FXR激動劑在非酒精性脂肪性肝炎治療中的研究進展

虞夢娟，吳雄健

（1. 贛南醫科大學第一臨床醫學院；2. 贛南醫科大學第一附屬醫院消化內科，江西 贛州 341000）

非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcoholic steatohepatitis，NASH）是世界范圍內慢性肝病的一個常見原因，在發達國家和發展中國家都非常流行［1］。NASH的病理特征是肝細胞損傷、炎癥和進行性纖維化［2］。其發病機制復雜，可能與胰島素抵抗、脂質堆積、脂毒性、氧化應激和損傷以及腸道微生物區系紊亂等有關［3］。研究［4-7］發現，NASH 與肝臟相關死亡率和肝細胞癌的增加有關，并成為因肝細胞癌接受肝移植的病例中增長最為迅速的適應證，即使在無肝硬化的情況下也是如此。疾病進展模型預測在未來20 年，NASH 引起的終末期肝病的總體負擔可能增加2～3 倍［8］。但至今NASH 尚無得到批準的治療方案，目前很大程度僅限于以減肥和鍛煉為重點的生活方式調整［9］。雖然體重減少約8%～10%不僅可以逆轉脂肪變性，還可以逆轉纖維化，但大多數患者未能實現［10］。

法尼類X 受體（Farnesoid X receptor，FXR）是一種膽汁酸激活受體，臨床前研究發現FXR 不同亞型對基因的表達起著不同的調節作用［11］，FXR 是膽汁酸（Bile acid，BA）動態平衡的主要調節者，控制整個腸道-肝臟軸［12］，在維持膽汁酸穩態［13］、調節脂質、葡萄糖代謝［14］、減少炎癥［15］、細胞增殖［16］和細胞死亡［17］等方面發揮重要作用。FXR 已被開發為治療包括肝纖維化在內的各種肝病的靶點［18］。FXR 激動劑作為治療非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）/NASH 的潛在方法，部分藥物目前正在進行臨床試驗［19］。本綜述主要介紹FXR激動劑對NASH治療研究進展。

1 FXR激動劑對NASH的作用

1.1 OCA OCA 是鵝去氧膽酸（Chenodeoxycholic acid，CDCA）的半合成衍生物，又稱6-乙基-CDCA 和INT-747［20］。它被批準用于治療原發性膽汁性膽管炎（Primary biliary cholangitis，PBC）［21］。關于其作為治療NASH的潛在藥物已進入Ⅲ期臨床研究。

1.1.1 保護腸上皮屏障（Intestinal epithelial barrier，IEB）和胃腸血管屏障（Gastrointestinal vascular barrier，GVB） 臨床前研究發現，IEB 和GVB的破壞是NASH 發病的早期事件［22］。不僅如此，MOURIES J 等［22］還發現，GVB 破壞導致的腸道通透性增加使細菌或細菌產物通過門靜脈循環移位至肝臟，予OCA 靶向FXR 可以導致內皮細胞中WNT/β-catenin 信號通路的激活和GVB 的封閉，進而抑制潛在有害細菌進一步移位，對控制NASH 具有明顯效果。因此OCA 可能通過保護GVB，激活內皮細胞中的WNT/β-catenin 信號通路，預防NASH 及相關的代謝綜合征。

1.1.2 增加胰島素敏感性 NASH 與代謝功能紊亂密切相關，又被稱為代謝功能紊亂相關性脂肪性肝?。‵atty liver disease associated with metabolic dysfunction，MAFLD）［2］。肥胖、糖尿病和胰島素抵抗都與NASH 的發生發展有關，可能是其發病機制之一［23］。雖然有幾種藥物可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗，但目前尚無一種藥物被批準用于治療NAFLD 或NASH［24］。鑒于胰島素抵抗在NASH 發病機制中的作用，MUDALIAR S等［25］研究表明，OCA通過激活FXR 增加NASH 患者的胰島素敏感性，并且在下降谷氨酰轉移酶和丙氨酰氨基轉移酶及減重方面起顯著作用。

