醒腦開竅針治療腦卒中患者吞咽困難療效與安全性評價的Meta分析

孫洪瓊　姚倩　熊玲玲　蔣勝鳳

【摘 要】 目的：評價醒腦開竅針治療腦卒中患者吞咽困難的療效和安全性。方法：由2名研究者對中國知網（CNKI）、萬方數據庫以及中國維普全文數據庫 （VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、CochraneLibrary、Embase、Web of Science 進行文獻檢索，檢索時間為建庫至 2023 年5月 1日。采用 Cochrane 5.1.0 版偏倚風險工具對納入文獻進行文獻質量的評估。通過對文獻進行篩選、提取基本信息及對納入文獻的質量進行評價后，使用RevMan 5.4.1軟件進行 Meta 分析。結果：共納入 28項隨機對照試驗（RCT）研究，共 2879例患者。Meta 分析結果顯示，醒腦開竅針治療可提高卒中患者吞咽障礙的臨床療效，有效率［OR=4.45，95%CI（3.40，5.83），P<0.00001］，標準吞咽功能評價量表（SSA）［SMD=-1.14， 95% CI（-1.42，-0.87），P<0.00001］，洼田飲水試驗（WST）［SMD=-2.73， 95% CI（-3.53，-1.92），P<0.00001］，視頻吞咽造影檢查（VFSS）評分［SMD=4.89，95% CI（2.80，6.97），P<0.00001］，吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL—QOL）［SMD=1.30，95% CI（0.87，1.72），P＜0.00001］。結論：醒腦開竅針刺治療可提高腦卒中患者吞咽功能，提高患者的生活質量，改善預后，并且具備一定的安全性。

【關鍵詞】 醒腦開竅針；腦卒中；吞咽障礙；安全性；薈萃分析

【中圖分類號】R743.3 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）05-0103-08

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.05.zgmzmjyyzz202405022

Meta-analysis of Efficacy and Safety Evaluation of Xingnao Kaiqiao Needle in the Treatment of Dysphagia in Stroke Patients

SUN Hongqiong YAO Qian XIONG Lingling JIANG Shengfeng

Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety of Xingnao kaiqiao needle in the treatment of dysphagia in stroke patients. Methods A literature search was conducted on CNKI，Wanfang Database，VIP，CBM，PubMed，CochraneLibrary，Embase and Web of Science by two researchers. The retrieval time is from May 1，2023. The Cochrane 5.1.0 bias risk tool was used to assess the quality of the included literature. After literature screening，basic information extraction and quality evaluation of the included literatures，Meta-analysis was performed using RevMan 5.4.1 software. Results A total of 28 randomized controlled trials （RCTS） were included，involving 2879 patients. The results of Meta-analysis showed that Xingnao kaiqiao acupuncture could improve the clinical efficacy and effective rate of dysphagia in stroke patients ［OR=4.45，95%CI（3.40，5.83），P<0.00001］，the standard swallowing function assessment scale （SSA）［SMD=-1.14，95% CI（-1.42，-0.87），P<0.00001］，kubota drinking water test （WST） ［SMD=-2.73，95% CI（-3.53，-1.92），P<0.00001］，VFSS score［SMD=4.89，95% CI（2.80，6.97），P<0.00001］，SWAL-QOL［SMD=1.30，95% CI（0.87，1.72），P＜0.00001］.Conclusion Xingnao kaiqiao acupuncture treatment can improve the swallowing function，improve the quality of life，improve the prognosis of patients with stroke，and has certain safety.

Keywords：Xingnao Kaiqiao Needle；Cerebral Apoplexy；Dysphagia；Security；Meta-Analysis

