膽囊結石合并細徑膽總管小結石的臨床治療分析

葉建龍 程文元* 蔣正華 戴振華 樓麗霞

膽石癥是普外科的常見病和多發?。?］，對于膽囊結石合并細徑膽總管（≤7 mm）小結石的患者，因膽總管直徑較細，行腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯合膽總管探查術風險較高，有術中取石困難和術后膽管狹窄等風險［2-3］，因此既往大多都以LC聯合內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）/內鏡下逆行括約肌切開術（endoscopic retrograde sphincterotomy，EST）治療［4-5］。但ERCP、EST 不僅破壞部分十二指腸乳頭括約肌功能，易造成膽道反復逆行感染，且易導致急性胰腺炎、腸穿孔等嚴重并發癥［6］，增加患者經濟負擔。作者回顧性分析36 例膽囊結石合并細徑膽總管小結石的臨床資料，手術予以行單純LC，術后隨訪發現29 例膽總管結石自行排出，僅對7 例膽總管結石滯留患者行補救性ERCP 球囊擴張取石術，減少了不必要的膽總管有創干預，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年4 月至2022 年12月期間本院普外科收治的36 例膽囊結石合并細徑膽總管小結石并單純行LC 患者的臨床資料，術前均行MRI檢查證實膽囊結石合并膽總管結石，其中男15 例，女21 例；年齡27～59 歲，平均年齡41.3 歲；平均BMI 為（21.9±5.8）kg/m2；術前合并上腹部疼痛27 例、谷丙轉氨酶升高者22 例、合并黃疸者11 例，術前血淀粉酶輕度升高者9 例。本研究通過本院倫理審查委員會審議，患者及家屬術前均簽署治療方案知情同意書。納入標準：（1）術前檢查證實膽囊結石合并膽總管結石者；（2）術前在MRI 中測量膽總管內徑≤7 mm 并在術中證實為細徑膽總管者；（3）手術予以先行LC；（4）膽總管結石為泥沙樣或最大直徑≤6 mm。排除標準：（1）術前上腹部疼痛、肝功能經藥物治療后無明顯好轉者；（2）影像學提示合并膽胰系統腫瘤、膽管狹窄、急性胰腺炎的患者；（3）合并既往胃腸改道手術史而無法行補救性ERCP 者；（4）既往膽總管結石病史或合并肝內膽管結石、膽道術后復發結石等患者。

1.2 方法 （1）術前準備與評估：患者入院后均常規行血尿常規及生化和超聲檢查，排除合并急性胰腺炎、膽管狹窄等，并進一步在MRI中證實膽囊結石合并細徑膽總管小結石，所有患者均予以抗感染、護肝、解痙、止痛等對癥支持治療，待腹痛癥狀明顯緩解、肝功能、黃疸等指標明顯下降（正常值3 倍以內）后予以手術治療。（2）術中及術后處理：手術均行單純LC，術中行腹腔鏡超聲檢查再次證實為細徑膽總管，檢查創面無出血及膽漏后視情況放置腹腔引流管，術畢剖視膽囊明確其內均有泥沙樣結石或小結石，術后繼續均予以護肝、解痙、止痛等治療，對隨訪期間復查MRI 提示膽總管結石滯留者予以行補救性ERCP 球囊擴張取石術：進鏡至十二指腸降部，自乳頭開口在導絲引導下選擇性插管至膽管，用ENDO 8 mm×30 mm 擴張球囊擴張乳頭后，應用取石氣囊導管取出結石。

1.3 觀察指標 術前MRI 測量的膽總管直徑，術前和出院前的谷丙轉氨酶、總膽紅素、血淀粉酶等生化指標，以及術中、術后并發癥等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0 統計學軟件，計數及計量資料均以絕對數表示。

2 結果

共納入36 例術前經影像學證實為膽囊結石合并細徑膽總管小結石的患者，術前MRI 測量膽總管直徑5～7 mm，平均6.4 mm ；術前谷丙轉氨酶升高者22例，范圍113～755 U/L，平均294.1 U/L；術前合并黃疸者11 例，總膽紅素水平范圍42～119 μmol/L，平均75.4 μmol/L；合并血淀粉酶升高者9 例，范圍229～438 U/L，平均312.5 U/L；手術均予以單純行LC，術后出現腹痛5 例、腹痛合并黃疸4 例，藥物對癥治療后均能緩解，術后無腹腔出血、膽漏等并發癥；出院時復查谷丙轉氨酶、總膽紅素等生化指標基本正常（正常值2 倍以內），血淀粉酶正常。

出院后1 個月內復查影像證實膽總管結石自行排出者29 例（80.5%），未自行排出者7 例（19.4%），7例未自行排出者均行補救性ERCP 球囊擴張取石術，其中6 例取石順利，1 例因十二指腸乳頭插管困難而取石失敗，后續隨訪偶有輕微腹痛，肝功能等化驗指標無明顯異常。所有患者均恢復順利，出院后平均隨訪6 個月，未見膽道狹窄、膽管炎等并發癥。

