神經根注射激惹及其評分在判斷腰椎間盤突出癥責任病灶中的臨床價值研究

林志堅，魏 俊，冉 兵，吳 韻，溫新院，楊 俊，付 敏，鄧 欣，陳 榕，宋嬋嬋，宗 毅

（1. 贛南醫科大學第一臨床醫學院；2. 贛南醫科大學第一附屬醫院疼痛科；3. 贛南醫科大學疼痛醫學研究所；4. 贛州市疼痛醫學工程技術研究中心，江西 贛州 341000）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見導致腰腿疼痛的疾?。?］。隨著人口老齡化程度加劇，多節段腰椎間盤突出癥（Multi-segment lumbar disc herniation，MSLDH）患者數量逐漸增加［2］。MSLDH 影像學常表現為多個節段（≥2 個節段）腰椎間盤突出，突出物與神經根的壓迫關系難以明確，但研究［3］表明大多數MSLDH 只存在單一的病灶責任靶點，對責任靶點病灶去除、神經根減壓，即可緩解腰腿痛癥狀。

然而MSLDH 患者大多年齡大、臨床表現復雜及神經損傷定位模糊，單從影像學及體征等指標難以實現病灶靶點準確判斷，一旦誤判將導致手術無效及不必要損傷［4-5］?，F指南常規推薦椎間盤造影術和選擇性神經根阻滯術（Selective nerve root block，SNRB）明確責任病灶靶點［6-7］。研究表明，以上兩種診斷技術均存在各自不足，因此臨床定位責任病灶靶點仍存在缺陷［8-9］。

本研究擬通過神經根注射激惹（Radicular injection provocation， RIP）在LDH 已知病灶靶點中的應用，并與椎間盤造影術比較，評價RIP判斷椎間盤責任病灶的臨床價值；初步探索對激惹誘發癥狀部位、強度及誘發所需劑量賦值，量化區分病灶部位與非病灶部位激惹的陽性反應，為今后提高臨床醫生對MSLDH 等疑難復雜型LDH 責任病灶的判斷提供可行技術手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年10 月至2023 年6 月就診于贛南醫科大學第一附屬醫院疼痛科，臨床診斷為單節段椎管內突出的LDH患者。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①18 歲≤年齡≤65 歲；②根據臨床癥狀、體征及CT/MRI 檢查，確診為單節段腰椎間盤突出癥；③突出類型按MSU分型［10］為1、2型（椎管內突出）；④經保守治療無效，同意行脊柱內鏡手術患者。

排除標準：①多節段LDH 患者；②合并有腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎畸形；③有腰椎骨折、感染、腫瘤病史；④有中樞或其他周圍神經疾??；⑤合并嚴重的心腦血管疾病、精神疾病等；⑥理解溝通能力差、對癥狀描述不清患者；⑦其他不合作及不愿參與試驗者。

本研究經贛南醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（LLSC-2022090601）。根據納入/排除標準，共120例患者符合上述標準，納入本研究。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 椎間盤責任病灶確認 術前由2 名高級職稱醫師通過臨床癥狀、查體體征及影像學表現，綜合確定患者責任病灶，依據術中所見突出物位置及術后療效再次驗證責任病灶位置無誤。

1.4 神經根注射激惹評分 查閱相關文獻，基于本團隊前期研究結果［11］，篩選RIP主要影響因素，結合前期預實驗研究，考慮臨床易用性，對激惹誘發疼痛部位、誘發疼痛強度及誘發所需劑量共3 個條目簡單計分，各占3分，總計9分（圖1）。根據誘發患者原有癥狀的表現不同，將誘發疼痛部位分為：完全一致、部分一致、不一致、無，分別對應3、2、1、0 分；將誘發疼痛強度分為：強（原有癥狀相同或更強）、中（原有癥狀一半以上）、弱（原有癥狀一半以下）、無（無誘發明顯疼痛），分別對應3、2、1、0 分；將誘發所需劑量分為：少（誘發劑量≤1 mL）、中（1 mL＜誘發劑量≤3 mL）、多（3 mL＜誘發劑量≤ 5 mL）、無（5 mL未誘發），分別對應3、2、1、0分。

