加速康復外科護理在結直腸癌圍術期中的干預研究進展

種世桂，黃麗，劉春英，唐文帥

（1.甘肅醫學院，甘肅平涼 743400；2.桂林醫學院護理學院，廣西桂林 541004）

我國結直腸癌的發病率在惡性腫瘤中占據8.77%，在城市中位居第二，而在農村則位居第五。該病主要發生于中老年人群[1-2]。手術治療成為治療結直腸癌的主要方式。由于中老年患者的機體生理功能下降，加上癌腫的消耗、手術創傷以及患者本身可能存在的基礎疾病等因素，傳統的護理觀念及措施往往導致患者術后恢復緩慢，出現較多并發癥，康復效果不佳[3]。而新型的加速康復外科護理恰好能夠彌補這些缺陷，在不斷地探索研究中，向其他疾病領域延伸。

加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是2002年被譽為加速康復外科之父的丹麥教授Henrik Kehlet提出來的，是指基于循證醫學依據提出的關于圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理創傷應激，盡可能減少手術患者的功能損傷和促進功能恢復，達到快速康復的目的[4]。同時，ERAS提出了要通過外科、麻醉、護理、營養等多學科相互協作，多模式、多途徑、綜合地對圍手術期處理加以優化，才能更好實現快速康復。結直腸手術是最早和最成功應用ERAS的手術之一[5]，主要應用于擇期結直腸手術。循證依據也主要基于擇期手術。然而，急診結直腸癌手術（如穿孔、出血、梗阻等）因其急性發病、病情復雜且危重，當前將ERAS應用于這類情況仍然面臨挑戰，需要進一步深入研究[6]?，F綜述如下。

一、術前

（一）心理護理

當患者得知自己患有癌癥時，往往會對手術成功與否、術后疼痛和治療效果感到擔憂，特別是對于需要造口的患者，他們的情緒可能會變得低落，甚至產生自暴自棄的態度。研究顯示，80%的結直腸癌患者在術前存在焦慮情緒，68%的患者存在抑郁情緒。這些負面情緒會嚴重影響患者的飲食、睡眠以及一系列生理反應，從而導致機體免疫力下降，增加手術風險[7]，嚴重影響治療效果，也成為術后并發癥的一個風險因素。因此，積極的術前心理護理是順利開始治療的重要一步。

（二）敘事護理

敘事護理建立在良好的護患關系基礎上。醫生通過引導患者回顧過去在生理和心理層面的困擾，或鼓勵患者表達當前面臨的心理困惑，將患者的心理問題外化，分析可能的心理障礙[8]，并充分了解患者的護理需求，為患者提供個性化的心理護理。必要時，醫生可聯合精神科或心理科專家進行會診。研究表明[9]，敘事護理能有效減輕患者的焦慮情緒。

1.正面宣教及鼓勵

護士結合宣傳冊、視頻、圖片等多種方式，采用科普形式與患者進行面對面的交流，用通俗易懂的語言介紹疾病和手術相關的知識，提出促進康復的各種建議。同時，護士讓術后恢復情況良好的患者分享自己的經驗，利用同病相憐的原理，增加說服力，使患者更容易接受建議。護士還需做好家屬的思想工作，親友的支持和鼓勵可以增強患者戰勝疾病的信心，減輕心理壓力，幫助患者克服病魔。

2.預康復

預康復是指對有可能影響術后康復的因素術前進行調理，減少術后并發癥的發生，以達到快速康復的目的。

（1）加強營養

患者住院后，護士要進行營養風險篩查，通過BMI、血清白蛋白、近3月體重下降程度及近1周內的進食量等評估患者的營養狀況。對于存在營養風險的患者，需要及時與醫生溝通、核對，予以7～10天的營養支持[10]，可遵醫囑給予腸內營養粉劑（安素），同時給予高熱量高蛋白的半流質飲食，避免油煎、辛辣、刺激性食物。護士通過加強營養支持，提高患者對手術的耐受性。

（2）肺功能鍛煉

吸煙飲酒患者術前應戒煙最少2周，戒酒4周，每日4～5次深呼吸鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每天散步3 000～10 000步或者爬3～4層樓梯2～3次。年齡≥50歲或有吸煙史的患者每日吹氣球練習10次，預防術后肺部感染的發生?；颊哌€需注意保暖，預防感冒，保證充足的睡眠，提高機體抵抗力。

（3）控制基礎疾病

老年患者多合并高血壓、糖尿病等基礎疾病。術前，醫生要請相關科室會診，并按照會診意見合理用藥，調整患者的情緒、合理飲食，使血壓及血糖控制在正常范圍，以防止術后出現嚴重的并發癥，影響治療效果。