腦卒中是我國中老年人群中的常見病，我國腦卒中呈現高發病率、高致殘率、高復發率并逐年上升的特點，已經成為危脅人類健康的三大疾病之一［1-2］。吞咽障礙作為腦卒中最常見的功能障礙［3］，常會導致患者出現嗆咳、誤吸、吸入性肺炎、營養不良、脫水等，嚴重影響預后［4-5］，我國約有30%～65% 的腦梗死患者存在不同程度的吞咽障礙［6］。中醫認為其為“舌暗”“喉痹”“喑痱”范疇，認為患者中風后腦竅蒙蔽，喉咽開合失司，舌本失于濡養，不能散動覺之氣，治療應以通關利竅、滋補三陰、疏通經絡為原則［7］。研究［8］表明，醒腦開竅針刺是基于蒙蔽腦竅病機而提出的中醫外治之法，采用針灸針針刺雙側內關、水溝等穴位，以促進相應部位神經沖動釋放，具有通經活絡、調和陰陽等功效，在促進腦卒中后神經功能與運動功能的改善方面療效確切。本文通過對已有的相關原始文獻進行歸納總結，為臨床使用醒腦開竅針治療卒中后吞咽困難提供循證依據，降低卒中后吞咽困難發生率，改善預后。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準 納入標準：①研究對象為確診為腦卒中后存在吞咽困難的清醒患者；②研究設計為隨機對照試驗；③對照組干預措施為除了醒腦開竅針以外的治療方式，實驗組干預措施為醒腦開竅針治療或包含醒腦開竅針的聯合治療，如電刺激、康復訓練等；④結局指標：主要指標為有效率，次要指標為標準吞咽功能評價量表、洼田飲水試驗、吞咽造影檢查評分、吞咽障礙特異性生活質量量表、并發癥和不良反應；⑤近五年的相關文獻。排除標準：①非中英文文獻；②個案臨床試驗實驗；③綜述、會議等；④重復發表。

1.2 文獻檢索 檢索中國知網、維普、萬方、CBM以及PubMed、Web of Science、 Embase、Cochrane Library、檢索時間為建庫至2023年5月1日。檢索采取主題詞加自由詞相組合。中文檢索詞為醒腦開竅針、腦卒中/中風/腦梗死/腦出血、吞咽障礙。以Pubmed為例，檢索詞為“acupuncture-moxibustion therapy”OR acupuncture ORPharmacopuncture、stroke OR “cerebrovascular accident” OR “cerebral hemorrhage”“Deglutition Disorders”OR dysphagia

1.3 文獻篩選方法與數據提取 由2名接受系統循證知識的研究者獨自按照納入、排除標準閱讀文獻標題和摘要進行初篩，然后閱讀全文復篩，如遇分歧兩者共同商議決定或者交由第三名研究者決定。在納入的文獻中提取基本信息。

1.4 納入研究的質量評價 研究者根據系統評價手冊［9］對納入的相關文獻進行風險偏倚風險的評估和質量評價，包括的評價內容有隨機方法、盲法、分配隱藏等 7 項評價指標，若意見不一則交由第三方判斷。本研究中所有納入文獻等級均為中等及以上，文獻偏倚風險見圖1。其中有1篇［10］文獻按照抽簽法分組，1篇［11］按隨機區組分組，有21篇［12-32］采用隨機數字表。22篇［10，12，14-17，19-20，22-28，30-36］研究對象盲法為高風險，2篇［21，27］存在數據缺失。所有文獻均無其他偏倚，分配隱藏不清楚。如圖1所示。

1.5 統計方法 使用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。研究中的二分類資料使用優勢比（OR）分析，對于連續性變量，用標準均數差 （SMD） 為合并效應量。I2用于檢驗各研究間的異質性：P≥0.1，I2≤50%表示各研究間無顯著異質性，用固定效應模型；當P＜0.1，I2＞50%說明各研究間具有顯著異質性，使用隨機效應模型。兩種變量均計算95%置信區間（confidenceinterval，CI），若研究結果顯示異質性較大時可進行敏感性分析或亞組分析，納入文獻大于10篇時制作漏斗圖對發表偏倚的情況進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選 初檢出相關文獻 438篇 ，中文數據庫共檢出161篇（知網、萬方、維普、CBM）。外文數據庫共檢出文獻277篇，閱讀全文后最終納入 28篇研究。文獻篩選過程如圖2所示。

