名中醫徐旭英基于補托法治療糖尿病足慢性骨髓炎經驗

呂春燕,徐旭英

(1.北京中醫藥大學,北京 100029;2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院,北京 100010)

糖尿病足慢性骨髓炎(Diabetic foot chronic osteomyelitis,DFCO)多由糖尿病足潰瘍感染或炎癥反應經軟組織蔓延,穿過骨并侵襲骨髓而形成,主要以骨組織壞死、硬化、瘺管和竇道的形成以及長期流膿為特征,常反復發作[1]。近年來糖尿病足患者伴骨髓炎的發病率高達27%～60%,其中約20%的患者易發展成慢性骨髓炎,成為非創傷性截肢最常見原因[2-3]。目前治療DFCO基本以選用敏感抗生素、徹底清瘡、消滅無效腔、創面覆蓋等為治療原則[4],其中以抗生素抗感染聯合瘡面修復為主要治療方式[2]。當DFCO伴隨嚴重感染時,截趾、截肢等治療方式仍是不可避免的,對患者足部功能和心理造成較大創傷,且治療時病情易反復,臨床療效往往不佳,所以如何治療DFCO成為臨床骨外科醫師面臨的重大挑戰[5]。

近代醫家認為:“腎陽虛則寒,寒則氣血瘀滯,導致血敗肉腐,釀膿蝕骨,發為骨蝕”,其發展應當是由內而外,陽虛為寒,瘀而化熱,以虛中夾實為特點,但兩者病機特點一致,認為慢性骨髓炎乃火熱邪毒壅遏附骨,經絡阻塞,氣血阻滯,邪毒化熱,腐肌傷骨,蘊膿積骨而致[6-8]。DFCO由糖尿病逐漸發展而來,兩者均為本虛標實之證[9],醫家治療上多以滋補肝腎、益氣健脾為主,兼顧清熱解毒,通過補益氣血以達托里排毒之效[10]。

徐旭英,首都中青年名中醫,國家中醫藥管理局第四批學術傳承人,作為燕京外科流派學術傳承人,從事瘡瘍外科臨床工作近30年,對DFCO有獨特理解及治療經驗,臨床療效突出[11]。徐旭英認為,DFCO是一個陰損及陽、陰陽兩虛的過程,病位在脾腎兩臟,治療上將補托法貫穿始終,注重補陽,佐以補陰,互根互用,達到陰陽并補,強調補中有清、補中有活、補中有利。

1 脾腎兩虛為本,濕、熱、瘀為標

目前認為,糖尿病足的主要病機是氣陰兩虛、氣滯血瘀,脾胃虧虛為本,血脈瘀阻為標[12-14]。DFCO則是在此基礎上的進一步發展,脾胃虧虛,后天不足以養先天,以致脾腎兩虛,或加寒濕熱毒侵襲,正虛邪實,瘡面逐漸擴大加深,病程日久,逐步發展至肌肉、骨髓[15]。腎為先天之本,脾為后天之本,腎之陰陽有賴脾胃化生之氣血濡養,兩者相輔相成,DFCO由糖尿病足逐漸發展而來,兼有兩者特點,故以脾、腎兩臟為主[16]。

DFCO以陰虛為底,陰損及陽,此階段乃陰陽兩虛。早期氣陰兩虛,陰虛則熱,氣虛則運化無力,氣滯血瘀,瘀而化熱,腐筋敗骨,日久則陰血虧損,正氣大傷,陰陽兩虛,陽虛則寒濕凝滯,患肢冷痛硬腫,瘡面晦暗難愈,生機渺渺?！夺t林集要》云:“腎主骨,腎虛則骨冷而為患也”,陽氣虛衰,氣化、溫煦、推動無能,功能失調,加重氣血凝滯,成瘀化熱,生濕生痰,影響瘡面愈合,故本病病因系陰陽兩虛為本,而濕、熱、瘀為標。

2 整體與局部辨證相結合,把握正虛邪實之偏頗

在辨證過程中,整體觀念需要貫穿全過程[17]。重視整體與局部辨證相結合,通過整體辨證明確病位,用局部辨證判斷正氣虛衰及兼夾濕、熱或瘀的程度,把握正虛邪實之偏頗[18]。病位主要在于脾、腎兩臟,整體上以腎為主,如《瘍醫大全》載:“凡一切附骨癰疽,皆起于腎?！被颊叱１憩F腰膝酸軟、肢冷硬痛、患肢粗大或畸形、瘡面晦暗、骨質暴露、外溢膿汁、長期不愈。在此基礎上仍需關注脾胃功能變化,癰疽瘡瘍與臟腑盛衰、氣血虛實相關,與脾胃更加關系密切,對面黃肌瘦、食欲減退、腹脹腹瀉、苔白厚膩者,需要固護脾胃、健脾利濕、脾腎兼顧[19]。局部瘡面主要關注肉芽生長情況、瘡面滲液情況、瘡周紅腫熱痛情況,若兼熱者,可見瘡周紅腫、皮溫升高、觸痛明顯;若兼瘀者,可見瘡面紫暗、肉芽板結;若兼濕者,可見肉芽水腫、瘡面膿水淋漓[16]。通過整體辨證與局部辨證相結合,抓住主要病機,從而全面把握正虛邪實之偏頗,指導進一步治療。

