因素。首先，各院區之間無法形成有效學科功能互補。受歷史、地理和觀念等因素影響，各院區學術交流活動缺乏積極主動性，相互間協同合作有所欠缺；院區間的學科專業協調與發展計劃不明確，整體教學資源調度不合理，缺乏相互間支持，有些甚至存在業務競爭關系。其次，各院區的原有專業融合相對困難。因為在多院區模式形成前，各院區已構成了各自獨特的專業系統以及學科特點，若調整則牽涉內部人員、資源和利益格局上的再次融合，區域之間沖突以及內部阻力極大。再次，醫院的專業發展與激勵引導制度并不健全，學科涵蓋了人才隊伍、發展方向和資源平臺等多方面，布局也需要整體考量[5]。最后，由于學科專業布局與資源配置關系密切，如果學科專業布局不合理，可能造成資源的重復配置和浪費，又或者使各院區之間產生資源競爭關系，從而影響各院區的協同發展。

2.3 人員資源配置差異 醫務人員是控制醫療質量的關鍵要素。首先，在院區發展擴張后，受學科發展趨勢的影響，尤其是新院區人員配置相對不足，員工構成總體偏向于年輕化，為保證院區工作則需要招聘合同制人才，進而增加了員工團隊的不穩定性，導致院區間醫務人員配置不一，而吸納高級?？迫瞬怕鋺舻脑簠^具有一些優勢[6]。第二，由于院區間醫護人員專業素養存在差異，低年資醫護的不規范行為導致危險性加大，為新院區的醫療質量帶來了巨大隱患。第三，醫院一院多區域管理實行的是“垂直化”管理機制，各分院區的所有業務都實行垂直管理，由職能科室或從主院區抽調的工作人員負責，臨床醫技科室派駐科主任或由主院區科室主任兼任?！按怪被钡哪Ｊ酱蟠蟮卮龠M了多院區整合一體化程度，但也存在一定問題，如門診、病房遇到問題時，總習慣于“垂直”條線的逐級上報，橫向溝通不足，降低了工作效率；同時，在學科建設、技術開展方面對主院區依賴性較強，加上受到醫療資源調配的限制，主動性、創新性不足。第四，在主院區與派駐分院區的醫務人員因薪酬績效、服務方式等因素，對在分院區內工作的人員主觀能動性影響很大，如在醫生工作量上，院方只要求或小于其醫生同期在本院區各科室工作的平均水平，而具體執行情況則存在著很大差異。

2.4 行業文化整合難度加大 受專業架構、管理策略等制約，健康服務的文化整合難度進一步加大。對各院區的醫學安全控制不僅是一種科技行為，更是一個文明工程，涉及到醫院學科的設置、地域文化、人員結構等多方面。醫院質量的規范與手段能夠復制，但深層次的發展卻較困難[7]。各院之間如果出現一定的文化沖突，必將對醫院整體服務質量與效益產生不同程度的負面影響[8]。新院區醫療服務管理的物質基礎、員工認知和行動、制度規范等方面的整合是一個長期且十分復雜的過程。怎樣培養醫院文化的協同感與向心力，通過內化效應推動醫院管理與發展，需要引起各院區負責人的注意。

2.5 院區間數據共享困難 目前全國各院區間醫生的信息系統建立凸顯不少困難：首先，各院區間各級醫務人員的診治能力、習慣有著很大區別，對前期病例數據采集的要求不相同，細化難度不一致；其次，各院區的網絡系統建設還不夠健全，相互銜接度不夠，接口缺乏統一規范，這也為實現院區間數據資源共享增加了難度。

3 對策

醫療質量同質化是指將疾病診斷方法與處理手段基本相同，消除明顯區別，使同一病情和健康要求相同的病人，均可獲得同等品質的醫療保健服務。各院區的醫療服務質量監督管理機構應當確保不同院區診療服務質量的及時性、有效性和安全性，在診療質量結構、環節和終末階段統一實施質量監督管理，并逐步實現診療服務同質化[9-10]。