1.1.3 改善纖維化、NAFLD 活動性評分（NAS） 相關研究［26］表明，肝纖維化的嚴重程度是唯一獨立預測NAFLD患者的肝臟相關疾病、肝移植和肝臟相關死亡的組織學指標，有F3 期或F4 期纖維化的NASH 患者死于肝病的風險比那些很少或沒有纖維化的NASH 患者增加50～80 倍。未來，特別是晚期纖維化患者的數量預計將進一步增加，同時NASH相關的肝臟失代償、肝癌和死亡率的發生率也將增加［27］。NEUSCHWANDER-TETRI B A等［28］報道了關于OCA 用于NASH 治療的多中心、Ⅱ期臨床、隨機對照試驗。在該試驗中，對符合入組標準的219例組織學證實的無肝硬化NASH患者［OCA組（25 mg·d-1）n=110，安慰劑組n=109］進行治療72 周，分析數據顯示OCA組、安慰劑組分別有45%、21%的患者肝臟組織學得到改善（NAFLD活動評分改善≥2分而纖維化不惡化）（相對風險度1.9，95%置信區間1.3～2.8，P=0.000 2），并且在纖維化方面也有小幅改善（OCA組35%，安慰劑組19%，P=0.004）；結果顯示服用OCA 的患者NAFLD 活動評分的平均變化大于安慰劑（基線變化=-1.7vs-0.7；P＜0.000 1）。雖然該研究結果顯示OCA 在纖維化改善方面作用很小，但至少表明這種療法在防止NASH 進展為肝硬化方面可能是有益的。同樣，在一項關于OCA 治療NASH的多中心、安慰劑隨機對照Ⅲ期臨床試驗的中期分析顯示，OCA 對非肝硬化NASH（FI～F3 期纖維化）的人群在肝臟纖維化及NASH 的緩解相較于安慰劑有一定的優勢［29］。

進行性纖維化、肝硬化和隨后的肝衰竭是肝臟中細胞外基質沉積的結果，是NASH 患者肝臟相關死亡的最重要原因［30-31］。研究發現，當肝細胞中游離脂肪酸的量增加時，脂毒性物種的形成會導致肝細胞損傷、炎癥細胞募集和肝星狀細胞活化，使得膠原蛋白大量產生，細胞外基質降解不足［31］，從而有助于其沉積。而ANFUSO B 等［32］研究顯示，在體外NASH 模型中，OCA 可劑量依賴性地誘導膠原蛋白減少。由此，OCA 可能成為延緩NASH 患者病情發展和改善預后的主要藥物之一。

1.1.4 抑制NASH 依賴型肝癌的進展 研究［4-7］發現，NASH 與肝細胞癌的增加有關，并成為因肝細胞癌接受肝移植的病例增長最快的適應證。肝細胞炎癥是NASH的病理特征之一，而ARAVALLI R N等［33］研究發現，Janus 激酶2（Janus kinase 2，JAK2）信號轉導和轉錄激活因子3（Signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）信號軸上調是炎癥導致肝癌發生的機制之一，后者通過控制與幾條凋亡通路相關的一組基因來驅動腫瘤的形成［34］。另一方面，STAT3 導致細胞因子信號轉導抑制因子3（Recombinant suppressors of cytokine signaling 3，SOCS3）基因上調，導致STAT3 反饋抑制［35］，因此，SOCS3 被認為是STAT3的反饋調節因子。

基于SOCS3/JAK2/STAT3 通路的激活與腫瘤的形成、侵襲和轉移有關［36］。ATTIA Y M 等［37］研究關于OCA 激活FXR 對飲食誘導的NASH 相關肝癌（NASH-related hepatocellular carcinoma，NASH-HCC）動物模型的SOCS3/JAK2/STAT3 信號軸的調節作用發現，NASH-HCC組與正常組相比，FXR基因表達下調93%（P=0.029 7），而NASH-HCC+OCA 組與正常組、NASH-HCC 組相比，FXR基因表達分別上調了2.3%（P=0.029 7）和32.79%（P=0.003 6），且免疫組化顯示，NASH-HCC+OCA組與NASH-HCC組相比，肝臟組織中STAT3的表達降低了24.52%（P=0.000 6）。NASH-HCC+OCA組總STAT3、p-STAT3比NASH-HCC組分別低67.17%（P=0.048 2）和56.14%（P=0.008 8）。此外，直接的FXR 靶基因和STAT3 的反饋抑制因子SOCS3在OCA治療組中升高，達到未治療組的1.6倍（P＜0.000 1）。值得注意的是，STAT3 和p-JAK2 在NASH-HCC 組均高于正常組，而SOCS3 則表現出相反的模式，證實了NASH 相關肝癌模型中該通路的紊亂［37］。該研究結果顯示，OCA 可能通過干擾SOCS3/JAK2/STAT3通路抑制NASH依賴型肝癌的進展。除此之外，肝切片HE染色顯示NASH-HCC+OCA組肝組織結構基本正常，肝細胞排列在中央靜脈周圍，肝竇正常，而NASH-HCC 組可見間變細胞和肝組織，多形性肝細胞組核深染，核仁大，核漿比高，肝臟正常的骨小梁結構也發生了扭曲［37］。ATTIA Y M等［37］采用qRT-PCR和免疫組化方法檢測了APF基因和蛋白表達。NASH-HCC+OCA 組的AFP基因下調達87.59%（P=0.006 4），且P53基因較NASH-HCC高10.77 倍（P＜0.000 1）。綜上表明，FXR 激活劑OCA可用于治療NASH相關疾病。

