血液透析患者控磷行為健康信念問卷的編制及信度效度檢驗

高漫漫 牛彥偉 朱金榮 馮春燕 蘇春燕

血液透析（以下簡稱血透）是目前終末期腎病最常用的腎臟替代治療方法[1]。高磷血癥（血磷＞ 1.78 mmol/L）是透析患者的常見并發癥。研究顯示，我國透析患者高磷血癥發生率近60.0%[2]。大量證據表明，長期高磷血癥是慢性腎臟病患者（包括透析患者）全因死亡的獨立危險因素[3-4]。目前高磷血癥的管理主要包括透析（Dialysis）、飲食（Diet）和用藥（Drug）3 個方面（以下簡稱3D 原則）[5]，3D 原則的各個方面均需要患者的積極配合和自我管理。血透患者控磷行為健康信念方面的研究較少。健康信念模型（Health Belief Model，HBM）是一個通過干預人們的知覺、態度和信念從而改變行為的健康教育模型，已在慢性疾病人群的健康促進方面成功應用[6-7]?；贖BM，做好健康信念評估是行為干預的基礎。目前，國內外尚無針對血透患者控磷行為健康信念的評估工具，本研究以HBM 為框架編制適合于血透患者的控磷行為健康信念問卷并對其進行信度及效度檢驗，為臨床護士評估血透患者的控磷行為健康信念提供可靠工具。

1 研究方法

1.1 建立條目池

1.1.1 初步形成條目池

課題組基于HBM 理論框架，通過文獻回顧及指南檢索[8-14]，初步形成條目池。條目池框架依據HBM 的5 個維度展開，分別為感知易感性、感知嚴重性、感知障礙、感知益處和自我效能。針對血透患者控磷行為（包括飲食、用藥和透析相關行為），感知易感性是個體感受到自身對高磷血癥潛在后果的敏感性；感知嚴重性是個體對高磷血癥潛在后果嚴重性的認識；感知益處是個體對采取控磷行為后產生益處的認知；感知障礙包括個體識別在控磷行為方面可能遇到的障礙；自我效能指個體對自己是否能夠實施控磷行為的信念和信心[15-17]。

1.1.2 完善和補充條目池

邀請2 名營養學專家、2 名腎內科專家、1 名腎內科護理專家對條目池進行小組討論，討論主要針對血透患者控磷行為健康信念5 個維度進行，篩選和補充相關條目。經討論，初步形成血透患者控磷健康信念問卷條目池，共有5 個維度30 個條目，包括感知易感性維度（4 個條目）、感知嚴重性維度（4 個條目）、感知益處維度（7 個條目）、感知障礙維度（8 個條目）、自我效能維度（7 個條目）。

1.2 專家函詢

1.2.1 遴選函詢專家

采用德爾菲法[18]進行專家函詢。專家納入標準：①本科及以上學歷；②具有中級及以上職稱；③腎內科臨床工作和教學經驗≥5 年。最終選取了來自北京、廣東和浙江3 個省份的15 名醫療、護理、營養和教育專家，年齡為38～59（46.67±7.62）歲，腎內科工作年限為6～37（21.67± 10.53）年；其中副高級及以上職稱10 名（66.7%），中級職稱5 名（33.3%）。函詢方式是采用Likert 4級評分法對條目的重要性及相關性進行評分，并設置修改建議填寫欄。

1.2.2 實施專家函詢

函詢問卷發放形式為發送電子郵件或微信。每輪函詢后，結合專家意見對條目進行修改，直至專家意見趨于統一。專家函詢共進行了2 輪，每輪發出15 份問卷，均有效回收。保留重要性均數＞3.5，變異系數＜ 0.2 的條目。專家函詢后，形成27 個條目的初始版問卷。

1.3 預調查

2023 年3 月，方便選 取20 例北京市某綜合醫院規律透析的血透患者應用初始版問卷進行預調查。20 例患者均表示可以理解問卷內容，可以在20 分鐘內完成問卷。問卷內容未做進一步調整和修改。

1.4 信度及效度檢驗

1.4.1 調查對象

對2023 年3 月—4 月在北京市某三級甲等醫院的3 個院區的309 例血透患者進行調查，并對問卷進行信度、效度檢驗。納入標準：①18 周歲及以上；②具有一定的理解力；③維持性血透至少持續3 個月，每周透析2 次以上。排除標準：①有精神系統疾病等不能正常交流；②合并嚴重并發癥，如嚴重心臟病、惡性腫瘤等。根據Kendall 樣本量估算原則，樣本量按照條目數的5～10 倍來計算，考慮20%的樣本丟失率，擬定樣本量為162～324 份。本研究已通過北京大學第三醫院倫理委員會審批（審批編號：M2021470）。

