我國長期護理保險制度試點經驗

□文/郝芯悅

（山東工商學院公共管理學院 山東·煙臺）

［提要］ 長期護理保險是新時期積極應對人口老齡化的重要舉措，在國家政策的支持下，我國部分城市積極作為，逐步開展長期護理保險試點工作，并取得初步成效。通過政策分析法對比部分試點城市的政策內容及發展狀況，發現不同地區長期護理保險制度建設在覆蓋范圍、待遇水平、給付條件等方面存在顯著差異。對此，提出擴大覆蓋范圍、鼓勵居家護理、統一評估標準、拓寬籌資渠道等對策建議，以此為我國推動長期護理保險制度全面建制提供智力支持。

隨著經濟社會的發展以及醫療衛生條件的改善，我國老齡人口的預期壽命不斷延長，老齡化形勢嚴峻，建立長護險制度迫在眉睫。本文以全國49 個試點城市為例，在分析其參保范圍、籌資模式、待遇給付等內容的基礎上，分析各試點城市的比較差異及原因，據此總結我國長期護理保險制度發展的實踐經驗。

一、我國兩批長期護理保險試點城市制度差異

（一）保障范圍差異。長期護理保險的保障范圍是衡量其覆蓋水平的重要指標，在整個長護險制度的構建中具有重要意義。從兩批試點城市的參保人員和保障范圍來看，有49 個城市選擇將城鎮職工和城鄉居民納入長期護理保險的保障范圍，這是由于長期護理保險基金主要從城鎮職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，使得這些群體在費用繳納上具有一定的便利性。而與此同時，仍有部分城市未將城鄉居民納入長護險保障范圍，使得這一部分群體游離在制度保障范圍之外，如天津市和福州市。

（二）籌資差異。長期護理保險基金是長護險制度運行的物質基礎，也是保障失能人員日常照護和醫療護理需求的資金來源，在整個制度運行中發揮著重要作用。從各試點城市的制度實踐來看，我國長期護理保險的籌資渠道主要有財政補貼、個人繳費、單位繳費、社會捐贈等，以“個人繳費+單位繳費”式的籌資方式為主。除此之外，部分城市還通過政府補貼、轉移支付以及通過社會捐贈籌集的福利公益金用于長期護理保險，如青島市、福州市。由于各城市經濟社會發展水平、失能人員護理需求、失能人員保障范圍等具體情況存在差異，不同城市的籌資水平不同。經濟發達地區由于醫療保險繳費基數較大，其長期護理保險繳費率相對較低，如廣州市；而經濟欠發達地區長期護理保險繳費比例則相對較高，如盤錦市。這種繳費比例的差異會直接導致各地長期護理保險基金存在差距，進而影響服務給付和待遇水平，因此應加大對經濟欠發達地區長期護理保險基金的財政支持力度，以縮小不同地區的待遇給付水平。

（三）給付條件差異。給付條件是否嚴苛在一定程度上影響了長期護理保險服務的可及性，同時也決定了日常照料和醫療護理服務是否能夠精確地輸送到失能人員手中，因而在整個制度運行過程中發揮重要作用。從目前的試點情況來看，大部分試點城市在給付條件上都設置了較多的限制條件，除要求參保人須按時足額繳納長期護理保險費用之外，還要求其符合當地的失能評估標準，如長春市就規定須同時滿足參保繳費條件和失能認定條件才能享受長期護理保險待遇。但也有部分城市的失能評估標準過于嚴苛，從而導致失能人員申領長期護理保險待遇的程序較為復雜，一定程度上影響了護理服務的可及性。例如，福州市除制定失能人員評估標準之外還增添了部分限制條件，將屬于工傷保險、基本醫療保險責任范圍以及評估結論不及6 個月且失能狀態無明顯變化的失能人員排除在長期護理保險待遇保障范圍之外。不同城市給付條件的差異導致各城市失能人員申請長期護理保險待遇的程序存在差別，進而影響服務供給的公平性，在一定程度上也會阻礙長期護理保險制度擴展進程。

