運用升清降濁法辨治濕性年齡相關性黃斑變性

那爽，吳正正，劉思言，馬若楠，鐘莉，嚴京

年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種隨年齡增加而發病率增高的黃斑區視網膜組織退行性病變，分為干性與濕性，其中濕性者可因黃斑區尤其是中心凹下脈絡膜新生血管及其引起的出血、滲出、疤痕等而造成視力迅速下降或喪失[1]。在中醫學上屬于“視瞻昏渺”范疇，一般認為本病與年齡相關，AMD 是在生命體衰老的基礎上發生的眼部病變，五臟六腑精氣漸衰，精微運行不暢，致目失濡養，視物不清。目前，中醫在AMD治療中發揮越來越重要的作用，本課題組在臨床上注重以氣機升降理論指導辨證論治，為濕性AMD的中醫治療提供借鑒。

1 氣機升降與眼部疾病

《黃帝內經·素問·六微旨大論》[2]曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！闭f明了升降出入是人體正常的生理機能。眼與五臟六腑密切相關，《黃帝內經·素問·大惑論》[2]謂：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！蹦烤痈呶?，氣血精微皆上注于目，目竅得以滋潤濡養，目得視物。顧錫在《銀海指南》[3]言：“氣者，清陽之氣也，清陽不升，則濁陰不降，而目安能燭照無遺乎”。全身氣機和暢，清濁升降有序，眼部代謝正常，則目中有神，神光敏銳；若臟腑虧虛導致機體升降功能失常，不能夠正常的升清降濁，眼內氣機不利，郁而不宣，清濁不分，則致目病。

2 從脾腎論濕性AMD病因病機

脾、腎是氣機升降出入的核心。腎為先天之本，腎中精氣為氣機升降之源動力；脾為后天之本，為氣機升降之樞紐。兩者相輔相成，共同維護機體升降平衡，陰平陽秘?！端氖バ脑础て吒[解》[4]謂：“諸陽上達則七竅空明，濁陰上逆則五官晦塞?！睗裥訟MD 是代謝產物在體內蓄積，是清陽不升、濁陰不降所致，其發病的主要機理即是臟腑升降出入失常[5]，多數本虛標實，其中脾腎虧虛為其本，水濕、濁毒、瘀血為其標。因此，治療濕性AMD 要補益脾腎以治其本，把握氣機升降，注重氣機條達、腑氣通暢，使氣機清濁升降相應，以祛除濕痰瘀之毒。

2.1 腎為先天之本，主藏精，封藏之本

腎為一身生命活動的源動力，升清降濁的樞機，責之于腎。只有腎精充足，五臟六腑之精才能上注于目，使目視精明。同時，腎精是氣化的物質基礎，腎所藏的精可以轉化為氣，《黃帝內經·素問·陰陽應象大論》[2]曰：“精化氣”，藏精與氣化功能一開一合，相反相成，升降有序，目才能正常視物。AMD 是人體衰老過程在眼部的一種病理表現，發病率隨年齡增長而逐漸增高[6]。腎藏精，精充目明，精虧則目失濡養，神光乏源，且腎為先天之本，腎氣虛致濕性AMD 主要體現在2 個方面：其一，腎精虧虛則目失濡養，神光乏源，出現視物模糊、視直如曲的表現；其二，腎主水，隨著腎臟功能的減弱或喪失，其運化、統攝、升清降濁的功能也隨之減弱，氣血水液之轉運失調，致水液不化、痰濁內生，眼底出現濕性AMD相關臨床表現。

2.2 脾為后天之本，氣血生化之源

脾氣虛弱則生化乏源，氣血津微不足，而致臟腑失養?！夺t門棒喝》[7]云：“升降之機者，在乎脾胃健”。脾胃為氣機升降之樞紐，氣機的正常升降與否同脾胃是否能有序地泌清辨濁關系密切。脾氣上升，清陽之氣方可升運于目，目得清陽之氣溫煦才能竅通目明。脾氣虛致濕性AMD 主要體現在2 個方面：其一，脾氣虧虛，精氣生化乏源，氣血精微等清陽不能上榮于目，黃斑失養，致視物昏矇，造成嚴重視力下降；其二，脾主濕，脾氣虛則運化無力，濁陰不降，痰濕積聚在眼部局部視網膜，氣不統血，黃斑出血，痰瘀互結致血脈瘀滯，津液氣血不能正常循經運行，溢于脈外，表現為黃斑區水腫、滲出、出血[8]。

3 升清降濁法治療濕性AMD

濕性AMD 發病于老年人，以脾腎兩虛、氣機升降失常為基本病機，清陽不升，濁陰不降，導致濕濁之邪潴留體內，脾腎虧虛與濕濁壅阻互為因果，導致濕性AMD的發生。結合本病病機，在治療時應注重以補益脾腎為主，健脾化濕，助腎氣化，同時兼顧肝氣的疏泄，使氣血生化有源，精微得入，濁陰得出，調暢氣、血、津液，通達氣機，形成“升清降濁”辨治體系。

3.1 升清法

老年人多正氣虧虛，尤以脾腎虛弱為主。臟腑功能失調，氣機升降失常是水濕痰濁瘀血諸邪內生的本源，是濕性AMD的根本病機。所以，調補脾腎、恢復氣機升降是阻斷諸邪產生的關鍵。

