糖尿病患者健康素養特異性評估工具的研究進展

劉素香 張瑩 俞杰 楊麗黎

有數據顯示，2021 年我國糖尿病患者為1.41 億例，預計2045 年將增加至1.74 億例，是世界上糖尿病人數最多的國家[1]。糖尿病患者需要進行長期且全面的自我管理[2]。研究結果顯示，低健康素養的糖尿病患者在理解健康信息方面存在困難，羞于向醫護人員陳述自己的處境，自我效能水平較低[3]，較少參與健康決策，并發癥發生率高，因此，死亡風險增加[4-5]，健康素養正在成為影響糖尿病患者自我管理水平與健康結局的重要因素[6-7]，篩選出低健康素養人群并實施有效干預是迫切需要解決的問題。目前，應用較多的評估量表為成人功能性健康素養工具（TOFHLA）[8]、快速評估成人醫學素養工具（REALM）[9]，均為普適性評估工具，僅側重于評價患者功能性素養，內容未涵蓋糖尿病患者血糖管理所需要的必備技能。近年來，國內外學者相繼編制了多種有關糖尿病患者健康素養的特異性測評工具，但其評價方式、評估范圍和測量屬性等存在差異性，選擇適用于糖尿病患者的健康素養評估工具仍然存在困難。因此，本文對特異性評估工具進行綜述，以期為醫護人員和研究者選擇合適的工具提供借鑒與參考。

1 健康素養的概述

“健康素養”一詞早在1974 年被提出，是一個多維度結構，近年來，專家學者從不同角度對其進行定義[10-11]。目前，比較權威的概念為“個體獲取、理解、評價和應用健康信息，并據此做出衛生保健、疾病預防和健康促進的決策”[12]，其主要技能包括為以下4 個方面：功能性健康知識和行為能力、溝通交流能力、健康信息評判能力和計算能力等。由于糖尿病是一種慢性進展性疾病，需要患者進行長期的飲食控制、運動鍛煉、服用藥物和血糖監測等自我管理，在實施自我管理任務時，需要具備以下技能：在正確的時間服藥，能夠解釋血糖水平和計算胰島素劑量等。因此，將糖尿病健康素養定義為：糖尿病患者在應對疾病時應掌握的相關技能并以此做出正確決策，所包含的內容應在健康素養的基礎上突出糖尿病患者在日常自我管理中所必備的護理技能，如食物攝入量計算和控制、運動方式和時間選擇、血糖監測方法、口服藥物使用方法、胰島素保存和注射方法等技能[13-14]。

2 糖尿病患者健康素養特異性評估工具

一個好的健康素養評估工具需要以健全的理論或概念框架為基礎，衡量的內容包括閱讀能力和計算能力等多個維度，且具有滿意的測量屬性[15]。目前，有關糖尿病健康素養的特異性測評工具多通過主觀或客觀的形式評估。在主觀型評估中，患者多采用Likert 評分法自我報告感知到的技能水平，側重于評估患者對某些技能的信心，此種方式的優勢是受評估者的干擾少，低健康素養人群不會感到尷尬和不適，適合在繁忙的臨床工作環境中使用[16]。在客觀型評估中，通過患者回答評估者提出的具體問題（如識別和朗讀醫學相關的詞匯，計算服用下一餐藥物的時間等）來評估患者處理信息能力，會給低健康素養的人群帶來不適和尷尬[17-18]，評估所需要時間較長，但可以較準確地評估患者各維度能力。部分學者嘗試將主觀與客觀評估形式相結合進行量表的開發[19]，可規避單一測評形式的局限性。