1.4.2 資料收集方法

在透析期間由責任護士通過問卷星發放問卷，患者自行填寫，對填寫有困難的患者由調查人員根據其回答代為填寫，所有問卷當場發放并及時收回，共收集問卷308 份。經雙人核對、整理、篩選，刪除10 份答卷時間小于5 分鐘的無效問卷，共獲得有效問卷298 份，有效回收率為96.8%。

1.5 信度、效度檢驗方法

1.5.1 項目分析

對298 例血透患者的數據采用項目分析法進行條目篩選，主要包括臨界比值法、相關系數法、Cronbach’sα系數法和因子分析法，其篩選標準如下[19]。①臨界比值法：按總分將受試者由高到低排序，取前27%為高分組和后27%為低分組，再計算出高低兩組每個條目的平均數差異顯著性，對于未達顯著水平的條目（P＞0.05)，考慮刪除；②Spearman 相關分析：若條目與總分的相關系數＜0.40，可考慮刪除。③Cronbach’sα系數法：若刪除條目后，Cronbach’sα系數增大，可考慮刪除；④因子分析法：經探索性因子分析，因子負荷小于0.45 的條目和共同度小于0.2 的條目可考慮刪除。同時滿足2 個及以上刪除標準的條目予以刪除。

1.5.2 效度檢驗

根據專家對各個條目的評分，通過每個條目給出3 分以上的專家人數除以專家總數，計算出條目內容效度指數(I-CVI)；通過被所有專家評分3 分以上的條目數占全部條目的百分比，計算出問卷內容效度指數(S-CVI)。通過探索性因子分析，檢驗問卷的結構效度。

1.5.3 信度檢驗

應用Cronbach’sα系數法檢驗問卷的內部一致性信度。選取20 例患者在1 周后進行重測，將2 次測量結果在各維度及總問卷層面進行相關系數分析，得到重測信度。

1.6 統計學方法

將數據導入Excel 軟件，經雙人核對，采用SPSS 26.0 進行數據分析，其中項目分析和信度、效度檢驗根據不同分析目的采用相應的分析方法，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 專家函詢結果

共進行2 輪專家函詢，問卷回收率100%，說明專家積極程度較高。專家熟悉程度（Cs）為0.870，判斷依據（Ca）為0.940，權威系數（Cr）為0.905，說明專家權威系數較高。兩輪函詢條目肯德爾協調系數分別為0.228 和0.352，均有統計學意義（P＜0.05）。第一輪函詢后，綜合專家意見，刪除同時滿足均數＜3.5，變異系數＞0.2 的7 個條目，如“我擔心隨著透析年限的增加，我對于血磷的控制會更加糟糕”等；修改4 個條目，主要修改了一些條目的表述方式，使表述更為嚴謹，患者更容易理解；新增4 個條目，如針對感知易感性增加“我擔心血磷控制不佳會導致骨痛”，自我效能維度增加“當化驗或檢查結果異常時，我會主動與醫護人員溝通，尋求解決方案”等。第二輪函詢后，專家意見基本一致，形成了包含5 個維度、27 個條目的初始問卷。問卷采用Likert 5 級評分法，即1～5分分別表示“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”和“非常同意”。其中，感知障礙維度（8 個條目）為反向計分題。

2.2 項目分析結果

臨界比值法結果顯示，所有條目在高低分組中差異均顯著；Spearman 相關分析結果顯示，條目“我相信在任何情況下我都能限制飲食和飲料中磷的攝入量”和“我相信任何情況下我都能堅持規律服用降磷藥”與總分相關系數小于0.4；問卷總體Cronbach’sα系數為0.909，刪除條目“每天都要控制飲食磷攝入量和服用降磷藥，讓我心情低落，失去享受食物美味的樂趣”“很多優質蛋白食物含磷量高，讓我很難做到控制磷的攝入量”和“我相信在任何情況下我都能限制飲食和飲料中磷的攝入量”后，Cronbach’sα系數升高；因子分析法結果顯示，各條目的因子負荷均在0.45 以上，條目共同度大于0.20。結合以上結果，刪除同時滿足2 個篩選標準的條目，即條目“我相信在任何情況下我都能限制飲食和飲料中磷的攝入量”。最后得到包括5 個維度26 個條目的血透患者控磷行為健康信念問卷。

