長安中風病剛柔相濟流派基于心腦同治理論治療神志病

李懿韻,韓祖成,陳 楚,付伶俐,楊皓然,楊小玲,張曉樂,王 翠

(1.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046;2.陜西省中醫醫院,陜西 西安 710003)

神志代表人的精神意識活動,它是人精神活動的象征,神志的概念涵蓋情志、意志、認知、行為、思維等多個方面,主要與人的個性特質、認知活動、情感理念等相關聯,是現代醫學心理障礙及精神障礙的整合體[1]。神志病即指人的神志表現不同于正常狀態,主要指思維、精神活動的失常,包括癲病、不寐、狂病、臟躁、百合、郁病等疾病,現代疾病中包括雙相情感障礙、焦慮癥、精神分裂癥等[2]?！伴L安中風病剛柔相濟流派”提出“治柔以剛”法和“治剛以柔”法[3],將中風按肢體癱瘓性質分為陽偏勝與陰偏勝兩種類型。在此診療基礎上,韓祖成對于神志病診治常以陰陽劃分,分為陽偏勝與陰偏勝兩型,陽偏勝常精神亢奮,表現多以心火亢盛為主,治療上以清瀉心火、鎮驚安神為主,佐以疏肝健脾;陰偏勝患者常精神淡漠,表現多以心氣不足為主,治療上以養心解郁、重鎮安神為主,佐以健脾行氣,配合流派特色針灸穴位,臨床療效常優于單純疏肝健脾治療。韓祖成,陜西省名中醫,從事中醫內科工作40余年,擅長運用中醫理論論治腦系疾病,認為神志病主要病位在心、腦,可“心腦同治”,且受“長安中風病剛柔相濟流派”學術思想啟發,將神志病分陰陽辨證,形成了神志病心腦同治,陰陽分型辨證的思想體系。

1 心腦同治思想的理論淵源

中醫基礎理論中對“神明”的認識。狹義“神明”——人體的思維活動,精神意識;廣義“神明”——人體各種生命活動的外在表現[4]。對“孰主神明”普遍認為是“心主神明”,如《素問》中提到“心者,君主之官,神明出焉”,表明主神明而藏神,為五臟六腑之主,具有調控精神活動的作用[5],后世大多數醫家對“神志病”的治療多從心論治,如天王補心丹補心安神,但“腦主神明”也始終占據一定地位,最為代表的是王清任提出的“記性靈性不在心在腦”。隨著中醫理論發展,醫家對“神明”的觀點也在不斷更新,清代張錫純正式提出“心腦共主神明”的觀點,且心腦共主神明的觀點被諸多醫家接受[6]。腦為“元神之府”,主宰生命活動,主一切精神意識,正如《醫學衷中參西錄》中提到“心腦息息相通,其神明自湛然長醒”,說明心腦是通過神明緊緊聯系起來的[7]。心腦共主神明,因此心之所傷,可累及腦,反之亦然,故有“一處神明傷,則兩處俱傷”的說法[8]。同時,心主血脈功能正常,推動血液行于脈中,滋養各臟腑組織,上供于腦,血足則腦髓充盈,故心腦功能協調,共同調節氣血運行及精神活動。

長安中風病剛柔相濟流派第三代傳承人韓祖成認為,神志活動異常主要與腦相關,并肯定了心主神明之說。腦為元神之府,主宰一切精神活動,如《脈要精微論》說:“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣?！笨梢娙说木?、意識最根本的控制中樞在腦髓[9]。心藏神且為五臟六腑之大主,五臟情志過極或不足,均能影響人的思維、精神、意識等功能,同時肝疏泄失常也對神志病發病起著重要作用。若肝對全身氣機暢達的功能失常,則會進一步阻礙氣血津液、臟腑、經絡的輸布與運行,產生痰飲、瘀血等病理產物,擾亂神志活動;脾在志為思,思則氣結,中焦氣機阻塞不暢,濁升清降,則神志受困。故韓祖成認為神志病病變在心腦,主要與肝脾相關,故治療上善從心腦共同論治,暢達氣機,恢復中焦氣機正常升降,則效立至。

2 流派思想聯合心腦同治辨證

長安中風病剛柔相濟流派將《金匱要略》中“太陽病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙;太陽病,發熱汗出,而不惡寒,名曰柔痙”與臨床實踐結合,發現中風過程中常分為陰偏勝與陽偏勝兩種證型,以不同特色藥物進行康復治療,形成剛柔相濟的康復綜合治療。韓祖成主任醫師在診治神志病過程中認為,多種神志疾病不外乎兩種表現,即陰偏勝、陽偏勝,并根據臨床癥狀表現及舌象脈象辨別陰陽,審方用藥,調和陰陽,達到陰平陽秘的狀態[10]。