（三）腸道準備

目前，多個領域的ERAS方案均不建議術前行機械性腸道準備及口服抗菌藥物清除腸道細菌。研究表明，機械性腸道準備并不能減少術后并發癥的發生[11-12]，而會讓病人感覺不適，同時消耗大量體能，增加病人水、電解質紊亂的風險，延緩術后腸功能恢復的時間。術前患者不予常規口服抗生素。因為口服抗生素并沒有明顯降低手術部位感染和吻合口漏的發生率，反而有引起腸道菌群失調，甚至導致術后腹瀉的風險[13]。

目前，臨床對無腸梗阻結直腸癌患者的腸道準備，常用兩種方式：在術前一天下午約17 : 00點口服緩瀉劑硫酸鎂藥粉（30g+200ml溫開水），半小時后喝溫開水600～800ml，第一種為晚餐后2h約20 : 00點再喝同等劑量緩瀉劑，第二種為不進晚餐，約20 : 00點再口服上述劑量緩瀉劑，同時口服術能800ml（4瓶）或者素乾1 340ml（4瓶）。服藥后，患者順時針按摩腹部，多走動，至排便的顏色為無渣、清亮即可。服藥后，患者要嚴密觀察患者有無異常反應，若出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹且不排便的患者，及時給予對癥處理。

（四）術前飲食及抗生素

1.術前飲食

歐洲麻醉協會強調術前2h內禁水，6h內禁固體食物[14]，手術前2h靜脈輸注葡萄糖以緩解患者的饑餓感，增加肝糖原儲備，減少術后胰島素抵抗及圍手術期的輸液量[15]，能夠加快術后康復。臨床上，患者常在手術2h前口服術能400ml或者素乾335ml，也可以喝清水、12.5%糖水、碳酸飲料、清茶、不加奶的黑咖啡及無渣果汁，量要小于400ml。無腸梗阻者一般術前不主張使用鼻胃管或鼻腸管。

2.抗生素使用

術前預防性的靜脈使用抗生素，有利于降低術后感染的發生率，建議使用單一劑量并在切皮前30分鐘內輸注完畢[16]。臨床常用頭孢類抗生素帶到手術室靜脈輸注。

二、術中

術中的麻醉管理和手術方式的選擇直接關系到患者的手術效果和康復的速度?；颊叩穆樽肀M可能使用短效麻醉劑，既保證手術順利實施，又能使術后快速蘇醒，減少術后出現認知功能障礙及胃腸功能失調的發生率。手術方式優先選擇微創手術，術中需密切監測體溫變化，預防術中低體溫。當術中體溫低于36℃時，會延遲患者麻醉蘇醒時間，會增加術后切口出血、感染、心臟疾病的發生率[17]。因此，護士應保持手術室室溫在24～26℃，酌情使用保溫毯，腹腔沖洗液加熱至40℃左右，術中輸入液體加熱至37℃左右。輸液需根據患者個體體液狀況及對液體的需求合理補液，并嚴格控制輸液量和速度，補液量應控制在30至40mL/kg[18]，輸液速度成人約60滴/min或遵醫囑，使機體既能維持有效的循環血量，保證微循環的灌注和組織供氧，又避免體液過多致肺水腫或心衰的發生。

三、術后

（一）疼痛管理

術后止痛將有利于患者早期活動及胃腸道功能的早期恢復。目前，臨床多采用預防性注射鎮痛劑聯合傳統醫學穴位針灸止痛，常用氟比洛酚酯注射液50mg靜脈注射，2次/日，鎮痛效果不滿意者同時給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌肉注射，1～2次/日，盡量避免或減少使用阿片類止痛藥，以防止出現腸麻痹、腹脹、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應[19]。諸多研究表明，傳統醫學穴位針刺在術后疼痛中的應用廣泛、有效且副作用更少[20-21]。

（二）早期活動及功能鍛煉

為了促進患者腸道功能盡早恢復，預防下肢深靜脈血栓、肺栓塞及肺部感染等并發癥，在患者術后麻醉清醒、生命體征平穩后，護士應給予半臥位，協助翻身拍背1次/2h，指導患者進行有效咳嗽和深呼吸，根據機體恢復狀況，進行每天吹氣球鍛煉肺功能?；颊呗樽砬逍押缶捉揽谙闾荹22]，5～6次/天，術后第一天腹部及雙下肢足三里穴位處用艾草、砭石等中藥材合成的中藥包熱敷[23]，2次/日，15min/次，以促進腸蠕動功能恢復。若無禁忌癥，護士應鼓勵患者進行床上肢體功能鍛煉，如抬臀運動、踝泵運動、床上腳踏車樣運動等。術后第一天，在充分止痛、無禁忌癥的情況下，患者即可離床活動。離床前，責任護士應全面評估患者生命體征、切口情況及精神狀態、禁忌癥等。下床活動要遵循三部曲：床上坐半分鐘、床邊坐半分鐘、床旁站立半分鐘，然后由雙人在床邊扶行或者患者扶床沿走動。護士需密切觀察患者面色，重視患者主訴，確?；颊甙踩?，如有無頭暈惡心、心慌氣短、下肢酸軟等?；颊咝g后第二天及以后每天下床活動3～4次，每次5～10分鐘，活動范圍可擴大至病房及走廊。研究顯示[24-25]，快速康復外科護理組首次下床活動時間、術后腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間均短于常規外科護理組。