3.1.1 扶正固本，助腎氣化 《黃帝內經·素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！盵2]腎為先天之本，主藏精，機體的衰老與腎精的虧損密切相關，腎精充足則目視清明；中醫學多認為“脾腎虧虛，難以運化水濕”是濕性AMD發病的基本病因病機，先天之腎精虧損，封藏職能受損，故目視物不清。AMD 屬于退行性病變，故在治療濕性AMD 時，重用淫羊藿、補骨脂、黃精、枸杞子等溫補腎陽，輔以女貞子、墨旱蓮等滋補腎陰，使腎陰腎陽處于不偏不亢的狀態，以使腎氣充沛。腎陰、腎陽分別起濡潤滋養、溫煦推動的作用，兩者共同助腎氣化。

3.1.2 補益脾氣，健脾化濕 脾為后天之本，主運化水谷精微、化生氣血以充養先天?！端氖バ脑础穂4]言：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！逼偻僚K，主升清而運化水濕，脾胃居于中焦，是氣機升降的樞紐，脾胃氣機升降協調，納運相得，清陽得升，濁陰自降，則目得溫養視物精明。正如《本草通玄》[9]言：“土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸”。因此，治療濕性AMD 應“補”“升”兼施，在補中益氣藥的基礎上配伍升陽的風藥[10]，以發揮風藥辛散、健脾氣、升發脾陽的功效，常選用如柴胡、羌活、防風以助脾陽升發。甘溫可提升中氣，溫補脾陽，使水濕得化，清陽得升，可考慮采用張錫純益氣健脾的資生湯為基礎方加減治療脾氣虧虛型的濕性AMD。

3.1.3 氣機條達，疏肝理氣 周學海在《讀醫隨筆》[11]中云：“肝者，升降發始之根也?！备沃魇栊鼓苷{暢周身氣機，使清濁升降有序。脾腎虧虛，升降失常定會影響到肝，因而在補益脾腎的同時，還要考慮疏肝理氣?！饵S帝內經·靈樞·脈度》[2]曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！睗裥訟MD 多見于50 歲以上老年人，由于腎陽虧虛，脾失健運，常導致水濕積聚，肝木郁滯，疏泄失職，在臨證中可酌情選用如柴胡、白芍、當歸等疏肝、養血柔肝之品，除此之外，還常佐以升陽的風藥，一則取其升散透竄等特點，正如《醫方集解》[12]謂：“巔頂之上，唯風藥可到也”，常配伍如防風、荊芥、麻黃、連翹、柴胡、升麻等風藥，以順應清陽升發之性，使神機得用；二則取其益精升陰的作用，補益精血，使肝腎之氣充；升發精血，使下焦肝腎中輕清之精血升騰上升至清陽上竅，達到耳目聰明的目的[13]，在臨床治療上屢見實效。

3.2 降濁法

濕性AMD 病程漫長，早期多以虛為本，進展到中期，氣虛血行不暢、精血不循常道瘀于脈外，水濕痰濁瘀血諸邪逐漸聚積于黃斑部，加重正氣虧虛，二者相互影響，此時治宜以祛邪為主，兼以扶正。清濁升降，互為因果，降濁有利于氣機升降有序。

3.2.1 化痰行瘀 濕性AMD后期，臟腑功能進一步衰敗，氣機郁滯，升降功能失常，臟腑失衡，郁久脈絡瘀阻，血行不暢，痰瘀濁邪壅滯目絡，日久影響視覺功能。治當通達氣機、化痰祛瘀[14]。濕阻中焦，納運失常者，多選用黃芪、半夏、砂仁、茯苓、草豆蔻等藥，以升陽益氣、清降痰濁，消除內邪；水濕內盛者，臨床多用大腹皮、防己、桑白皮等藥。濁邪膠結壅滯于血脈之中，日久分清泌濁功能失調，升降之機更為逆亂，治療宜通宜降，血瘀阻絡者，宜祛瘀活血通降，用藥常選用玄參、白花蛇舌草、當歸、丹參等化濁解毒、理氣活血，以達到調安目絡的目的?？蛇x用半夏、膽南星，兩者合用清降痰濁，對于瘀阻甚者，還適當加入血分藥以活血化瘀，使氣血調和，目絡得以疏通，選用川芎、丹參、三七粉、赤芍等，其中三七粉具有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點，尤其適用于濕性AMD伴有眼底微出血患者。

3.2.2 調暢腑氣 六腑以通為用，以降為順，《黃帝內經·素問·示從容論篇》[2]更有“夫年長則求之于腑”之說。老年人更應注重腑氣通暢，以利于排泄眼底的痰瘀、濁毒等病理產物。因此，調暢腑氣的關鍵在于通利二便，以通降陽明胃腑為手段，運用泄下之品，蕩滌腸胃，通利水道，使水濕之邪有出路，從而達到瀉熱化瘀、通腑利水的目的。常選用如酒大黃、牡丹皮、冬瓜皮、火麻仁、肉蓯蓉之品通利二便，除濕降濁，引眼底所積濕濁瘀血下行，補虛而不傷正，兼配伍黃芪補脾益氣以化濕。治療濕性AMD 時，應注重腑氣的通暢，使濁氣下行，清氣上升，氣機運行循于常道，氣、血、津液皆趨于正常輸布運行，正如《溫熱經緯》[15]言：“移其邪由腑出，正是病之去路”

4 小結

升降理論淵源豐富，重視“升”“降”，對眼病的臨證運用具有重要的指導價值?！饵S帝內經·素問·大惑論》[2]曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！睔饽芡苿雍驼{控機體各臟腑的生理功能，促進體內精、血、津液的生成及運行輸布[10]，濕性AMD 主要由臟腑氣機升降失常，不能正常升清降濁所致。以中醫升降理論為指導，注重調補脾腎，調暢氣機，暢達氣、血、津液論治濕性AMD，為臨床治療本病提供有益的借鑒，供同仁參考。