1.2 Cilofexor Cilofexor 是一種非甾體FXR 激動劑，主要作用于小腸，誘導FGF15 的釋放，從而抑制膽汁酸、脂肪合成以及糖異生［38］。

1.2.1 減輕脂肪變性及抗纖維化 在Ⅱ期臨床試驗中，NASH 患者接受Cilofexor 治療的耐受性良好，且能減輕肝臟脂肪變性［39］。當與司美格魯肽聯合使用時，脂肪變性改善程度更大，并且可以降低患者肝臟硬度［40］。這為今后NASH 合并2 型糖尿病患者提供了新選擇。LOOMBA R 等［41］研究發現，在NASH 所致的晚期纖維化（F3～F4 期）患者中，與單獨使用相比，Cilofexor和一種乙酰輔酶a羧化酶抑制劑聯合治療48周耐受性良好，可顯著改善壞死性炎癥活動和一些纖維化相關終點。體現出聯合治療與單一治療相比更高的安全性和潛在的額外益處，為NASH 引起的晚期纖維化患者提供了纖維化消退的可能性。

1.2.2 降低門靜脈高壓 NASH 患者的預后受到肝纖維化和門靜脈高壓（Portal hypertension，PH）的顯著影響［30］。嚙齒動物模型中發現Cilofexor 在不影響內臟血流或全身血流動力學情況下降低了門靜脈壓力［（11.9±2.1） mmHgvs（8.9±2.2） mmHg；P=0.020］，當Cilofexor與普萘洛爾聯合使用時，不僅可減輕腸系膜的高灌注狀態，且降低了平均動脈壓以及心率［42］。這為NASH 導致的晚期肝硬化患者治療提供了新思路，這些結果為今后Cilofexor 用于治療NASH并發PH的患者提供理論依據。

1.3 EDP-305 EDP-305 是一種選擇性FXR 激動劑，作為NASH和肝纖維化患者的潛在治療方法之一仍在研究中。體外研究［43］表明，EDP-305可調節膽汁酸和脂類代謝，減少促炎基因和纖維化基因的表達。在體內通過調節FXR 靶基因的表達，對肝損傷和NASH 的多種嚙齒動物具有保肝作用［44］。Ⅱ期臨床試驗研究（NCT03421431）發現，EDP-305治療非肝硬化的纖維化NASH 患者12 周，EDP-305 2.5 mg 組、EDP-305 1 mg 組、安慰劑組的肝臟脂肪含量分別減少7.1%、3.3% 和2.4%；EDP-305 2.5 mg 組患者ALT較基線水平的降幅為-27.9 U·L-1（95%可信區間為0.03～24.9；P=0.049），但高達50.9%患者出現瘙癢，導致20.8%患者停止服藥［45］。

1.4 MET409 MET409 是一個結構優化的FXR激動劑。在一個為期12 周的隨機安慰劑對照研究中，患者隨機分為80 mg 組（80 mg MET409，n=20）、50 mg 組（50 mg MET409，n=19）、安慰劑組（安慰劑，n=19）治療，在第12 周，檢測肝臟脂肪含量（Liver fat content，LFC）指標，80 mg 組、50 mg 組、安慰劑組分別降低55%、38%、6%（P＜0.001），以及80 mg 組高達93%的患者LFC 相對下降＞30%（P＜0.001），且MET409 如其他的FXR 激動劑一樣可使肝酶下降，起到保肝的作用［46］。目前關于MET409對NASH治療的相關研究很少，其對NASH 的臨床應用仍需進一步探索。

1.5 Tropifexor（TXR、LJN452） Tropifexor 是一種新型非膽汁酸FXR 激動劑［47］。HERNANDEZ E D等［48］報告了其在兩種不同的NASH 臨床前模型中的療效，在化學物質和飲食誘導的NASH 動物模型（STAM）、飲食誘導胰島素抵抗的肥胖NASH 動物模型（AMLN）中，TXR（＜1 mg·kg-1）劑量組的肝臟療效均優于OCA（25 mg·kg-1）劑量組，STAM 模型中TXR的干預逆轉了肝臟纖維化，并降低了NAFLD 活動評分和甘油三酯；對AMLN 小鼠肝臟的轉錄組分析顯示，TXR 治療后，有461 個基因表達發生改變，其中包括與減少氧化應激、纖維化和炎癥相關的信號組合，并且TXR 顯著減少脂肪性肝炎、纖維化和促纖維化基因的表達［48］。在Ⅱa/b 期FLIGHT-FXR 研究中，與安慰劑相比，在接受TXR 治療的NASH 患者中，丙氨酸轉氨酶（Alanine transaminase，ALT）和肝脂肪分數持續下降［49］?；赥ropifexor、趨化因子受體CCR2/5 拮抗劑（Cenicriviroc，CVC）的臨床前研究［48，50］，ANSTEE Q M 等［51］開展了TXR、CVC 單獨及聯合治療NASH 的在Ⅱb 期隨機雙盲多中心臨床試驗，這是第一個針對NASH 患者FXR 激動劑與CCR2/5 拮抗劑聯合作用的研究，結果顯示，TXR 單獨治療時，NASH 患者的ALT 和體重持續下降，但與CVC 聯合使用時，在安全性與有效性等方面與單獨使用相比并無優勢。但與其他相似作用的藥物聯合使用是否有利于患者仍需進一步考究。