圖1 神經根注射激惹評分

1.5 椎間盤造影術評分 目前臨床上缺乏統一標準來評價椎間盤造影術誘發癥狀等相關指標。本研究為方便結果對比，對椎間盤造影誘發患者原有癥狀的部位及強度采用VAS 評分進行簡單分級評分，0分為無痛，10分為劇痛，評分越高，疼痛程度越重。具體評價細節參照上述神經根注射激惹評分中部位及強度評分標準。

1.6 技術方法 患者入院后完善常規檢查，做好術前評估及宣教，告知操作流程、手術方案和潛在風險后進行相應操作與手術。所有患者均先行椎管內神經根注射激惹（Intraspinal radicular injection provocation，I-RIP），再行椎旁神經根注射激惹（Paravertebral radicular injection provocation，P-RIP），最后行椎間盤造影術。每次操作后待誘發疼痛癥狀完全消失再行下一步。術中患者取俯臥位，常規消毒、鋪巾，以上操作均在CT引導下使用12#×150 mm穿刺針開展。

⑴RIP：患側穿刺，1%利多卡因5 mL局麻，I-RIP穿刺針經椎板間隙入路突破黃韌帶，針尖達椎管內，盡量靠近突出物壓迫神經根處，避免進入突出物內，測試有負壓感即可，一般位于神經根腋下或肩上部位（圖2A）；P-RIP 穿刺針經椎間孔入路達椎間孔外口（圖2B），避免進入椎間孔內口或椎管內。穿刺針到位后，使用5 mL 注射器抽吸0.9%氯化鈉注射液，由同一操作者對各靶點勻速注射，觀察是否誘發患者平素相同的疼痛或麻木癥狀，當誘發癥狀明顯時推注立即停止（最大推注劑量≤5 mL），由手術室同一不知情護士記錄誘發癥狀部位、誘發癥狀強度、誘發所需劑量以及誘發時VAS 值，根據記錄值進行RIP評分。

圖2 CT引導下RIP及椎間盤造影術穿刺

⑵椎間盤造影術：穿刺針沿小關節外側緣緩慢進針至椎間盤內（圖2C），回抽無異常，使用5 mL注射器抽取碘海醇5 mL，由同一操作者勻速對盤內注射造影劑，最多推注3 mL，觀察是否誘發出患者平素相同的疼痛或麻木癥狀，當誘發癥狀明顯時推注停止，護士記錄誘發癥狀部位、誘發癥狀強度以及誘發時的VAS值。

隨后各步驟按脊柱內鏡手術常規進行，依據手術入徑不同選擇相應位置穿刺針，放置引導導絲，逐級置入擴張管、工作套管，鏡下摘除突出物、止血，松解神經粘連，CT 掃描確定目標突出物清除干凈，結束手術。

1.7 觀察指標 ⑴記錄：①RIP 復制患者原有癥狀部位、誘發癥狀強度、誘發所需劑量及疼痛時神經根注射激惹評分；②椎間盤造影復制患者原有癥狀部位、誘發癥狀強度及疼痛時VAS；③與研究相關的不良反應或并發癥。

⑵RIP 陽性標準：若推注劑量在5 mL 以內，誘發出與患者平時癥狀部位一致的疼痛或麻木即為陽性，反之為陰性。

1.8 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所有數據進行處理，正態分布的計量資料以均數±標準差表示。偏態分布的計量資料以中位數四分位間距表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用配對卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術前一般情況及癥狀特點 本研究共納入120例，其中男72例，女48例，年齡平均（48.5±10.2）歲，所有患者均表現出典型下肢放射痛癥狀。病變節段具體分布為：L2/3節段1例（0.8%）、L3/4節段5例（4.2%）、L4/5 節段61 例（50.8%），L5/S1 節段53 例（44.2%）。

2.2 手術情況 95 例患者手術選擇經椎板間隙入路，24例患者選擇經椎間孔入路，1例患者因突出物高度脫垂采用雙通道入路。所有患者均順利完成相應試驗及脊柱內鏡手術。其中，2 例患者因行椎間盤造影后出現持續性疼痛（誘發疼痛時間超過3 min 未緩解）。所有患者均未發生椎間盤感染、神經損傷及腹腔臟器損傷等并發癥。