3.1 改善人員結構，提升人員素質 ①醫院必須要確立“以人為本”的管理思想。對醫院員工進行個性化管理，以充分調動他們的主動性與創造力。通過提供良好的醫療人才成長空間，創造優越的服務條件，以保障醫務人員的正常生活與身心健康，并為其實現自我發展創造條件。②各院區統籌領導?？茖W設置各院區的職務，并充分考慮各院區的職責設定、地理位置、實際需求等多種原因，妥善處理在編人員與編外工作人員之間的工作聯系，實現因事設崗、人盡其用。同時，要建立合理的院區間人員流動制度，不同院區人員間彼此會有芥蒂，經過合理的流動可以使人員互相認識，培養情誼，進而提升人員歸屬感。③重視專業技能訓練與教育工作。各院區員工專業技術與業務素質水平參差不齊，長此以往會出現醫療規模迅速增長但病人滿意度反而降低的尷尬局面，嚴重影響公立醫院的存在和發展。雖然各院區工作人員已在原院進行崗前培訓和工作培訓，但標準和方法可能存在很大出入，所以需要開展統一管理技術培訓，對專業技術人員進行考評，并通過培訓使各院區工作人員熟悉各種規范的技能動作和處理方式。通過開展素質教育，使工作人員養成以病人為中心的服務意識，并且管理層要形成嚴密、合理的監管約束制度，以此保障醫院的良好形象，推動醫院發展。④建設健全的人才系統。在人員錄用、培養、考評、工資待遇、人員交流、勞資關系管理等領域，使用人才信息管理系統進行多院區統一管理，做到人才管理的公平、公正、透明，提高人才管理效率。

3.2 建立分院區建設激勵機制，激發建設主體活力 多院區醫療質量同質化建設主體的意愿與能力是決定同質化效果的主要因素，也是推動多院區發展的中堅力量。應采取有針對性的管理策略，支持多院區醫院院區間的醫療質量同質化建設與醫療技術特色化發展[11-12]。建立主院區幫扶分院區建設的投入激勵機制，鼓勵主分院區在醫療、教學、科研方面的全方位合作交流。建立醫療業務指標和醫療質量指標并重的考核激勵機制，激勵醫務人員重視醫療質量，關注患者安全與滿意度。通過一系列的多院區激勵機制，激發建設主體活力。進一步提升主院區醫護專家幫扶合作的主動性與分院區醫務工作人員院區建設的積極性。

3.3 組建多院區的醫療質量管理組織，以促進醫療質量同質化建立多院區醫療質量同質化包括多院區的診療與管理等工作，各院區醫療服務標準與流程是否一致，醫療技術與醫療質量水平有何差異，院區間的合作意愿、合作程度等，這些都是推動多院區醫院醫療質量同質化的重要因素。因此需要成立專門的多院區醫療質量管理小組，制定統一的醫療服務標準與流程，從整體的角度把控各個院區醫療質量管理情況，及時做到揚長補短。充分協調、溝通各院區間的醫療質量管理問題，打破院區、科室間的合作交流障礙，加快多院區間的醫療質量同質化建設，提升醫療質量水平。

3.4 通過信息化管理提升流程，實現良性循環 ①推進各院區的醫療自動化體系建設。各院區統一啟用電子病歷、處方、臨床檢查、視頻管理、遠程問診以及臨床路徑管理等服務平臺，實現統一的就診、雙向轉診、協同問診、檢查測試結果互認等工作功能，實現醫院資源共享，各院區的所有醫學數據都能統一在一個平臺上進行管理，并利用OA等辦公軟件加強院內區域的管理工作。統一的信息管理網絡平臺能有效防止各院區間產生信息孤島，提升醫院資源使用率，也確保各院區診療水平質量不降低。②利用先進智能設施提高服務效率。通過引入先進的智能設施，使各院區各部門各科室的智能化管理水平和效率得以顯著提升，使醫務人員能夠將更多時間和精力投入到診療業務中，不但可以提升治療、復查等效率，減輕醫院人滿為患的壓力，還可以確保各院區服務一致，減少醫院經營成本，提高病人滿意度。③對全院區信息系統實現集成與統一管理。對信息系統的存儲要求規范與同質化，并逐步構建高效和標準化的信息系統資源庫，包含病案首頁、病人的入院記錄、醫囑單等，可用于臨床教學、病例交流、科研合作等。④建設院區間遠程醫療服務網絡平臺，將重點運用在醫療領域的資源整合、雙向轉診、在線預約、慢病隨訪、遠程問診、遠程教學和培訓等方面，這對于提升分院區醫療服務水平，實現院區間的醫療質量同質化起到推動作用。⑤建立全院區醫療服務質量監督管理信息網絡平臺，主要功能是數據采集、考核反饋、指標監控、?？圃u價、模塊維護、輔助決策等。

