基于厥陰理論探討腫瘤治療相關心臟毒性的中醫診療思路

付薔 李忠 吳紅金

摘要 隨著早期檢查策略、外科手術及腫瘤治療的進步，癌癥相關死亡率穩步下降，伴瘤生存穩步上升，然而腫瘤治療相關心臟毒性是影響病人生存質量的第二大原因，亟待中西醫結合及交叉學科的全程管理。在既往對腫瘤病機、病位的總結基礎上，梳理《傷寒論》中厥陰理論，并結合腫瘤治療相關心臟毒性的臨床表現，提出腫瘤治療相關心臟毒性應在厥陰理論指導下管理，抓住病在厥陰的陰盡陽生受損及經絡循行受累兩大特點，從動態角度把握兩陰交盡、陰盡陽生的特點，關注病程中形成的氣滯、血瘀、痰濕致病因素。臨證施治時嚴謹遵循六經辨證原則，選擇烏梅丸、當歸四逆湯、茯苓甘草湯等加減，并結合病人兼有癥狀進行遣方。

關鍵詞 心臟毒性；腫瘤治療；厥陰理論；傷寒論；中醫診療

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.034

作者單位 1.北京中醫藥大學東直門醫院（北京? 100700）；2.上海中醫藥大學博鰲國際醫院（海南瓊海?? 571437）

通訊作者 吳紅金，E-mail：drwhj@outlook.com

引用信息 付薔，李忠，吳紅金.基于厥陰理論探討腫瘤治療相關心臟毒性的中醫診療思路［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（5）：942-944.

近年來，隨著早期檢查策略、外科手術及腫瘤治療的進步，癌癥相關死亡率穩步下降、伴瘤生存率穩步上升。研究發現，腫瘤生存期及死亡率與腫瘤外的其他器官損害相關，尤其是因腫瘤治療引起的心臟損傷，已成為影響癌癥病人長期生活質量及死亡的第二大原因［1］。在這種背景下，如何管理癌癥治療相關的心臟并發癥、提高病人生存率及生活質量，是中醫藥在腫瘤治療領域中的重要任務及研究方向。六經辨證在中醫施治方面發揮著指導作用，其不同于八綱辨證的一般規律，將疾病按照表證、半表半里、里證3個層次進行分類，每個層次又包括“陰、陽、虛、實、寒、熱”［2］，正邪交爭貫穿疾病發生、發展及轉歸的全程，根據正邪盛衰、疾病侵犯部位、寒熱虛實屬性的情況將六經各階段歸納為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病及厥陰病，各階段雖獨立存在但又密切相關，存在傳變規律。因此，臨床應關注疾病發生、傳變、預后的規律，分析正邪交爭情況，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，六經辨證提示臨證施治時需因勢利導明確辨證思路［3］。

腫瘤疾病癥狀復雜，常表現為寒熱錯雜、虛實夾雜，本研究團隊臨床觀察中總結腫瘤根本病位在厥陰，本質為“陰陽氣不相順接”形成腫塊，陽化氣、陰成形的正常生理功能難以維持，寒從中生，形成氣滯、血瘀、痰濕的病理產物，最終轉變為有形的癌腫。厥陰論治腫瘤從經絡角度，包括足厥陰肝經及手厥陰心包經，過去認為厥陰肝經交通涉及面廣，可反映臟腑病變，肝轉移是腫瘤疾病發展的常見現象［4］。隨著心臟相關輔助檢查技術的提升、臨床對循環系統疾病認識的深入，腫瘤心臟病學在腫瘤全程管理中的地位也逐漸提升，面對這項亞?？频膹碗s表現及臨床所需，本研究團隊基于過去的臨床經驗總結認為厥陰理論可解釋腫瘤治療相關心臟毒性的病機，現圍繞厥陰理論探討其內涵、臨床表現及診治思路，以期為腫瘤治療相關心臟毒性的中醫藥診療提供新思路。