2.1 糖尿病患者健康素養主觀評估工具

2.1.1 功能性、溝通性和評判性健康素養量表

功能性、溝通性和評判性健康素養量 表（Functional，Communicative，and Critical Health Literacy，FCCHL）由Ishikawa 等[20]于2008 年基于Nutbeam[21]的健康素養3 個層次為理論依據研制，包括功能性健康素養、溝通性健康素養和評判性健康素養3 個維度，14 個條目，采用Likert 4 級評分，從“從不”到“經?！狈謩e計1～4 分，其中功能性健康素養為反向計分，總分為14～ 56 分，得分越高表示健康素養狀況越好，量表總的Cronbach’sα系數為0.78，各維度的Cronbach’sα系數為0.65～0.84。FCCHL 首次將評判性素養納入問卷，豐富了量表內容，可更加綜合評估糖尿病患者的健康素養，評估用時為5～6 分鐘。目前，已被翻譯成韓語[22]、荷蘭語[23]、塞爾維亞語[24]等多個版本，被廣泛應用。2015 年Dwinger 等[25]將FCCHL 引入德國進行文化調試時發現，溝通性健康素養和評判性健康素養相關性較高被合并為一個維度，德語版FCCHL 包括2 個維度14 個條目，總Cronbach’sα系數為0.77。2020 年，我國學者趙曉燕等[26]對FCCHL 進行漢化后形成中文版，中文版FCCHL 量表條目水平的內容效度指數為0.83～1.00，量表水平的內容效度指數為0.99；總Cronbach’sα系數為0.89，各維度的Cronbach’sα系數為0.77～ 0.84；驗證性因子分析結果顯示，各條目的因子載荷量為0.47～0.91，和源量表因子分析結構吻合，可用于評估我國糖尿病患者的健康素養水平，指導糖尿病健康教育的實施。

量表的優點：FCCHL 開發時間較早，條目數適中，評估所需要時間較短，作為首次測量糖尿病患者評判性健康素養的評價工具，已在多個國家廣泛應用。缺點：①未評估患者的計算能力；②缺乏統一的等級劃分標準；③結構效度有待進一步提高，未來研究可同時評估受試者的自我效能及健康素養，以驗證其收斂效度。

2.1.2 糖尿病健康素養量表

糖尿病健康素養量表（Diabetes Health Literacy Scale，DHLS）由Lee 等[27]于2018 年研制，在基于S?rensen 等[12]的健康素養概念模型的基礎上，在量表開發過程中，增加了計算能力的評估，可用于評價糖尿病患者的綜合技能和能力素養水平。該量表包括14 個條目，采用Likert 5 級評分法，0～4 分表示“非常不同意”到“非常同意”，總分為0～56 分，得分越高表明糖尿病患者健康素養水平越高。該量表的Cronbach’sα系數 為0.91，重 測信度為0.89，內容效度指數＞0.78。探索性因子分析產生信息素養、計算能力和交流素養3 個維度，累計方差解釋率為68.40%。驗證性因子分析中擬合優度指數、比較擬合指數、規范擬合指數均＞0.9，提示模型擬合良好。DHLS 與知識（r=0.42，P＜0.001）和自我效能（r=0.56，P＜0.001）呈中度相關，提示具有較好的收斂效度。DHLS 與健康素養篩查問卷（3-SQ）中度相關（r=0.42，P＜0.001），提示具有較高的效標效度。該量表評估所需要的時間較短，為5～6 分鐘。

量表的優點：①DHLS 內容全面，簡潔明了，條目數適中，評估用時少；②具有方法學上的優勢，在交叉驗證分析時同時，采用探索性因子分析和驗證性因子分析方法，為首次將該方法應用于糖尿病患者健康素養心理學測量研究；③心理學測量屬性較全面，包含4 種效度指標和2 種信度指標。缺點：①未設置截斷值，無法對糖尿病患者的健康素養水平進行等級劃分；②該量表尚未經過多中心、大樣本的驗證。