二、存在的問題

（一）制度覆蓋層面：長護險制度保障范圍較窄?，F階段，我國的長期護理保險制度尚未達到全覆蓋的目標，覆蓋范圍相對較窄。根據兩批試點城市的政策文件，該制度重點面向城鎮職工和城鄉居民，而排除了農村居民、進城務工人員和新業態從業人員，這種區別不同人群的保障范圍存在不公平和普遍性缺失的問題，同時也偏離了社會保障制度建立的初衷。此外，還存在參保年齡、失能評估等方面的限制，導致一些有需求但不符合制度要求的老年人無法參保，從而進一步減少了該制度的覆蓋范圍。

第七次全國人口普查數據顯示，我國農村地區60 歲及以上和65歲及以上老齡人口比重分別為23.81%和17.72%，這比城鎮老齡人口比重分別高出7.99 個和6.61 個百分點。農村老齡人口眾多、醫療護理需求旺盛，但與此相對應的是落后醫療衛生設施和長期護理保險的參保限制，這種制度上的不公平性損害了農村老年人尤其是失能人員的醫療保障權益，在一定程度上阻礙我國長期護理保險制度統一進程。

（二）制度結構層面：政策碎片化特征較為突出。長期護理保險制度設立的最終目標是通過建立醫療護理體系以緩解老年人不斷增長的護理需求。2016 年6 月，人力資源社會保障部醫療保險司頒布《開展長期護理保險試點的指導意見》，不同城市針對本地實際情況，制定符合該市長期護理保險制度發展的政策方案，但這些方案之間存在顯著的制度差異。各地長期護理保險在保障范圍、服務內容、籌資來源、監督管理等方面呈現出“制度碎片化”特征。地方性“群像”使得長期護理保險制度未來的統一進程任務重大。此外，由于中央尚未出臺全國統一的失能評估標準、服務設置標準、從業人員職業水平標準和監督管理標準，各試點城市自行制定標準存在較大差異，這導致長期護理保險服務供給內容和水平的“碎片化”，嚴重影響試點擴面的步伐。

（三）籌資渠道層面：醫保資金擠兌現象明顯。長期護理保險基金作為長期護理保險制度穩定運行的物質基礎和保障失能人員護理需求的資金來源，在整個制度運行中扮演著舉足輕重的角色。從各試點城市的政策內容來看，長期護理保險制度的籌資方式主要依賴于“個人繳費+單位繳費”。資金主要來源于個人基本醫療保險賬戶和職工基本醫療統籌基金，這導致了長護險制度對醫療保險基金的擠兌，進而造成了籌資結構的不匹配。長期護理保險制度的服務內容以生活照料和醫療護理為主，但在具體的籌資結構中以醫?；馂橹?，這增加了醫療保險基金的支付壓力。

（四）服務項目層面：護理服務水平難以滿足照護需求。隨著老年人身體機能的衰弱，其無法通過自主行動來滿足其長期護理需求，因此需要通過長護險制度來獲得全面的、可獲得性的醫療保障、生活照料、心理慰藉等服務。然而從各試點城市的具體情況來看，長護險制度供給卻難以滿足老年人的多元化服務需求。一方面各試點城市的服務內容較為單一，以生活照料類服務和醫療護理類服務為主，而康復訓練、心理疏導等服務內容較為缺乏，這與老年人脆弱的生理結構、匱乏的精神世界不匹配；另一方面醫療占用資源的問題較為突出。各地試點方案中的定點護理服務機構多以醫院內設護理床位、醫院辦護理院為主，這在一定程度上占用了醫療資源，會導致基金的無效使用，并有可能使“有醫無養”的問題加劇。

三、產生差異的原因

（一）經濟發展水平不同，長護險參保范圍存在明顯差距。經濟發展水平是長期護理保險參保范圍受制約的重要因素。在我國不同城市的長期護理保險試點中，由于地區經濟發展水平的差異，不同城市的長期護理保險參保范圍存在顯著的差異。一方面地方政府財政能力在一定程度上會影響長期護理保險給付水平。相對于落后地區，經濟發達地區的GDP 總量更大，政府稅收收入更高，因此可以提供更大的長期護理保險參保范圍。而對于經濟欠發達地區，由于政府稅收收入水平相對較低，其對長期護理保險的投入不足，因此落后于發達地區。另一方面經濟發達地區工資水平較高，在相同的繳費基數下，經濟基礎更加雄厚，籌集的長期護理保險基金總量較大，結余更為充裕，為長期護理保險制度運行提供了較大的經濟保障。例如，青島市2021 年社會保險基金收入完成488.2 億元，其在社會保險方面的支出為474.3 億元；而盤錦市2021 年社會保險基金收入僅為50.9 億元，其社會保險基金預算支出為50.6 億元。