2.2 納入文獻的基本特征 兩名研究者在對納入文獻進行風險偏倚評估后，對文獻的基本信息進行提取，主要包括：第一作者、發表年份、樣本量、年齡、干預時間、干預措施、結局指標，詳見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 療效評價 本研究有20篇文獻［10，12-18，20-21］［24-28，30-31，34-36］報道了醒腦開竅針對卒中吞咽困難的治療效果，采用OR為合并效應量，各研究之間無明顯異質性（I2=0%，P=1.00），故采用固定效應模型。結果顯示，實驗組療效明顯好于對照組，差異有統計學意義［OR=4.45，95%CI（3.40，5.83），P<0.00001］，結果如圖3所示。

2.3.2 標準吞咽功能評價量表（SSA） 9篇研究［10，12，15，18，20，22，24，31-32］報道了干預后患者吞咽功能情況，采用標準均方差（SMD）為合并效應量。各研究間異質性較大 （I2=68%），故采用隨機效應模型。Meta 結果表明，醒腦開竅針組患者吞咽功能更好，差異有統計學意義［SMD=-1.14， 95% CI（-1.42，-0.87），P<0.00001］，結果如圖4所示。進行敏感性分析，同時剔除李紅睿等［15］和柳邱等［18］的研究后，異質性降低為30%，此時差異仍有統計學意義［SMD=-0.97， 95% CI（-1.17，-0.77），P<0.00001］，故認為此次研究結果較穩定。

2.3.3 洼田飲水試驗評分（WST） 11篇研究［18-19，24-29，31，33-34］報道了患者洼田飲水試驗評分情況，采用標準均方差（SMD）為合并效應量。各研究間異質性較大（I2=97%），故采用隨機效應模型。Meta 結果表明，醒腦開竅針組患者吞咽功能更好，差異有統計學意義［SMD=-2.73，95% CI（-3.53，-1.92），P<0.00001］，結果如圖5所示。通過改變合并效應量模型進行敏感性分析，異質性無明顯變化，說明此分析結果較穩健。

2.3.4 視頻吞咽造影檢查（VFSS）評分 4篇研究［13，19，25，35］報道了患者視頻吞咽造影檢查情況，采用標準均方差（SMD）為合并效應量。各研究間異質性較大（I2=98%），故采用隨機效應模型。Meta 結果表明，實驗組患者吞咽功能更好，差異有統計學意義［SMD=4.89，95% CI（2.80，6.97），P<0.00001］，結果如圖6所示。同時剔除盧建麗等［19］和汪穩等［25］的研究后，異質性消失（P=0.45，I2=0%），此時差異仍有統計學意義［SMD=7.09，95% CI（6.30，7.89），P<0.00001］，說明此研究結果較穩定。

2.3.5 吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL—QOL）評分 6篇研究［10，14，16，26，28-29］報道了患者吞咽障礙特異性生活質量情況，采用標準均方差（SMD）為合并效應量。各研究間異質性較大（I2=83%），故采用隨機效應模型。Meta 結果表明，實驗組患者生活質量更好，差異有統計學意義［SMD=1.30， 95% CI（0.87，1.72），P＜0.00001］，結果如圖7所示。同時剔除徐穎［29］和熊楊等［28］的研究后，異質性降低為45%，并且差異仍然有統計學意義，研究結果穩定。

2.3.6 并發癥與不良反應 納入研究中，有7篇文獻［10，14，17-18，22-23，26］報道了患者的并發癥，4篇文獻［17，19，24-25］報道不良反應情況，由于各并發癥和不良反應的類型不同且分散，無法進行Meta合并進行分析。納入研究中，對照組和實驗組總的并發癥發生率分別為26.6%和10.8%，最常見的并發癥有吸入性肺炎、脫水、營養不良、氣道阻塞等。在不良反應中，實驗組共有36例，其中1例胃腸道反應，1例出現疼痛，2例出血，7例皮下血腫，10例有刺后遺感，1例刺針，與醒腦開竅針刺治療密切相關，可見實驗組的干預方式會對患者產生一定程度的不良反應，但具有一定安全性。對照組共25例不良反應，2例胃腸道反應，15例刺后遺感，1例出血和血腫，各文獻不良反應差異均無統計學意義（P＜0.05）。

2.3.7 異質性分析 洼田飲水試驗結局指標數據合并后異質性較大，根據實驗組干預措施的不同進行亞組分析。分析結果顯示，異質性無明顯變化，但P＜0.05，差異仍然具有統計學意義，說明研究結果較穩定，如圖8所示。其他異質性較大的結局指標采用同樣的亞組進行亞組分析，差異仍具有統計學意義。