2.1.3 功能性、溝通性和評判性健康素養量表/主觀計算能力量表

功能性、溝通性和評判性健康素養量表/主觀計算能力量表（FCCHL/SNS）由Luo 等[28]于2018 年研制，創新性地將主觀評估量表FCCHL 與SNS 互補結合使用，較全面評價糖尿病患者功能性、溝通性、評判性健康素養及計算能力。該量表共有22 個條目，總分為22～ 104 分；其中，FCCHL 包含14 個條目，采用Likert 4 級評分，從“從不”到“經?！狈謩e計1～4 分，分數為14～56 分；SNS 共有8 個條目，4 個條目評估受訪者在不同情境下的計算能力，4 個條目評估受訪者對數字使用的偏好，采用Likert 6 級評分，分數為8～48 分。該量表Cronbach’sα系數為0.83；經驗證性因子分析發現，FCCHL/SNS有4 個因素組成（即功能性、溝通性、批判性健康素養及計算能力），與原量表FCCHL 和SNS 因子結構吻合，模型擬合指數顯示模型-數據擬合良好（近似均方根誤差為0.08）；與S-TOFHLA 中度 相關（r=0.45，P＜0.001），效標效度良好；評估用時為約8 分鐘。

量表的優點：FCCHL/SNS 創新性的探索將評價內容不同的2 種主觀評估量表結合使用，內容涵蓋健康素養的4 項主要技能，信度及效度較好。缺點：①未明確劃分臨界值；②尚未被廣泛應用，需要多中心、大樣本的驗證。

2.1.4 2 型糖尿病健康素養量表

該量表由我國學者朱冬梅[13]于2021 年基于Nutbeam[21]的健康素養分層理論模型研制，旨在特異地、綜合地評估我國糖尿病患者健康素養水平，包括功能性、互動性和評判性健康素養3 個維度，19 個條目。采用Likert 5 級評分，從“不可以”到“完全可以”分別計1～5 分，分數越高表示健康素養水平越高。該量表各條目水平的內容效度指數為0.83～1.00，總量表的內容效度指數 為0.97，總Cronbach’sα系數為0.95，各維度的Cronbach’sα系數為0.88～0.92，折半信度為0.90，重測信度為0.93，各維度重測信度為0.72～0.94。經探索性因子分析發現，構建的因子模型與原設想相符，3 個因子在65.78%的程度上解釋糖尿病健康素養的3 個不同層次，且涵蓋內容較為全面，且各條目的因子載荷均在0.40 以上，表明量表結構效度良好；評估用時為5～10 分鐘。

量表的優點：該量表涵蓋了健康素養內容及糖尿病患者管理所需的技能，較為全面，彌補了我國現有糖尿病患者健康素養評估工具的不足，且為國內自主研發具有更強的文化適用性，量表條目簡潔，適用于臨床節奏較快的工作模式。缺點：①未考察患者的計算能力；②未設置截斷值；③缺乏多中心、大樣本驗證。

2.1.5 中青年2 型糖尿病患者健康素養量表

該量表由我國學者周貴玲等[29]于2023 年研制，以Nutbeam[21]的健康素養分層理論模型為依據，用于特異性評估中青年2 型DM 患者健康素養水平。該量表包括37 個條目，采用Likert 5 級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計1～5 分，分值越高表示健康素養水平越高；量表總內容效度為0.95，各條目內容效度指數為0.88～1.00，Cronbach’sα系數為0.96，折半信度為0.93。經探索性因子分析發現，產生功能性、互動性和評判性健康素養3 個維度與預設的量表結構基本一致，累計方差解釋率為69.64%，各條目在其所在公因子上的載荷值為0.43～0.86。經驗證性因子分析發現，模型適配度良好，表明量表效度較好。

量表的優點：該量表由我國學者結合中青年2 型糖尿病患者的特點編制而成，可多維度、有針對性地評價其健康素養水平，信度及效度較好。缺點：①量表條目數較多，未劃分截斷值，評估用時未報道；②該量表為新近開發的量表，需要多中心、大樣本驗證。