3.5 加強文化建設，充實醫院內涵 ①定期開展醫院文化公開演講和內部訓練，以樹立正確的、共同的價值觀，提升員工專業素養和倫理道德水準。同時，各院區醫院的文化建設也要貼近社會現實，傳承與創新，積極構建具有自身特點的文化系統，努力營造“求大同、存小異”的新文化格局。在醫務人員崗前培訓項目中引入醫院文化教育項目，提高醫德醫風水平，使醫院的文明精神得到進一步提高。②利用集體行為提高文化認同感。舉辦集體交流活動，促使各院區人員與管理者之間進行互動和交流，以提高院內員工的人文認同感，并推動院內人文融合，形成人文共識，培養主人翁意識，在潛移默化中產生更強烈的社會責任心和使命感，并以此激勵工作熱情與奉獻精神。③構建科學的各院區醫療管理體系。若院區間的觀念與做法各不相同，則推進改革落后或過時的管理作用很大，所以必須形成科學的多院區管理體系。

3.6 關注多院區醫院建設新動態，創新多院區管理發展模式 積極關注多院區醫院建設發展的新理論與新實踐，結合自身院區發展規律與特點，加強與科研院校、其他多院區醫院的合作與交流，探索創新多院區醫院管理發展模式。在院區間搭建臨床共享、科研合作、信息互通、教學互助的全方位合作交流平臺。根據不同院區所在的區域醫療健康市場需求，在保證基本醫療質量同質化的基礎上，發展各自特色醫療，并以此帶動全院醫療質量水平的提升。

3.7 進一步推動臨床路徑，推動醫療質量同質化 落地各院區醫院醫療質量同質化將受多個方面的因素影響，研究人員指出，進一步推行臨床路徑將有利于降低病患的平均住院日，增加病患臨床醫療效果，規范醫護護理行動，從而降低病患的醫護花費，因此，提升醫療質量的管理水平至關重要。臨床路徑的管理要與醫院質量管理相適應，并且要符合患者的期望和要求，不斷提高患者健康水平。臨床路徑表單制定要與實際情況相結合。明確臨床路徑相關人員的職責、權限和相互關系，共同推動臨床路徑的發展，以多層次的具體政策措施推進臨床路徑的實施。定期開展臨床路徑工作培訓，將臨床路徑的操作流程作為醫務人員的必備技能來進行掌握，提高醫務人員對臨床路徑操作的熟悉度，進一步提高臨床路徑的使用率。在實施臨床路徑的診療過程中，也會有很多變異情況產生，變異情況的產生需要醫生詳細地進行記錄，加強對變異情況的管理有利于醫生增強對疾病相關信息的傳遞交流。

4 討論

目前醫院的質量管理工作正向現代管理手段過渡，將重點轉向以大病種病例管理為主體，通過數字化、網絡化、平臺化提升質管效能，以確保診療質量。多院區在醫療質量控制過程中也存在著較為困難的挑戰，如院區質量文化整合困難、人員長期輪轉等導致多院區質量控制不平衡等；多院區中相對穩定的醫療工作人員，職業成長條件是否受限等都將影響診療效率。

為實現同品質醫院實質上的持續性品質提升，就必須對院區醫療流程、專業布局等方面做出持續探索與調整。在自媒體時代對醫療服務質量造成外部壓力的情況下，促進各院區醫療服務質量的方法主要在于規范基礎建設和環節質量，統一服務質量管控規范，對關鍵環節實施重點監督，并充分運用信息化系統，形成一體化質量管理系統，以實現服務質控關口前移。