2.1 神志病之陽偏勝 陽偏勝,患者起初氣機郁滯不暢,因五志過極,心火內熾,心火熾盛,擾動心神,神不守舍,火熱上炎擾亂神明,出現坐立難安、心煩不寧,甚則神昏譫語,如《素問》中提到“諸躁狂越皆屬于火”[11]。尹冬青等[12]通過對雙相情感障礙患者躁狂發作的臨床癥狀和舌脈辨證認為,內生火熱、邪熱擾神是其發作的本質。符為民認為陰陽失調是神志病發病的主要原因,在辨治過程中認為痰濁上蒙清竅,出現沉默少言、癡呆失神等抑郁表現為痰氣蒙竅的主要表現;坐臥不安、擔憂驚恐等焦慮表現為痰熱內擾致心神不寧的主要表現[13]。韓祖成認為,陽偏勝常精神興奮、急躁易怒、坐臥不安、心煩不安、語急聲粗、喋喋不休、大便秘結、小便黃赤、口渴喜飲或不欲飲,舌質紅,苔薄黃,脈弦數或弦滑。

2.2 神志病之陰偏勝 陰偏勝患者多為情志郁結,此乃“憂思所生”,多因情志不暢,氣機受阻,痰阻氣結,如《類證治裁·不寐論治》提到:“痰涎沃心,以致心氣不足”,心失所養,痰蒙清竅,發為此病[14]。吳建林[15]認為在抑郁發病過程中當重視心氣與心神的推進,心氣血不足,則人體精神意志活動物質基礎不夠,肢體、精神失其所養,則悲觀、低落、面容枯槁發為情志病。李瑞教授在辨神志病過程中,主張以督脈、陽明、太陽及相絡屬的臟腑為主要病變臟腑,表現為心煩、易怒、狂躁等,以少陰、厥陰及相絡屬臟腑為主要病變臟腑,表現為抑郁、消極、善驚恐等癥狀[16]。韓祖成認為,陰偏勝患者主要表現為情緒低落、行動遲緩、思維遲鈍、表情淡漠、郁郁寡歡、膽怯心驚、唉聲嘆氣、悲觀厭世、不愿與人交流,甚至出現消極行為,舌質淡或淡暗,苔白膩,脈弦細或弦滑等。

3 流派思想聯合心腦同治

長安中風病剛柔相濟流派認為,中風陽偏勝患者多為硬癱屬陽剛之性,治以柔筋活血之“柔筋”,配合瀉陰補陽針法,重視心理疏導,寧心安神;陰偏勝患者為軟癱陰柔之性,治以陽剛之“馬?！?配合督脈、陽明經針補法,解郁安神,同時醒腦開竅,心腦共治。韓祖成認為,在神志病治療上亦如此,對于陽偏勝患者,以清瀉心火、鎮驚安神為主,重視調理肝脾[17]。陰偏勝者多養心解郁、重鎮安神,重視心理調護,減輕患者心理負擔,從而減少軀體化癥狀的發生[18]。同時,經絡在神志活動中也起著重要作用,各經絡均匯集于顛頂的百會,貫脊上入于腦,更加強了腦與諸經絡的聯系[19]。

3.1 陽偏勝治以寧心除煩丸 韓祖成主任醫師在治療陽偏勝患者時善用自擬解郁安神方加減聯合院內自產制劑寧心除煩丸。解郁安神方由柴胡、白芍、白術、炙甘草、當歸、茯苓、生姜、薄荷、丹皮、炒梔子、炒酸棗仁、合歡皮、制遠志組成,疏肝理氣、清肝瀉火[20]。寧心除煩丸主要由蓮子心、連翹、黃連、香附、巴戟天、柏子仁、麥冬、遠志、石菖蒲、炒梔子、焦三仙、生牡蠣、南五味子等藥物構成,具有清瀉心火、養陰除煩功效,對于陽偏勝患者所致焦慮急躁、坐立難安有明顯的緩解作用,其中遠志、石菖蒲、牡蠣醒腦益智,重鎮安神;蓮子心、黃連、連翹、梔子清瀉心火;麥冬、柏子仁、五味子養陰安神;焦三仙健脾益胃;香附理氣解郁,巴戟天補腎助陽,共奏清瀉心火、養陰除煩之功效。