2.3 效度檢驗結果

2.3.1 內容效度

各條目的I-CVI 均在0.8～1.0之間，總體問卷S-CVI 為0.852。

2.3.2 結構效度

對問卷進行探索性因子分析，KMO 值為0.924，Bartlett 球形度檢驗結果顯著，近似卡方值為8 016.794，P＜0.01，適合做因子分析。結果顯示，26 個條目的因子載荷均＞0.45，提取特征根＞1 的公因子3 個，累計方差貢獻率為71.294%。感知易感性、感知嚴重性和感知益處維度組成公因子1，命名為促進控磷行為的個體信念；感知障礙維度由公因子2 組成，命名為控磷行為的障礙因素；控磷行為依從的自我效能組成公因子3，命名為控磷行為的自我效能。具體見表1。

2.4 信度檢驗結果

2.4.1 內部一致性信度

本問卷總體Cronbach’sα系數為0.911，各維度Cronbach’sα系數分別為0.940、0.928、0.951、0.936和0.841。

2.4.2 重測信度

問卷總重測信度為0.866，5 個維度的重測信度分別為0.833、0.849、0.667、0.877 和0.783。

3 討論

3.1 本問卷有助于評估血透患者的控磷行為健康信念

本問卷在文獻回顧基礎上，基于控磷相關的飲食、藥物、透析共3 個方面和HBM 理論模型，構建了5 個維度的血透患者控磷行為健康信念問卷。HBM 作為健康行為領域的常用模型之一，其發揮作用的方式是通過改變健康信念來達到改變行為的目的，已廣泛應用于慢性疾病的健康行為干預過程中[17，20]。本問卷經過探索性因子分析提取了3 個公因子，和問卷最初構建的5 個維度有所不同，但分析各維度內容可以得出：感知易感性、感知嚴重性和感知益處組成公因子1，命名為促進控磷行為的個體信念，如患者了解自身控磷行為不佳時發生皮膚瘙癢、骨折、骨痛、心血管疾病等合并癥的易感性和嚴重性，了解積極控磷后將減少上述并發癥的發生和其他益處，有助于促進患者控磷行為轉變和增加依從性。感知障礙為公因子2，命名為控磷行為的障礙因素，能識別并減少障礙因素將有助于患者更好地控磷。公因子3 命名為自我效能，如患者對自己可以規律服藥、透析和低磷飲食有很強的信心，會促進患者控磷行為的依從。根據相關專業知識并結合專家意見，這和問卷設計針對血透患者控磷行為健康信念的初衷基本一致。此外，本問卷通俗易懂，受試者回答問卷的時間在10 分鐘左右。綜上，本問卷有助于對血透患者控磷行為的健康信念進行評估。

3.2 本問卷編制過程具有較強的科學性

本問卷運用HBM 理論框架作支撐，以高磷血癥防治主要遵循的3D 原則為基礎，結合國內外文獻和專家的指導而編制。其條目內容經小組討論，結合15 名專家意見反復修改，涵蓋了血透、藥物、飲食等與血透患者控磷行為息息相關的問題，內容比較全面。問卷經過2 輪專家函詢，函詢專家涉及臨床醫學、護理、營養、護理教育等領域，具有較好的代表性。一般認為專家權威程度＞0.7 表示函詢結果可靠權威[21]，本問卷專家權威系數為0.905。在函詢過程中，專家們對條目結構、內容、語言、語義等各方面進行了反復修改，盡量使問卷各條目通俗易懂，且能體現控磷行為健康信念各維度內涵。本問卷經過預調查及正式調查，采用臨界比值法、相關性分析法等項目分析方法對問卷條目進行分析及修正，形成正式問卷。因此，本問卷的編制過程具有一定的科學性。

3.3 本問卷具有良好的信度和效度

一般認為I-CVI 大于0.78 表明問卷內容效度好[22]，本問卷各條目I-CVI 均 在0.8～1.0 之 間。探索性因子分析累積方差貢獻率較高（71.294%），提示本問卷具有良好的結構效度。本問卷總體的Cronbach’sα系數為0.911，各維度的Cronbach’sα系數值均大于0.800，提示其內部一致性信度良好[23]。問卷總體重測信度為0.866，具有較好的重測信度。因此，本問卷具有良好的信度和效度。

4 小結

本研究構建的血透患者控磷健康信念問卷涉及血透患者透析、藥物、飲食相關的控磷依從性的各個方面，內容全面，范圍廣泛，具有一定的科學性和較好的信、效度，可用于評估血透患者控磷行為的健康信念，為促進血透患者更好的控磷提供針對性的評估工具。本研究的不足之處在于調查對象都來自1 家醫院的3 個院區，樣本的代表性受到一定影響。本問卷在其他地區血透人群中的適用性尚需要進一步驗證。