2.2 糖尿病患者健康素養客觀評估工具

2.2.1 糖尿病計算能力測試量表

糖尿病計算能力測試量表（Diabetes Numeracy Test，DNT）由Huizinga 等[30]于2008 年研制，是國內外首個專門設計用于客觀評估糖尿病患者自我管理所需要計算能力的量表，內容涵蓋食品標簽解讀、碳水化合物攝入量計算、藥物服用時間安排、基于血糖水平的胰島素劑量調整等，計算方式涵蓋加法、減法、乘法和除法等，包括DNT-43 和DNT-15 兩個版本，得分方式采用回答正確條目與總條目的百分比，范圍為0～100%。DNT-43 和DNT-15均具有較好的內部一致性，KR-20值分別為0.95 和0.89；與年齡、收入及糖尿病知識等密切相關，結構效度較高。DNT-43 因條目較多，評估所需要的時間較長，約33 分鐘，臨床推廣應用受限。DNT-15 因內容相對簡潔，已被翻譯成阿拉伯語[31]、拉丁語[32]等多個版本，但也有學者研究發現，因涵蓋較多數學運算，評估耗時也較長，為10～25 分鐘?；诖?，Chakkalakal 等[33]開發了DNT-5，即從DNT-15 中篩選出反映患者計算營養素、運動量、血糖監測、口服藥物劑量和胰島素注射劑量能力的5 個核心條目。DNT-5更簡短、高效，患者可借助計算器完成作答，已成為臨床常用糖尿病患者計算能力評估量表之一。2017 年，孔偉忠等[34]將DNT-5 引入我國，經漢化、修訂，將其應用于上海社區糖尿病患者，結果顯示，具有良好信度及效度。

量表的優點：①該量表開發時間較早，可詳細、全面地評價糖尿病患者在血糖管理方面所需要的計算技能；②為更好地適用于臨床，相繼開發了修訂版本，即DNT-15 和DNT-5，其中，DNT-5 已在我國進行文化調試后應用。缺點：①僅評價患者計算能力，功能性、溝通性和評判性健康素養未評估；②量表截斷值不明確。

2.2.2 中國糖尿病健康素養量表

中國糖尿病健康素養量表（Chinese Health Literacy Scale for Diabetes，CHLSD）由我國香港學者Leung 等[35]于2013 年基于修訂版布魯姆分類模型研制，主要從記憶、理解、應用和分析健康信息共4 個認知層面評價糖尿病患者健康素養水平，包括記憶、理解、應用和分析4 個分量表，34 個條目。其中，記憶分量表有18 個條目，主要衡量糖尿病患者朗讀健康教育資料中常用詞匯的能力，每個條目朗讀正確計2 分，朗讀正確，但有猶豫或停頓計1 分，朗讀錯誤計0 分；理解、應用和分析3 個分量表共有16 個條目，以藥物標簽、咨詢單或護理說明的形式展現，每個條目回答正確計2 分，回答錯誤計0 分。該量表得分為0～68 分，≥48 分表明健康素養水平較高，＜48 分表明健康素養水平不足，需要接受干預指導。該量表總Cronbach’sα系數為0.88，各分量表的Cronbach’sα系數為0.65～0.89，重測信度為0.89；驗證性因子分析結果顯示，各條目因子載荷量為0.52～0.99，模型擬合較好；CHLSD 與年齡、教育水平密切相關，辨識度較高，評估所需要時間為約7 分鐘。CHLSD 已被翻譯為伊朗語版本[36]。量表的優點：該量表是我國學者自主研發的量表，信度及效度較高，條目數適中，截斷值明確。缺點：量表未涉及更高層次的認知能力和創造能力的評估，適用性需要進一步探索。