1.6 Nidufexor （LMB763） Nidufexor是一種以三環二氫吡唑為核心的，在體外具有部分FXR 激動劑活性的化合物，并在體內作為一種有效和特異的基因調節劑，可使NASH 模型中小鼠脂肪變性、炎癥和纖維化減少［52］。其在健康志愿者中耐受性良好，目前正在對NASH 合并糖尿病腎病患者進行Ⅱ期臨床試驗（NCT02913105）。

1.7 HEC96719 HEC96719 是一種基于先前高親和力的非甾體分子GW4064 的新型三環FXR 激動劑，具有良好的生物利用度和穩定性，在肝臟和回腸中的分布分別比血漿高19 倍和208 倍，表明其能高效維持FXR 的激活和FGF15/19 的表達［53］，進而抑制膽汁酸的合成、脂質生成以及糖異生［54-55］。與OCA相比，HEC96719在NASH和肝纖維化的臨床前模型中也顯示出更好的治療效果，關于藥代動力學特性、有效性和安全性的臨床前數據表明，HEC96719是治療NASH有前途的候選藥物［53］。

1.8 TERN-101 TERN-101 是一種FXR 激動劑，正在開發用于治療NASH。WANG Y J 等［56］研究TERN-101 在健康志愿者中的安全性、藥代動力學、藥效學，結果表明，在健康志愿者人群中總體耐受性良好，無瘙癢報告，但對于治療NASH 患者的安全性與有效性方面暫無相關報道，具體作用仍需進一步探究。

2 FXR激動劑的不良反應

2.1 瘙癢 FXR 激動劑相關的不良反應中，瘙癢是一種常見的劑量相關癥狀，在接受25 mg OCA治療的PBC 患者瘙癢發生率高達51%［57］，在使用Cilofexor、EDP-305治療的患者中也出現了不同程度的瘙癢［41，45］。產生瘙癢可能是因為OCA或其代謝物對細胞表面G 蛋白偶聯膽汁酸受體1（G protein-coupled bile acid receptor，GPBAR1）的非靶點激活［58］，而GPBAR1 的激活可能會激活皮膚上的瘙癢受體［59］。FXR 激動劑的相似化學結構使其具有活性GPBAR1 的效力，這可能會加劇某些不良反應并限制其在臨床上的使用。JIANG L Y 等［60］測量了幾種FXR 激動劑（LAC、BAR502、CDCA、OCA、INT-767、Nidufexor、Tropifexor）的效力和選擇性，總結了這些FXR 激動劑對FXR 和GPBAR1 的半數效應濃度（Median effect concentration，EC50）值，結果顯示，Nidufexor對FXR的效力顯著大于GPBAR1，Nidufexor不存在GPBAR1 相關的不良反應（如瘙癢）。然而臨床試驗表明Nidufexor可引起瘙癢［52］。由此可見，FXR 激動劑除了激活GPBAR1 導致瘙癢，可能還存在其他途徑引起瘙癢，有待進一步研究。值得注意的是，新型非膽汁酸FXR激動劑Tropifexor缺乏GPBAR1 激活靶點，可能會減少不良反應，并為NASH提供有希望的治療選擇。

2.2 脂質異常 薈萃分析得出，服用OCA 的患者相比于安慰劑組總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）濃度顯著升高，高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）濃度下降［61］。在其他的FXR激動劑相關試驗中也得到了同樣的結果［46］。但是研究發現阿托伐他汀聯合OCA 可緩解OCA 引起的NASH 患者的LDL-C 升高，并且OCA 和阿托伐他汀的聯合用藥總體上是安全的［62］。LAWITZ E J 等［63］研究發現，非諾貝特可改善Cilofexor 治療相關的血脂異常，并能有效緩解與乙酰輔酶a 羧化酶抑制相關的甘油三酯升高。所以，FXR 激動劑引起的不良反應在一定程度上是可以減輕的。

3 總結

總之，FXR 激動劑對NASH 患者具有改善肝臟胰島素抵抗、抗纖維化等作用，在疾病的發展中起關鍵作用，但對預后是否有明顯的改善還需進一步研究。關于FXR 激動劑引起的不良反應，如瘙癢、LDL-C 的濃度升高及HDL-C 濃度下降，對癥治療能在一定程度上減輕不良反應，但其中相關機制仍需進一步探索。