（二）不同地區人口老齡化程度不同，長護險需求地域化差異明顯。上海是我國最早進入人口老齡化社會的城市，也是我國人口老齡化程度最高的城市。2020 年，全市常住人口中，60 歲及以上老年人口數量為581.55 萬人，占23.4%；全市戶籍人口中，60 歲及以上老年人口數量為533.49 萬人，占36.1%。長春市2021 年全市常住人口中，60 歲及以上人口為1，890，010 人，占20.85%，其中65 歲及以上人口為1，282，886 人，占14.15%。湘潭市2021 年常住人口為2，726，181 人，60 歲以上人口占21.93%，65 歲以上占16.89%。一方面不同地區老年人口數量的差異導致長期護理保險基金繳費和結余存在差距。人口老齡化程度較高的地區老齡人口眾多，勞動力人口所占比重相對較少，從而導致長期護理保險基金繳費不足，加上人口老齡化帶來的旺盛的醫療護理需求，其所需要的護理支出也較大，因此導致長期護理保險基金結余較少。另一方面不同地區人口老齡化程度不同也導致地域間總體醫療護理照護需求存在差距。我國東北地區人口老齡化程度最為嚴重，老齡人口數量較為集中，因此其日常生活照料、醫療護理服務等需求較為旺盛，從而導致地區長期護理保險服務供給和需求不匹配。

（三）不同地區政策執行情況存在差別，長護險制度運行不統一。各地長期護理保險政策內容不同是中央政府行政權力下移的一種表現。由于中國老年人口眾多和各地經濟社會發展水平參差不齊，中央政府不再“包辦”地方一切事務，允許地方政府先行先試。2016 年人社部頒布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》和2020 年醫保局聯合財政部印發的《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》對各試點城市在保障范圍、籌資機制、待遇給付、基金管理等方面提出了具體指引，并允許各地根據實際情況進行相應調整。然而，各地在具體實施時存在明顯差異。一方面由于各試點城市政府財政情況的不同，一些經濟基礎較弱的城市長期處于落后狀態，導致其地方政府財政資源的不合理使用，嚴重制約了政策的執行能力；另一方面由于各地高素質人才儲備數量存在差異，在響應中央政府政策號召時往往難以形成統一的政策意圖和目標，從而大大增加政策執行成本，制約了政策的執行力，最終導致長期護理保險制度的運行難以同步。

四、未來建議

（一）擴大參保范圍。目前，在長期護理保險的發展過程中，應逐步將參保范圍擴大，逐步將城鄉居民納入參保對象，最終覆蓋全體居民。隨著未來人口老齡化日益嚴重，在條件適宜的情況下應擴大至全民保障，以使失能老人享受更多便利貼心的服務。同時，各地區應進一步將非本市工作戶籍的退休人員納入長期護理保險，將覆蓋范圍擴大到地區常住人口，使其享受長護險的各項服務待遇。

（二）鼓勵居家護理。國家在養老領域提出建立一個多層次養老服務體系，并以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的理念為指導。其中，“9073”格局旨在實現居家護理占90%、社區上門服務占7%、機構護理占3%的比例。政府鼓勵居家養老護理的發展，以使更多老年人能夠在家中得到照顧。為此，政府應采取提高居家護理報銷比例、給予照顧老人家屬現金補貼等激勵措施。除提供基本護理服務外，更應關注老人的預防性護理、康復護理、心理慰藉和安寧療護等方面的需求。

（三）優化資源配置，滿足多元護理需求。優化資源配置，是指在長期護理保險制度中，通過有效管理和合理分配資金、人力、物力等資源，實現高效率、高質量、高效益的長期護理服務。針對不同的護理需求，需要精細化、細分化的資源分配，以滿足多元化、差異化的護理需求。在資源配置方面，可以通過加強市場化運作，引入社會力量，優化醫療衛生服務資源的集約化利用，增加長期護理服務供給的數量和質量，提高長期護理保險制度的運行效率和效益。此外，通過建立多元化服務供應體系、良好的醫療衛生服務網絡、優化人才資源分配、建立健全的支付機制等方面的優化，都能為長期護理保險的資源配置提供有力保障，以滿足多元護理需求。