2.2.3 糖尿病健康計算能力測試量表

糖尿病健康計算能力測試量表（Diabetes Health Numeracy Test，DHNT）由Lee 等[37]于2020 年研制，是一種客觀評估糖尿病患者計算能力的綜合性量表，涵蓋以下3 個要素：能力（理解、解釋和應用定量健康信息）、定量數字技能（基礎、計算、分析和統計方面）和任務（糖尿病治療和自我管理）。該量表共有7 個條目，每個條目有5 個選項，答案正確得為1 分，如果答案不正確或“不知道”，則為0 分，得分越高表示計算能力越強。DHNT 所有條目內容效度指數均在0.78 以上；內部一致性較好，KR-20 值為0.81；通過經典測試理論（探索性因子分析）和項目反應理論（Rasch 模型）驗證發現，結構效度較好，項目難度適中，可在一定程度上減少患者的認知負擔；與糖尿病知識中度相關，收斂效度好；DHNT 與糖尿病主觀計算能力量表呈正相關，效標效度較好。量表的優點：①DHNT 從能力、數字技能和任務3 個方面綜合性評價患者計算能力，內容簡潔明了，難易適中；②量表的心理學測量指標較完善，在內容效度、結構效度、收斂效度、效標效度和內部一致性方面均表現出良好的測量屬性。缺點：①該量表為單維度，側重于評價患者的計算能力；②量表截斷值不明確。

2.2.4 糖尿病功能性健康素養量表

該量表由我國學者孫昕霙等[38]于2022 年基于項目反應理論研制，用于評價患者的功能性健康素養水平，評估內容包括閱讀藥品說明書、化驗單，計算體質量指數、藥物用量，信息獲取等。量表共有30 個條目，其中判斷題5 個條目，單選題15 個條目，多選題10 個條目。判斷題與單選題每題答對計1分，答錯計0 分；多選題每題答對計1 分，答錯或答不知道計0 分，總分為0～30 分。經驗證，各條目區分度在1.201～3.375范圍內，難度在-3.081～0.576 范圍內，信息函數峰值在0.387～2.837范圍內，即區分度、難易度、效度均達到可接受水平；與改編簡版“中國公民健康素養調查問卷”呈正相關（r=0.60，P＜0.001），效標效度良好；ROC 曲線下面積為0.803，靈敏度為72.3%，特異度為74.0%。問卷得分≥20 分被判定為具備糖尿病功能性健康素養，評估用時為10～ 15 分鐘。

量表的優點：該量表為我國自主開發的量表，文化適應性強，詳細評價了患者閱讀、計算、信息搜索等基本技能，為評價功能性健康素養提供可靠工具。缺點：①第10 題難度系數為-3.081，影響測量的信度；②量表未涉及更高級別的溝通性和評判性健康素養的評價。

2.3 糖尿病患者健康素養主觀與客觀相結合的評估工具

韓國糖尿病健康素養量表（Korean Health Literacy Scale for Diabetes Mellitus，KHLS-DM）由Kang 等[19]于2018 年以美國糖尿病教育協會推薦的7個自我管理行為[39]為理論框架編制，是一種主觀與客觀相結合的綜合性評估工具，可用來評估患者的書面素養、計算能力和評判性素養，運用Jaeger’s 和Bookmark 的方法設立臨界值，將健康素養劃分為不足、臨界不足和適足3 個等級。KHLS-DM 包含糖尿病相關詞匯部分（30 個條目，主觀評估）和計算測試及信息利用部分（28 個條目，客觀評估），共58 個條目，每個條目回答正確為1 分，回答錯誤或未作答為0 分，評估用時為約24 分鐘，可用于糖尿病健康素養相關的學術研究。其中，糖尿病相關詞匯部分得分0～11 分為健康素養不足，12～30 分為健康素養適足，該部分可單獨使用，評估用時約為3 分鐘，適用于臨床醫護人員快速篩查出低健康素養的人群，從而實施有效干預；計算測試及信息利用部分得分0～17 分為健康素養臨界不足，18～28 分為健康素養適足。該量表 總Cronbach’sα系數為0.83，各部分的Cronbach’sα系數為0.83～0.92，重測信度為0.80；與健康素養篩查問卷（3-SQ）呈中度相關（r=0.45，P＜0.001），效標效度良好；驗證性因子分析，模型擬合度良好。量表的優點：①KHLSDM 將主客觀評估相結合，可充分發揮主客觀評估的優勢，更加準確評價患者健康素養水平；②KHLSDM 評估內容全面，每部分均設立了截斷值，適用于相關學術研究；糖尿病相關詞匯部分可單獨使用，適用于臨床繁忙的工作環境。缺點：①KHLS-DM 條目較多，填寫時間長；②未進行多中心、大樣本驗證。