1 厥陰本義闡述

漢代張仲景參考《黃帝內經》根據陰氣、陽氣的多少將陰陽各分為三，三陰由陰氣最多至最少分別是太陰、少陰、厥陰，厥陰是六經辨證中疾病傳變的最后一個步驟，其重要的兩個含義即為陰氣最少、陰盡陽生?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢鲐赎幍母拍睿骸皟申幗槐M”，即陰氣最少之義，又稱其為“一陰”?！端貑枴り庩栴愓摗酚涊d：“一陰至絕作朔晦”，晦本義為月盡而朔為月初，由晦至朔代表了陰盡必然生陽的自然規律，因此，提出厥陰為主司陰陽轉變樞紐之功能，即兩陰交盡、陰氣最少、陰盡陽生、陰陽轉換，這種轉換是有規律的，猶如月滿則虧、月虧則盈。從生理方面分析，厥陰為陰盡陽生；從病理角度分析，損傷厥陰即陰損及陽至陰陽兩虛，若陰陽偏盛表現為寒證或熱證，若不偏盛一方則為寒熱并存，然傷寒界普遍認為寒熱錯雜為主證，符合腫瘤心臟毒性病人病情復雜的臨床表現［5］。

2 厥陰在臟腑包含心包，心包代心受邪

根據古代馬王堆漢墓中出土帛書中記載的手厥陰心包絡研究發現，古代醫家對心包和心的認識尚存混淆?！蛾庩柺幻}灸經》曾提及少陰脈的循行：“臂少陰脈起于臂兩骨之間”，實則為手厥陰經的循行特點，可見當時醫家對心包的認識仍有不足?！蛾庩柺幻}灸經》提出臂少陰脈存在向心性循行的特點，符合手厥陰經的特點［6］?！鹅`樞·邪客》中對心有過這樣的論述：“黃帝曰：手少陰之脈獨無腧，何也？岐伯曰：少陰，心脈也。心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也……故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡。包絡者，心主之脈也，故獨無腧焉。黃帝曰：少陰獨無腧者，不病乎？岐伯曰：其外經病而臟不病，故獨取其經于掌后銳骨之端”。心臟是五臟六腑之大主、精神之所在，若邪入心臟則失神人亡，外邪難達心臟，故邪氣應達心臟時卻在心包絡，心包替心受邪，體現了其代君行令的指導思想。

3 厥陰病的表現

提及厥陰病，應先建立整體觀念及疾病傳變思維，厥陰病處于六經病的末期，因此病情復雜危重，表現為寒熱錯雜。厥陰在臟腑為肝及心包，肝為陽臟，體陰而用陽，主疏泄、喜條達；心包位于膻中，主司氣化，厥陰的陰盡陽生有賴于肝的疏泄、心包的敷布。肝為風木之臟，具有舒展曲直的特性，肝主藏血而又稱柔臟，若邪傷厥陰，心包敷布失司、肝失疏泄，肝臟剛柔失濟生風，氣機郁閉內生邪火，風火上炎，耗傷津液，則心中煩熱、消渴。肝病乘脾，中焦運化失司，不欲飲食；風煽火熾，火必不能下達，膈下生寒。厥陰生理條件下陰盡生陽，陽氣貴在生生不息，但若一旦邪傷厥陰則陽氣不能外達，因而手足逆冷；陽氣若得以敷布則手足冷退；若陽氣漸旺，則邪去病退；需警惕厥多于熱，此為陽氣漸衰、正不勝邪、病進的信號。動態觀察厥陰病變，是一個正邪交爭、陰陽消長失衡到平衡、邪去病退的過程，再次驗證了中醫理論中陰陽平衡、相互依存的生理意義［7-8］。