2.3 靈敏度結果分析 120 例患者行I-RIP 后，107例陽性，13 例陰性，I-RIP 靈敏度為89.2%；P-RIP中，69例陽性，51例陰性，P-RIP 靈敏度為57.5%；椎間盤造影術中，62 例陽性，58 例陰性，靈敏度為51.7%。對I-RIP、P-RIP 以及椎間盤造影術3 種手術方法分別進行配對卡方檢驗，I-RIP與P-RIP、椎間盤造影術靈敏度的差異有統計學意義（P＜0.001），而P-RIP 與椎間盤造影術的靈敏度差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 神經根注射激惹與椎間盤造影結果比較 相較于P-RIP 與椎間盤造影，I-RIP 誘發患者原有癥狀部位更加一致、誘發患者原有癥狀強度更強（P＜0.05），神經根注射激惹評分結果顯示I-RIP 在誘發癥狀部位、誘發癥狀強度等方面的得分更高，差異有統計學意義（P＜0.001）。對I-RIP 和P-RIP 總得分進行比較，2組差異有統計學意義（P＜0.001，表1）。

表1 神經根注射激惹與椎間盤造影術結果比較/M（P25，P75）

3 討論

目前，針對影像學與臨床表現不相符的MSLDH患者，臨床多采用SNRB 或椎間盤造影明確MSLDH的責任病灶［12-13］。盡管SNRB 可通過阻滯病變神經來明確“責任神經根”，仍存在以下局限：①SNRB 的實際診斷效能存在一定爭議，YEOM J S 等［14］通過105 例患者在透視引導下的前瞻性對照研究，認為SNRB 診斷靈敏度僅有57%。而在一項薈萃分析，SNRB 的實際特異性僅為26%［15］，這可能與局麻藥向相鄰神經根擴散，導致假陽性有關；②神經根自硬膜囊發出后在椎管內下行段和椎間孔出口段可能為不同節段椎間盤突出壓迫，如多部位均有突出，SNRB 無法區分責任病灶；③如有神經支配區域的外周病變，存在責任病灶誤判的可能；④結果觀察存在滯后性。因此，單純以SNRB 結果判斷LDH責任病灶、指導手術開展仍存在一些限制［16］。

椎間盤造影術既往常作為盤源性腰痛診斷的“金標準”，因其可誘發患者原有疼痛癥狀，常用于MSLDH 患者責任間盤的定位。但學術界對椎間盤造影術診斷LDH 責任病灶方面存在爭議，因其有一定假陽性和假陰性結果的可能［17］。假陽性結果主要可能源于造影劑注入椎間盤時所產生的壓力向相鄰節段傳導［18］。此外，有學者發現穿刺時產生的疼痛、解剖學和社會心理學等因素也可能會導致假陽性結果［19］。胡明等［20］認為假陰性結果往往是由于患者纖維環破裂、椎間盤退變嚴重，甚至出現“真空征”，造影過程中所產生的壓力可以輕易釋放，從而出現假陰性結果。另外，當造影劑注射速度過快時，盤內靜態壓力有別于實時動態壓力，較易產生假陰性［21］。因此，椎間盤造影術在判斷LDH 責任病灶方面也存在不足。

研究表明此現象發生機制應與病灶區域受損神經局部炎性介質、神經敏感性變化有關，椎間盤突出導致神經根局部缺血受損，進而引發炎性介質生成與炎性反應增強［22］。在炎癥介質、細胞損傷和缺血性損傷等多重因素共同作用下，受損神經對于機械刺激敏感性增高，較非壓迫節段正常神經敏感性增加約50%［23］。ANDRADE P 等［24］指出TNF-α 等炎性因子水平與患者VAS評分和疼痛癥狀呈正相關。

基于上述現象和原理，本研究團隊前期提出RIP 技術，即在影像引導下，運用特定穿刺技術，在可疑神經根病損區域注射0.9%氯化鈉注射液，對病損神經形成即時機械刺激，誘發一過性神經刺激癥狀，與患者平時癥狀對照是否相符，如誘發出相似癥狀為陽性，反之為陰性。然而，前期研究存在一定局限性：①研究樣本量有待進一步擴大；②存在多部位激惹陽性時，雖各部位激惹陽性反應程度有所差異，但無客觀量化指標區分責任病灶與非病灶部位。

因SNRB 結果存在滯后性等不足，而椎間盤造影術可誘發患者原有癥狀、觀察結果及時，故本研究選擇椎間盤造影術為技術對照。由于臨床上患者疼痛程度不同、突出物大小與卡壓神經根的相對位置關系不定、解剖結構變異等因素影響，LDH 患者往往存在較大個體差異。為減少潛在的干擾因素，本研究選擇自身配對設計。研究團隊在前期已發表的研究中，對RIP 和椎間盤造影術進行了操作順序的調換并分組比較。然而，結果顯示組間差異并無統計學意義［11］。為進一步研究RIP 臨床價值，明確RIP與椎間盤造影術在誘發患者陽性反應等方面的差異，量化相關指標以區分病灶靶點，提高RIP臨床價值，特設計此研究。