3 討論

膽囊結石是普外科的常見病和多發病，其中合并膽總管結石的患者＞10%［7］，隨著影像學技術的發展及MRCP 的廣泛應用，臨床癥狀不典型的膽總管結石被發現的越來越多，特別是合并細徑膽總管小結石的患者。鑒于膽總管結石有引發膽管炎或其他不利后果的風險［8］，目前學者對于膽總管結石均建議積極治療，對于細徑膽總管行膽總管切開探查風險較高，有術中膽道鏡置入困難而導致取石不順利或膽管切開縫合后引發膽管直徑進一步變細而導致膽管狹窄等風險，而行ERCP 亦有腸源性膽道逆行感染和并發急性胰腺炎、腸穿孔等風險。既往研究顯示膽總管結石自發排石率可高達75%［9］，尤其是對于細徑膽總管內的小結石，其排石率可更高［10］，作者前期在臨床實踐過程中發現對于此類患者行ERCP 檢查時其膽總管內常無結石。因此自2018 年4 月以來，作者總結了36 例膽囊結石合并細徑膽總管小結石的臨床資料，在積極藥物對癥治療后先予以行單純LC，術后隨訪發現膽總管結石自行排出者有29 例，僅對7 例膽總管結石滯留患者行補救性ERCP 球囊擴張取石術，減少了不必要的膽總管有創操作，減輕患者痛苦，節省醫療費用支出。

如何準確評估細徑膽總管小結石能否自發性排出是關鍵，目前已有較多的研究［11-12］證實具有相當比例患者的細徑膽總管小結石會自發地排入十二指腸，且均具有特征性臨床表現。張弘揚等［10］認為經藥物對癥治療后癥狀能緩解，肝功能、轉氨酶學指標、膽紅素水平均能下降至正?；蚪咏：?，其細徑膽總管小結石自發排石幾率較高，且ERCP 也有一定的失敗率和并發癥，在基層醫院開展尚有難度，因此對此類患者僅行LC是安全可行的，應盡量減少非必要的ERCP 治療；盛華嵩等［13］回顧性分析216 例膽囊結石合并膽總管內徑正?；蜉p擴張的小結石患者資料，發現具有如下特征的患者膽總管小結石自發性排石概率較高：年齡＜50 歲、女性、對癥治療后腹痛能快速緩解、肝功能可快速恢復、結石單發或多發位于一個部位、結石完全被括約肌包裹等，且提示腹痛緩解、肝功能恢復、單發或多發一處結石均是自發排石的獨立特征因素。作者回顧性分析36例細徑膽總管小結石排石的臨床資料，總結出納入標準和排除標準，也發現該組病例平均發病年齡較輕，在藥物治療后其癥狀及肝功能均能明顯好轉，符合既往文獻報道的特征，作者推測青年患者在合并膽管內小結石情況下其膽總管能保持細徑，說明其膽管平滑肌的肌張力較強，能持續保持必要的膽道內壓力，為排石提供了動力基礎，對癥治療后腹痛能緩解、肝功能可恢復說明膽總管下段能通暢引流，Oddi 括約肌舒張功能良好，淀粉酶等指標好轉、影像學提示無胰腺炎等表現，都為排石提供了道路條件。本組36 例患者中術前合并上腹部疼痛者27 例、谷丙轉氨酶升高者22 例，無癥狀且肝功能正?；颊邩O少，提示大多患者處于急診或亞急診入院狀態，其膽總管內小結石多考慮為膽囊繼發排石所致，該類結石一般具有光整、體積小、圓潤等特點，其能通過膽囊管螺旋瓣，提示該類結石本身具備排石條件。

LC 手術時機的選擇和術后何時行補救性ERCP 也是治療過程中的重點。本組36 例患者均具備上述的多數排石特征，因此，作者在癥狀明顯緩解、復查肝功能提示正常值2 倍以內且有明顯下降趨勢、開始流食后即選擇LC，術后隨訪發現排石率80.5%。作者不推薦在藥物對癥治療后復查MRCP，一者考慮膽總管小結石并非短期內都一定能排出，而且多次MRCP 增加醫療費用，再者此類患者大多數膽總管內小結石考慮為膽囊排石所致，在術前藥物治療過程中會常規使用解痙止痛藥物，在等待MRCP 檢查期間過程中可能觸發膽囊繼續排石造成病情復雜化，本資料中36 例患者入院后再發腹痛和（或）肝功能指標再次上升者有6 例，淀粉酶則提示正常，考慮膽囊排石或膽管排石引起，均未復查MRCP，且均在腹痛、肝功能指標明顯好轉后即行LC，因此，作者在選擇行LC 時機上主要依據癥狀學和肝功能等血檢查。此類患者術中還需注意對膽囊管仔細解剖，部分患者合并膽囊管小結石，因此，需盡量緊貼肝總管來離斷膽囊管，在離斷前以分離鉗從膽囊管根部往膽囊方向反復推擠，確定膽囊管內無結石殘留，以免術后引發殘株炎和降低膽管排石風險［14］。術后和出院后的隨訪觀察亦重要，本組36 例患者術后出現腹痛5 例、腹痛合并黃疸4 例，考慮均為膽總管排石引起，因此術后需特別注意腹痛等癥狀和肝功能監測，做好患者解釋工作，該9 例患者出院后復查其中6 例未見膽總管結石殘留，提示此類患者術后出現腹痛和黃疸為排石的特征；出院后1 個月內復查影像發現膽總管結石未自行排出者7 例，其中3 例合并腹痛和黃疸，余4 例無明顯不適癥狀，作者建議出院后復查發現膽總管滯留結石時需及時給予ERCP 治療，不宜過長時間隨訪，易反復引發腹痛和膽管炎癥狀，引起醫療安全隱患，本組7 例均及時行補救性ERCP 球囊擴張取石術，1 例因十二指腸乳頭插管困難而取石失敗，所有患者6 個月內隨訪均無膽道狹窄、膽管炎等嚴重不良事件發生，提示隨訪期間及時行補救性ERCP 能改善膽道環境，以免發生慢性增生性膽管炎［15］。

綜上所述，術前精準評估，術后密切觀察和及時處理，LC 聯合補救性ERCP 球囊擴張取石治療膽囊結石合并細徑膽總管小結石是安全可行的，可減少不必要的膽總管有創干預。