本研究團隊總結腫瘤發病的根本病位在厥陰，本質為“陰陽氣不相順接”，具體為陽化氣功能失司及陰成形有余，陰成形有余但陽氣氣化不足而剩余有形之邪，此邪即陰性癌毒，不同于外感六淫和內傷七情，而是陰陽氣不相順接的氣血陰陽經絡失調的產物，包括氣滯、血瘀、痰凝［9］。

4 腫瘤治療相關心臟毒性病位在厥陰

腫瘤病在厥陰，其為陰陽轉變樞紐，蘊含了陰盡陽生、陰中求陽的過程，陰陽的消長轉化、互根互用是人體陰陽平衡的關鍵，若因各種原因傷及厥陰，病機表現為陰陽氣不相順接?！秱摗へ赎幉∑酚涊d：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”，陰主寒、陽主熱，陰成形有余，陽化氣不足，成形而不化氣，成形為實化氣為虛，因而形成異形之物，對應現代醫學的腫瘤，病傷厥陰，陰損及陽、陰陽兩虛，陰陽無法互根互用，致使虛實錯雜、寒熱夾雜的復雜表現，與腫瘤癥狀的多樣吻合［9-10］。

心為陽臟，位于胸中，屬陽中之陽，為五臟六腑之大主，心陽的溫煦推動血脈、心陰的濡養［11］；腫瘤病人邪傷厥陰，陰陽互根互用失衡，無論陰陽偏盛某一方或皆不偏盛，均對心功能造成影響，血脈推動無力、心神不足甚則神明被擾，發為心臟毒性，根據心臟表現對應中醫學“心悸”“胸痹”“心衰病”等?！秱摗へ赎幉∑穼π南蛋Y狀有所描述，326條提及氣上撞心、心痛癥狀：“厥陰之為病，消渴氣上撞心，心中疼熱……下之利不止”，351條描述了心脈受損的表現：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。

前文提及了厥陰與陰陽的關系，從經絡循行可知，厥陰分為手厥陰心包經及足厥陰肝經?！端貑枴れ`樞經脈》詳細描述了心包經的循行：“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡……行兩筋之間，入掌中，循中指，出其端；其支者，別掌中，循小指次指出其端”。從循行路線可知，心包經聯系心、胸等部位；從經氣相通角度分析，肝經與心包經同屬一個經別，心氣充沛、脈道通利有賴于肝經的協調氣血功能［12］。本研究團隊通過臨床觀察總結腫瘤本病病位在厥陰，厥陰肝經受邪影響心包經功能。因此，厥陰心包經的變化可直接或間接反映腫瘤治療中常出現的心臟并發癥。

現代醫學認為，心臟是通過心室充盈及收縮功能完成對全身器官組織的血液灌溉，是人體完成體循環與肺循環的重要器官。在腫瘤治療過程中，常用的治療方案涉及蒽環類、靶向治療、放療等，通過加劇氧化應激、抑制拓撲異構酶、影響DNA復制轉錄、細胞凋亡、鈣調節失調、炎癥反應激活、細胞衰老等機制影響心臟的收縮、舒張功能及正常電活動［13］。從中醫角度可知，腫瘤治療可產邪毒蘊結陰分，耗傷氣陰，氣化功能受損助有形之邪損傷心絡，陰陽失衡［14］，加劇陰陽氣不相順接、厥陰病難愈，針對不同心系并發癥進行治療。

腫瘤治療過程中可能破壞作用于心臟保護的多種機制，從中醫角度分析，無論從整體觀念的陰陽角度放眼全身、影響心系功能，還是從經絡循行角度的聚焦心臟，厥陰理論均可闡釋腫瘤心臟病學的病機，氣滯、血瘀、痰凝是腫瘤與心臟疾病的共病因素，對應中醫整體觀念及對立統一的辨證思想。

