鼻咽癌患者營養不良危險因素的研究進展

李丙庚，韋敏怡，黎明霞，鄧嵐，曾萍萍，王柳燕，岳媛媛，巫柳聰

（1.廣西醫科大學護理學院，廣西南寧 530021；2.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西南寧 530021；3.廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西南寧 530021）

鼻咽癌作為頭頸部發病率最高的一類惡性腫瘤，在我國華南地區尤為高發，其年發病率可高達10萬人口以上[1]。而營養不良則是癌癥患者最常出現的并發癥之一，在癌癥患者治療、預后的過程發生率為81.4%[2]。而相較于人體其他位置的腫瘤而言，鼻咽癌是頭頸部腫瘤中造成體重嚴重下降的腫瘤之一，其治療前營養不良的發生率約為24%。在放化療過程中，鼻咽癌患者發生營養不良的概率為78.6%～88%[3]。腫瘤的存在，會奪取鼻咽癌患者體內的營養物質和加快患者體內營養物質的消耗。這是造成鼻咽癌患者營養不良的重要原因[4]。營養不良的患者多存在免疫力降低、貧血等問題，對治療耐受性和治療依從性下降，嚴重者受機體對治療耐受性下降的影響而被迫暫停治療。研究顯示，鼻咽癌患者營養不良組和無營養不良組3年生存率分別為72.29%及87.23%，影響患者生存率[5-6]。目前，國內關于鼻咽癌患者營養不良的研究較少。為了解鼻咽癌患者營養不良的危險因素，本文通過系統評價方法，對此內容進行綜述。

一、體重丟失率與BMI

體重和BMI是評估頭頸部腫瘤患者營養狀況的常用指標，營養狀況可最直觀地通過體重丟失程度呈現。有學者研究證實，放化療期間，68.8%的患者體重丟失率＞5%，32.2%的患者體重丟失率＞10%[7]。研究表明，6個月內體重丟失率達到10%的頭頸癌患者具有較低的生存質量得分[8]，體重下降百分比≥10%是鼻咽癌患者營養不良的危險因素，體重下降百分比越高，發生營養不良的風險就越高[9]，與PG-SGA評分呈正相關[10]。鼻咽癌患者在治療前BMI＜18.5（kg/m2）的生存率明顯降低[11]。在患者治療期間，BMI的平均值隨著放化療的進行，呈現下降的趨勢[7，12]。李欣等人在研究中提示，當鼻咽癌患者BMI＜18.5（kg/m2）時，在放化療期間出現營養不良狀況的危險率極高[13]。由上述可知，體重丟失程度與鼻咽癌患者營養不良的發生有一定關系。

二、血液指標

研究顯示，在做放化療期間鼻咽癌患者營養狀況評分時，血液指標中的白蛋白、白細胞水平、紅細胞和血紅蛋白等因子與鼻咽癌患者的營養狀況有一定的相關性。而鼻咽癌患者進行放化療又是常見且有效的治療手段[14]。然而，放療和化療都會對患者產生一定程度的毒副作用。趙偉[15]的研究顯示，在接受鼻咽癌同步放化療后，患者的一系列血液指標水平顯示不同程度地降低，特別是白細胞、中性粒細胞、紅細胞和血紅蛋白分別降低了81.34%、64.93%、58.21%和67.91%。這些數據，結合患者的PG-SGA評分，表明患者在治療過程中的營養狀況持續惡化，這說明大多數存在血液指標異常的患者有嚴重的營養不良癥狀。因此，可以認為相關血液學指標的降低，使得大部分局部晚期鼻咽癌患者出現營養不良問題具有指導意義。上述研究結果也與一些研究結果一致[16]，白細胞減少甚至是缺乏也是患者常見且嚴重的副作用之一。岑潔[7]在研究鼻咽癌同期放化療患者的營養狀況時發現，放療后患者的白細胞指數低于正常值的發生率不斷增加。Friedlander等人[17]研究頭頸部患者的營養狀況與解決功能之間的關系，認為營養不良，尤其是淋巴細胞總數低，是引起毒副反應的高危因素。綜上所述，鼻咽癌患者在同步放化療過程中，血液指標可以有效反映患者的營養狀況變化。

三、放化療導致的不良反應

鼻咽癌的主要治療方法是通過放療與化療相結合的方式[18]。同步化療通常采用的鉑類單藥可能會導致患者出現胃腸道不適，如惡心、嘔吐等癥狀，從而影響患者的進食。此外，放化療還可能使絕大多數患者出現放射性口腔炎、骨髓抑制等不良反應，進一步減少患者的進食量[12]。研究表明，口干和味覺障礙是鼻咽癌患者在同步放化療期間常見的不良反應，其發生率高達近100%[19]。此研究結果與 RamaekersBL[20]等和 Chen YJ等[21]研究結果相似。另外，鼻咽癌患者發生食欲減退、惡心的概率在70%以上[22]。放化療還可能導致患者出現口腔黏膜炎、發熱、疲乏、睡眠障礙等不良反應[23]。這些不良反應都直接影響患者的熱量攝入總量，導致患者攝取的蛋白質等營養物質不足，進而增加營養不良的發生率[24]。國外的研究還表明，治療期間出現的吞咽困難、疲乏、失眠、味覺障礙等癥狀與鼻咽癌患者營養不良情況密切相關[11]。放化療造成的不良反應，如口干，對鼻咽癌患者的影響是長期性的，有些癥狀甚至在放化療結束多年后還會出現。因此，放化療引起的不良反應，包括惡心、嘔吐、放射性口腔炎、骨髓抑制、口干、味覺障礙、發熱、疲乏、食欲減退、睡眠障礙等，都與患者的PG-SGA評分呈正相關關系，是影響鼻咽癌患者出現營養不良狀況的重要危險因素之一[24]。