3.2 陰偏勝治以百合郁金丸 治療陰偏勝患者,善以自擬理氣安神方為主,聯合自產制劑百合郁金丸。理氣安神方中有柴胡、炒白芍、炒白術、當歸、茯苓、生姜、薄荷、炒酸棗仁、蜜百合、紫蘇葉、郁金、石菖蒲、炙甘草、合歡皮、貫葉金絲桃,抑木扶土,疏肝理氣。百合郁金丸主要由百合、柴胡、郁金、合歡皮、白芍、當歸、茯苓、浮小麥、貫葉金絲桃、牡蠣、甘松、大棗、炙甘草等藥物構成,具有疏肝解郁、養心安神作用,其中牡蠣重鎮安神;郁金、合歡皮、百合、浮小麥養心安神;柴胡、貫葉金絲桃疏肝調氣;茯苓健脾寧心;當歸、白芍、大棗養血補血;甘松理氣醒脾;炙甘草調和諸藥,對于改善陰偏勝者所致郁郁寡歡、悲觀厭世療效較好。劉曉榮[21]在觀察針刺治療抑郁癥方面發現治療組總有效率高于對照組,針刺治療可促進局部氣機舒暢,舒筋通絡,恢復機體陰陽平衡。在治療神志病中同時重視針灸作用,治“腦”取百會、四神聰、太陽、印堂,調“心”取神門、內關、大陵,以此達到寧心安神作用。

4 典型病案

劉某,男,23歲,2023年8月11日初診。以“情緒控制不佳半年”為主訴就診于陜西省中醫醫院門診。半年前因家庭原因出現情緒低落、煩躁交替,自行不能緩解,于外院診斷為焦慮抑郁癥,現口服度洛西汀20 mg,每日1次,情緒控制不佳?？滔掳Y見:情緒煩躁明顯,心煩易怒,日間乏力,納眠可,汗出多,大便干,3～4日一行,小便色黃,舌尖紅苔微黃膩,脈弦數。西醫診斷:焦慮抑郁癥。中醫診斷:郁病,陽偏勝證。治法:清瀉心火,養陰除煩。選方:解郁安神方加減、寧心除煩丸。具體藥物如下:炒梔子、牡丹皮、茯苓、白芍、當歸、玫瑰花、制巴戟天各12 g,北柴胡9 g,合歡皮、浮小麥、煅龍骨(先煎)各15 g,甘松、炙甘草、薄荷(后下)各6 g,貫葉金絲桃(沖服)1 g,7劑,1劑/d,2次/d,早晚溫服200 ml;口服寧心除煩丸,3 g/次,3次/d。

二診:2023年8月18日,患者訴煩躁緩解,日間乏力較前減輕,矢氣多,汗出多緩解,納眠可,大便干改善,小便調,舌淡紅苔微黃膩,脈弦細。去龍骨,加用黃芪、黨參各12 g,7劑。

三診:2023年8月25日,情緒煩躁頻率減輕,日間乏力基本好轉,偶有頭暈,汗出多好轉,納眠可,二便調,舌淡紅苔微黃膩,脈弦細。暫停服中藥,繼口服寧心除煩丸。

按:患者情緒急躁、心煩易怒、大便干、小便色黃,舌尖紅,脈弦數,結合臨床癥狀及舌脈辨證為陽偏勝證,以清瀉心火,疏肝健脾為主,方選解郁安神方加減。丹皮、炒梔子以清火除煩;柴胡、玫瑰花、貫葉金絲桃、合歡皮以疏肝解郁寧神;煅龍骨鎮驚安神;茯苓、白術、甘松健脾益胃;當歸、炒白芍養血平肝;巴戟天補腎助陽;浮小麥斂汗益氣,加服寧心除煩丸以清瀉心火、養陰除煩。針刺處方:百會、四神聰、神庭、本神、內關、神門、太沖、合谷、期門、復溜、陽陵泉,1次/d。二診時情緒煩躁減輕,小便色黃改善,大便干改善,舌淡紅苔白,熱象較前好轉,因汗出多減少,煩躁緩解,故去龍骨;日間仍有疲乏,加用黃芪、黨參益氣健脾。三診癥狀基本好轉,仍有急躁等情緒,停服中藥,繼續口服寧心除煩丸鞏固療效。

5 小 結

目前,神志病發病機制尚未完全明確,臨床治療主要以精神類藥物為主,但其藥物不良反應、耐藥性及戒斷反應等問題降低了患者服藥依從性及疾病反復性[22-23]。中醫論治神志病具有療效可靠性,重視調暢情志的重要性[24]。戴潤珠等[25]認為中藥對抗精神病藥物引起的不良反應具有一定優勢,但部分患者常規辨證治療療效一般。