5 基于厥陰理論的腫瘤治療相關心臟毒性的治療思路

腫瘤治療相關心臟毒性是病在厥陰的核心病機指導下，形成了氣滯、血瘀、痰濕等病理因素，逐漸產生心臟毒性的一種臨床表現，故從厥陰論治取得良好的療效。厥陰理論指導下的方藥治療應謹遵寒熱錯雜病機變化及病證相應原則，嚴格按照診斷標準施治，避免誤判、誤診，抓住病人病證要點擬方，提高治療的有效性［15］。

5.1 溫清并補，斂肝息風

腫瘤，尤其是治療中出現心臟毒性的病人病證錯雜，通常表現為寒熱并存，《傷寒論》第338條記載：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也……烏梅丸主之，又主久利”，臨床應用中不局限于蛔厥與久利，久利恰好開拓了烏梅丸的主治，“久”代表延綿不絕、遷延不愈，對應現代醫學的慢性病、疾病中晚期等，與腫瘤治療心臟毒性的疾病性質相同。因此，應充分理解厥陰病寒熱錯雜、纏綿難治的基本病機及疾病特點。厥陰病在血分、陰分故君藥為烏梅，用量較大（三百枚）起到收斂之用，防止辛散太過；臣用干姜、附子、細辛、蜀椒大溫大熱之品溫中散寒；當歸、人參補益氣血，同時健胃輔助補益津血；苦寒之品黃連、黃柏以瀉為補、亦防火去傷陰，最后以蜜調和全方起到安中補虛之效［16］?，F代臨床研究顯示，烏梅丸治療腫瘤及心系疾病，對腫瘤病人應用該方發揮減毒增效、改善腫瘤治療伴發癥狀、提高生活質量的作用，對心悸、胸痹、眩暈、心力衰竭的治療均有效［17-19］。

5.2 溫通經脈，散寒止痛

《傷寒論》第351條記載：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，以寒凝體內為表現，寒凝除是腫瘤的病機，也促進了心系疾病的發作，如外感寒邪經脈受阻引起的胸痹、寒邪內侵陽虛水泛加重的心衰病等。當歸四逆湯系由桂枝湯演變，桂枝湯本為治療外寒的經方，去生姜換細辛，加用當歸、通草而成當歸四逆湯，當歸是血中之圣藥，善補血養血，入手少陰、足太陰及厥陰血分，在該方和烏梅丸中均有使用，是治療厥陰病重要的中藥單體。該方溫通為主，溫陽散寒共舉，補而不滯，寒熱共治［20］，全方共奏補津血、調營衛之效，其中當歸滋補養血，通草通利血脈，細辛、附子大溫性藥以祛寒通利關節。多項臨床研究顯示，當歸四逆湯臨床治療心系疾病的有效性［20-22］。

5.3 溫通心陽，健脾利水

《傷寒論》356條云：“傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥”。茯苓甘草湯以桂枝、甘草為基礎，用于治理氣上沖心；導致心下悸的水漬入胃當用茯苓，同時配生姜健胃。此厥非寒厥熱厥而是水飲所致，因此先治水，水利所以治厥。

6 小 結

腫瘤治療相關心臟毒性治療難度較高且意義重大，亟待中西醫結合及交叉學科的全程管理，此類病人可能出現寒熱錯雜、虛實夾雜等復雜臨床表現，應在多樣癥狀中尋求主要思想診治。本研究團隊在既往對腫瘤病機、病位的總結基礎上，提出腫瘤治療相關心臟毒性應在厥陰理論指導下管理，抓住病在厥陰陰盡陽生受損及經絡循行受累的兩大特點，從動態角度把握兩陰交盡、陰盡陽生的特點，關注病程中形成的氣滯、血瘀、痰濕致病因素。臨證施治時嚴格遵循六經辨證原則，選擇烏梅丸、當歸四逆湯、茯苓甘草湯等加減，并結合病人兼有癥狀進行遣方。從腫瘤治療相關心臟毒性的交叉學科需求出發，結合既往經驗及六經辨證，為該病的中醫診治提供新思路。

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（收稿日期：2023-04-06）

（本文編輯薛妮）