（三）早期進食及腸內營養

術后早期進食能夠降低分解代謝，保護胃黏膜屏障，提高術后免疫功能，減少感染的發生[26]。術后6h后，護士可讓患者進少量溫水。術后第一天，留置胃管者可常規拔出，護士根據患者腸鳴音或者造口水腫的情況給予流質飲食約500ml，并觀察患者有無腹脹腹痛、惡心嘔吐等不適。術后第二天，護士可予流質飲食約1 000ml。術后第三天患者排氣排便后，護士可給予半流質飲食，也可根據患者的營養狀況每天加服腸內營養粉劑（安素），進食原則為少量多餐，逐漸加量并向普食過渡，飲食宜清淡少油、易消化高蛋白為主。靜脈輸液以抗炎止血為主，術后每天約1 000ml左右，腸蠕動功能恢復后根據患者情況停止輸液。

（四）早期拔管

尿管的留置時間與尿路感染的發生率呈密切相關，而尿路感染會導致急性腎衰竭的發生。一般患者術后第一天常規拔出尿管，腹、盆腔引流管根據患者的具體情況置管3～5天，低位直腸癌行經腹會陰聯合直腸癌根治后的骶尾部引流管除外。

（五）出院

一般術后約第五天，患者生命體征穩定，傷口無感染，進食后無異常，排便正常后就可以出院。ERAS的終極目標是良好的康復質量，而不是一味地追求康復速度。護士要將醫療安全放在首位，嚴格把握出院指征，還要加強出院后的定期隨訪。

四、討論

（一）轉變護理理念

快速康復護理現處于起步及發展的階段，需要各層護理人員掌握其理念和內涵要求，在護理方式方法上要協調一致，不能參差不齊，以免造成護理混亂。醫院及科室應定期召開護理工作會議，總結前期的工作開展的情況，找出短板及遺漏的地方，制定出彌補方案和措施，以免出現散漫懈怠現象，使護理工作停滯不前，甚至退回到原位。

（二）建立良好的護患關系

良好的護患關系，是做好快速康復護理的前提。這樣，在實施的過程中，護士才能得到患者和家屬的支持、配合，護理效果顯而易見。值得注意的是，快速康復護理必須從患者的病情和個體差異出發，因人而異地實施個體化圍術期的優化護理流程，不能只追求快速康復目標及縮短住院日而盲目教條化，將護理工作一概而論，給患者造成嚴重損害，其護理效果會適得其反。

（三）科室要建立快速康復護理負責制

科室需建立責任護士負責制，定期對出院患者進行隨訪，了解患者的思想及康復動態，包括有無發熱、飲食睡眠、腹痛腹脹、傷口愈合及排氣排便情況，特別是有造口的患者積極給予支持鼓勵和相關護理知識的指導工作。若有嚴重的并發癥，護士應立即報告護士長及主管醫生，必要時到醫院進行救治?；颊呋蚣覍倭粲兄鞴茚t生和責任護士的聯系方式，以便病情有變化時可及時得到對癥處理。

五、結束語

加速康復護理是繼ERAS發展起來的一種新型的護理理念，其最終目標是以患者為中心，最大限度地減少患者的創傷和應激，使患者能輕松愉快地度過圍手術期，緩解術后疼痛，減少術后并發癥，加快和促進患者康復，縮短平均住院日，降低醫療費用，使患者及家屬全方位獲益。加速康復護理的有效實施還要與其他相關學科、部門團結協作、緊密配合，同時也需要患者及其家屬的充分理解和配合[27]。目前，加速康復護理在結直腸手術中護理效果最為顯著。

加速康復理念誕生已有27年，在我國已經經歷了15年歷程，現已廣泛應用于各類外科手術，成為各大醫院外科領域實踐和討論的熱點。它對醫療護理的質量提出了高標準、嚴要求，并指明了醫療護理事業發展的方向，有著廣闊和深遠的發展空間，值得深入探索和研究。