本研究對120 例病例均進行I-RIP、P-RIP 以及椎間盤造影術。其中，I-RIP 靈敏度高于椎間盤造影，差異有統計學意義（P＜0.001），表明RIP判斷責任病灶的敏感性高于椎間盤造影術。此外，RIP 誘發患者原有疼痛部位更加一致，且其誘發疼痛強度更強?？赡苁且驗樽⑸浼と堑囊后w直接機械刺激受損神經，而在椎間盤內注射液體，刺激需通過壓力傳導間接產生作用，導致兩者誘發患者陽性反應出現差異。術中發現椎間盤內空洞、突出物鈣化及造影劑外漏等病例造影常為陰性。

為比較不同注射區域RIP對病灶靶點激惹的陽性反應差異，評估RIP在多病灶激惹中的應用，本研究進行I-RIP 與P-RIP 的比較，2 組靈敏度分別為89.2%、57.5%。值得注意的是，即使在椎間孔外口對椎管內的責任病灶激惹，仍有不低的陽性率。這可能是腰椎間孔較寬大，而納入患者均無椎間孔型突出，椎旁注射的液體較易經椎間孔進入椎管內，對椎管內受壓的病損神經形成機械刺激，從而出現假陽性。但我們發現，P-RIP 誘發癥狀部位和強度都顯著低于I-RIP，誘發所需劑量也高于I-RIP。二者結果差異原因可能是經椎旁注射的液體經過椎間孔到達椎管內病灶位置，刺激到受損神經才產生相應激惹反應，有些沒有達到有效刺激閾值，無法誘發陽性結果，即使誘發出，誘發所需液體劑量更大，誘發時刺激強度也會減弱?；谝陨习l現，我們對結果進行簡單賦值評分，結果顯示I-RIP與P-RIP 得分差異均有統計學意義（P＜0.001），這為臨床排除RIP 假陽性、提高其使用價值提供了可能。

本研究探索性地對RIP 誘發癥狀部位、強度及誘發所需劑量進行賦值評分，客觀量化激惹反應相關指標，發現激惹部位越加準確靠近病灶靶點，得分越高，反之則越低。且在誘發癥狀部位、強度及所需劑量方面，病灶區激惹與非病灶區激惹均表現出得分上的差異，說明評分選擇的觀察指標有效，亦反映該評分初步具有快速、客觀的鑒別能力。激惹評分計算相對簡單，且分值越高，其確認責任病灶靶點的可能性越大，利用不同激惹部位誘發結果的差異，篩選誘發癥狀最明顯、評分最大部位即為主要致病病灶，以減少出現RIP假陽性誤判的可能。對神經根注射激惹評分行單樣本秩和檢驗，結果與目標中位數仍有差異，提示RIP 及其評分對診斷病灶靶點仍存在一定不足，后期可綜合考慮相關影響因素，進一步研究激惹評分。

研究中，16 例患者I-RIP 總得分低于P-RIP，原因為突出物巨大，神經根被突出物擠壓到外側，經椎旁注射激惹更容易刺激到病變神經，產生更強激惹反應；突出物與神經根嚴重粘連以及患者主觀感覺亦存在誤差可能。因此，將RIP 結果結合患者癥狀、體征及影像學表現，必要時復合椎間盤造影或SNRB，對臨床判斷MSLDH患者責任病灶尤其重要。

相較于椎間盤造影術，RIP 實施相對簡單，在超聲引導下亦有開展可能，且無椎間盤感染等嚴重并發癥可能，可作為MSLDH 患者篩查病灶位置首選技術。此外，RIP 在頸椎間盤突出中的應用價值、神經根損傷后敏化的病理機制，仍需進一步研究。

本研究為單中心研究，缺乏對推注速度、推注壓力等影響因素的進一步研究；為避免違反倫理道德，缺乏陰性椎間盤對照，難以分析RIP的特異性及其診斷價值，有待完善相關研究；神經根注射激惹評分尚需進一步驗證完善，爭取后期形成規范化量表。