2.3.8 發表偏倚 分析研究中，療效結局指標納入文獻＞10篇，故制作漏斗圖來分析發表偏倚情況，如圖9所示，漏斗圖分布集中，兩側較對稱，說明本研究發表偏倚較小。

3 討論

目前，西醫相關研究著重于吞咽障礙患者的早期識別以及護理［38-39］，臨床還未發現治療的特效藥，除了吞咽康復訓練以外，主要通過頭咽部的電刺激等物理治療來改善吞咽障礙，雖有良好的效果，但療效受電極片放置位置、參數選擇及干預時間等影響，很難得到理想的效果，且安全性有待驗證［40］。而中醫理論認為，中風后吞咽功能障礙主要與內傷勞損導致的腎虛有關，而口咽舌竅功能有腦神所主，中風后患者腦竅蒙蔽，無法生散動覺之氣，無法導氣于口舌咽喉，影響吞咽、語言功能。目前臨床無公認的治療方式，但治療方向應以醒腦開竅，緩解腦損傷為主。醒腦開竅針刺通過刺激人體特定穴位，起到醒腦導氣、疏通經絡、通關利竅的功效，使腦升散動覺之氣，口舌咽喉有神之所主［12］。

醒腦開竅針法以督脈及陰經選穴為主，內關（雙側）、患側三陰交以及水溝為主穴。納入研究中大部分文獻選擇此種穴位。但與之不同的是，部分研究者［12，25］選擇風池穴為穴位之一，現代醫學研究［41］指出，針刺風池可改善椎基底動脈血液循環，增加血流供應，減輕外周阻力與頸部組織緊張狀態，同時能反射性調節腦干約束神經功能、運動皮質，促進咽喉肌肉神經支配能力，從而加快吞咽功能的重建。部分研究發現，針刺同一穴位的不同深度對治療效果也不同，在趙海豐等［42］的研究中發現，選擇風池穴深刺和淺刺，深刺的效果更好。在實施方案上，有的研究采用單一醒腦開竅針治療進行干預，也有將醒腦開竅聯合其他療法的研究，如肌肉電刺激、冰刺激、刺絡放血、吞咽治療儀等。在李紅睿、王穎等［15，27］的研究中，采用了電刺激結合醒腦開竅針的方式，來達到改善吞咽功能的目的，國內外大量文獻證實了其有效性。在其他研究中，有研究者［13］將刺絡放血與醒腦開竅針相聯合。刺絡放血可以去瘀生新，加強局部血運，以通利舌脈氣血之瘀滯，恢復舌肌收縮，從而促進吞咽功能的改善。有研究［35］表明，在金津、玉液點刺放血與醒腦開竅針有同樣功效。以上結論表明，醒腦開竅針刺能改善卒中患者吞咽功能。但對于聯合治療的研究，無法準確判斷醒腦開竅針帶來的真實效果，可能會對研究結論產生一定的偏倚影響。

本研究也存在一定的局限性，檢索數據庫得到的總的文獻數量和英文原始文獻少，延展性差，納入的文獻均為中文，可能會導致選擇偏倚；部分的研究樣本量少，代表性差；由于干預措施為侵入性操作，涉及倫理，因此無法做到研究對象的盲法；實驗組的干預措施為包含醒腦開竅針的措施，干預方案不夠統一，可能增加Meta分析結果的異質性。受樣本量和納入數量的影響，日后需更高質量、大樣本的RCT來進一步佐證研究結論，希望未來有更多辨證施治的高質量研究。

4 小結

研究顯示，相對于對照組而言，醒腦開竅針組治療卒中吞咽困難更有效，可有效提高患者吞咽障礙的臨床治療效果，預后更好，提高患者的生活質量，且有較高的安全性。

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（收稿日期：2023-06-07 編輯：徐 雯）

作者簡介：孫洪瓊（1999—），女，漢族，本科，護士，研究方向為護理管理。E-mail：wsshq2985@163.com

通信作者：姚倩（1971—），女，漢族，本科，主任護師，研究方向為護理管理、慢病管理。E-mail：1074628623@qq.com