3 糖尿病患者健康素養評估工具的比較

3.1 基本情況比較

隨著研究深入和健康素養概念的完善，多數糖尿病患者健康素養特異性評估工具兼具綜合性和全面性，從開發時間、評價方式、條目/維度、評估用時等方面進行比較，評估工具各有鮮明特色。①從評估方式看，同一量表不再局限于主觀或客觀單一的評價形式，KHLS-DM 將主觀與客觀評價相結合，可以排除單一方法的局限性，評估結果更精準，為未來量表開發評估方式提供了新思路。②從評估內容看，除DM 功能性健康素養量表、DNT、DHNT 為單維度量表外，其余均可以多維度評價患者健康素養水平，但多數量表未劃分截斷值，無法判定干預的最佳切入點。③從心理測量學角度看，多數工具經檢驗具有較好信度及效度，但均未進行測量誤差和反應性評 價；FCCHL 和DNT-15 雖被多個國家引入使用，但未進行跨文化效度評價。④目前尚無糖尿病患者健康素養評價的金標準，多將3-SQ或S-TOFHLA 作為金標準，但由于3-SQ 或S-TOFHLA 僅評估功能性素養，效標效度的有效性有待考究。

3.2 應用情況比較

在納入的特異性評估工具中，FCCHL 和DNT-15 被開發時間最早，已被翻譯成多種語言版本，被廣泛應用，我國學者將FCCHL 和DNT-5 引入國內，用于評估社區和住院糖尿病患者健康素養水平。CHLSD 被開發時間相對較早，由我國香港學者自行研制，已被引入伊朗使用。其他特異性評估工具如2 型糖尿病健康素養量表、中青年2 型糖尿病患者健康素養量表、DHLS、FCCHL/SNS 和KHLS-DM 等因開發時間較晚，尚未被廣泛應用。

3.3 現存問題及啟示

目前國內糖尿病患者健康素養特異性評估工具尚存在不足之處。①目前，國內對糖尿病患者健康素養的評估多使用引進漢化的國外普適性量表，不能凸顯其在血糖管理中存在的特異性問題，國外新進開發的特異性評估工具DHLS、KHLSDM 評價內容較全面、測量屬性較好，未來可依據我國醫療環境、人口和文化特征進行漢化、修訂。②與國外相比，我國有關糖尿病患者健康素養的研究起步較晚，國內學者依據我國文化特色新進編制的量表尚未進行多中心大樣本的信度及效度驗證；且量表評估內容不夠全面，如糖尿病功能性健康素養量表未評估患者更高級別的溝通性和評判性健康素養，未來應用受限；2 型糖尿病健康素養量表未評估患者的計算能力，未來可探索與DNT-5 或DHNT 量表結合使用。

4 小結

特異性評估量表可有效、客觀地評價糖尿病患者健康素養水平，為臨床醫護人員及時實施干預提供依據。本文對國內外糖尿病患者健康素養特異性評估工具的內容、特性及應用情況等進行了綜述，多數量表可多維度評價糖尿病患者自我管理所需的健康素養技能，但存在截斷值不明確、測量屬性報告尚不全面等局限。近年來，國內學者對特異性評估工具的開發和引入進行了積極探索，并結合文化特征和臨床情景編制了信度及效度較好的評估工具，但由于存在測量范圍較窄、評價形式單一等缺陷，推廣應用情況尚不理想。未來研究中，建議我國學者可嘗試將DHLS、KHLS-DM 引入使用；或借鑒國外經驗，依據COSMIN 指南開發涵蓋健康素養必備技能和報告測量屬性全面的本土化評價工具，以期為后續開展糖尿病健康素養相關研究及提出和實施針對性干預措施提供參考依據。