四、臨床分期

研究表明，鼻咽癌患者的臨床分期越晚，其在同步放化療期間出現營養不良狀況的風險越高，且營養狀況也更差[24]。這一發現與國內外許多研究者得出的相似結果是一致的[25-27]。研究顯示，在疾病初期，有56.6%的鼻咽癌患者在尚未進行同步放療前已出現體重減輕。另有研究證實，超過半數的患者在治療前已經經歷了至少5%的體重減輕[28]。在黎藝等人的研究中，同步放化療前體重下降的鼻咽癌患者占了33.3%[29]。因此，鼻咽癌患者的營養不良狀況不僅是由治療副反應引起的，而且很大程度上也源自疾病本身[28]。臨床分期會影響患者的總熱量及蛋白質攝入量，進而使患者的營養狀況進一步惡化。此外，晚期癌癥患者的骨骼肌流失較為嚴重，各種營養物質水平也處于較低狀態[30]。在腫瘤晚期，癌細胞數量增多，快速繁殖需要消耗大量的營養物質和能量，導致患者處于高代謝狀態。而患者每日能夠攝入的能量和營養物質量卻降低，直接引發營養不良狀況。這種情況在頭頸部腫瘤患者中尤為嚴重[31]。因此，我們可以明確看到，處于鼻咽癌晚期的患者其PG-SGA得分越高，營養不良的狀況也越明顯。

五、心理因素

晚期腫瘤患者通常都會出現一定程度的心理障礙。劉明輝等人[32]在研究中，對晚期惡性腫瘤患者心理狀況的分析顯示，有心理健康狀況下降的患者比例高達46.3%。特別是，鼻咽癌患者的焦慮和抑郁癥狀的患病率分別可高達84.8%和87.0%[33]。此外，張海榮[34]在研究中發現，放療前、中、后患者存在焦慮癥狀的比例分別為41.7%、57.3%、63.0%，而相應時間點患者存在抑郁癥狀的比例分別為16.6%、26.0%、32.8%。隨著放療的進行，患者的焦慮和抑郁的平均分呈線性增長，這表明放療會增加鼻咽癌患者焦慮和抑郁的發生率[12]。沈怡等人[24]的研究表明，在同步放化療之后，有抑郁癥狀與無抑郁癥狀患者的PG-SGA得分之間的差異具有統計學意義，從而得出抑郁是鼻咽癌患者在同步放化療期間出現營養不良的一個危險因素。這一研究結果與國內外的研究相符[35-36]。

六、疼痛

腫瘤患者出現疼痛狀況是十分常見的[37]。有學者發現，60%的腫瘤患者存在疼痛狀況，重度營養不良的發生占比高達46%[38]。腫瘤組織的壓迫可導致吞咽困難，引起吞咽疼痛，從而減少患者的進食量，進而導致營養不良?；颊哌M行抗腫瘤治療時，胃腸道反應可能導致劇烈疼痛，食欲下降，最終導致攝入量不足。這也是營養不良的一個原因。疼痛導致患者交感神經興奮，進而增加腎上腺素的分泌和蛋白質的分解，是疼痛促使鼻咽癌患者營養不良的原因之一[39]。鼻咽癌患者在開始放化療后，常出現皮膚和口腔黏膜的損傷[40]。這可能導致患者的潰瘍和感染率增加，從而加劇疼痛[41]。隨著放化療的進行，鼻咽癌患者口咽部的疼痛呈現逐漸加重的趨勢[12]，且根據疼痛的不同級別，PG-SGA得分也顯示出差異，具有統計學意義（P＜0.05）[24]。這表明疼痛是鼻咽癌患者營養不良的一個危險因素。疼痛評分越高，營養不良的風險就越大[42]。因此，疼痛是鼻咽癌患者營養不良的相關影響因素之一。

七、展望

本次研究確定了影響鼻咽癌患者營養狀況的多個因素，包括疾病本身、臨床分期、血液指標、放化療的不良反應、心理因素、不良飲食習慣、白細胞水平和BMI等。研究存在一定的局限性，主要是因為國外鼻咽癌患者病例較少，因此，本研究主要側重于中國國內。這一局限性表明需要進一步加大研究的力度和深度。我們的調查分析為將來改善鼻咽癌患者的營養不良狀況和進行營養干預護理提供了參考資料，對臨床治療具有一定的意義。