3 善用補托法,補中有清,補中有活,補中有利

DFCO以脾腎陰陽兩虛為本,濕熱瘀為標,補腎健脾,兼顧化濕清熱通絡,善用補托法,強調陰陽互根,補陽為主,兼以補陰,補中有清、補中有活、補中有利[20]。

中醫外科學中“補托法”是指運用益氣溫陽托毒之法,扶正達邪,使邪毒不致走散,使正虛者不致毒邪內陷,使瘡瘍毒邪移深就淺[21]?！岸喙蔷艺?由瘡瘍久潰,氣血不能營于患處”,正氣虛衰,膿水清稀,肉芽不鮮,瘡口難斂,應當根據其氣、血、陰、陽虛衰情況和程度,輔助正氣,促進瘡面愈合。DFCO臨床表現上多為細骨,朽骨骨塊小而碎,色灰白,有芒刺,大小不一,位于瘡內,或隱于皮肉之下,不出凈則不易封口,故使用托里之劑,令其慢慢脫出,且補托之法,重在補法。

對于補法的應用,《景岳全書》中提出:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮,善補陰者,必于陽中求陰,陰得陽升而泉源不竭”。DFCO本于陰陽兩虛,徐旭英在治療上抓住陰損及陽的病機特點,遣方用藥并不陰陽俱重,反而以補陽為主,認為陽氣快速充實,衛外有固,使邪不內陷。然而“獨治者,不能生長也”,故佐以補陰,在補陽類方劑配伍補陰藥,能在補陽的同時達到“陰陽雙補”“剛柔并濟”的效果[22]。

正氣不足,氣血凝滯,經絡阻隔,化熱、生瘀、生濕,故治療上應當補中有清、補中有活、補中有利。從理論上講,當出現余毒未盡之時,似不宜運用補法,應待毒熱盡除之后,方能使用補法,以免邪留隱患。實際上,在出現虛證時,就應當及早使用“補中有清”法則,扶正與祛邪兼施,實為上策,即或毒熱證候已不顯著時,稍佐清解之劑。對于氣血凝滯、經絡阻隔,應用活血通絡、行氣活血就比較突出,如果純補或過補,反而凝滯不暢,故應當“補中有活”,使其靜中有動,在運用補法時,強調活血疏氣、活血通絡、活血破瘀,使氣血得充,經絡得活。對于氣血虧虛兼見濕熱者,應當“補中有利”。虛而不補,氣血不足,三焦氣化功能不利,上焦不得宣,下焦不得利,濕熱之邪更不易祛除,補氣血又易于戀邪,所以在補法之中又要清利,補中有利,并且應當權衡邪正盛衰,以調整補與利何所側重,或以補為主,或以利為主,相反相成。

《神農本草經》載:“附子,味辛溫。溫中,金瘡,破癥堅積聚,血瘕,寒濕踒躄,拘攣膝痛不能行步”,通行十二經脈,能溫經散寒,補陽接陰[23];“干姜,味辛溫。主胸滿、咳逆上氣,溫中”,入脾主健,溫運中州,濕滯自散[24],兩藥配伍,溫陽健脾益腎。搭配生黃芪、黨參以補氣健脾,生黃芪益氣固表,推動血脈運行,大劑量使用更能托毒外出,是治療外科疾病的要藥,黨參健脾益氣,固護正氣,與附子、干姜配伍共奏溫陽補氣之功[25]。同時加當歸、枸杞子、山茱萸等補血益陰藥達到陰陽互生,氣血雙補的作用,并且走守相配,可改善炎癥反應,促進骨形成、骨修復,促進側支循環建立,改善下肢血運情況,配合白芥子、皂角刺、白芷等溫通托毒藥物,促進死骨托出,瘡面愈合。若腎虛明顯者,可加骨碎補、巴戟天、杜仲、桑寄生;若脾虛明顯者,可加炒白術、陳皮、茯苓、谷芽;若血虛明顯者,可加熟地、阿膠;若血瘀明顯者,可加赤芍、桃仁、紅花、雞血藤、路路通;若寒濕明顯者,可加肉桂、桂枝、五加皮;若水濕明顯者,可加防己、木瓜、冬瓜皮、玉米須;若濕熱明顯者,可加金銀花、野菊花、青黛、龍膽草,但慎用黃連、黃柏等苦寒燥濕藥,以防更傷陰液。

4 典型病案

崔某,女,61歲,3個月前右足跟部破潰,逐漸擴大,累及右足跟部及足底后部,紅腫疼痛,予抗感染、局部換藥等治療后未見好轉,破潰逐漸擴大至5 cm×10 cm,伴跟骨外露。診見:神清、精神弱、痛苦貌、右足跟及足底皮膚破潰、跟骨外露、上覆大量壞死組織伴明顯水樣滲出、無明顯肉芽組織生長、瘡周紅腫浸潤、足部腫脹、納差、二便調。既往2型糖尿病、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥。?？撇轶w:雙小腿皮溫低,雙下肢水腫。右足跟及足底皮膚見5 cm×10 cm破潰,瘡面覆大量壞死組織,無肉芽生長,根骨暴露,瘡周組織松散,向足心探及潛腔,瘡周紅腫浸潤,皮溫稍高,皮膚張力大,雙側足背動脈搏動弱,舌淡暗苔白,脈細數。西醫診斷:2型糖尿病性足潰瘍和周圍血管病、慢性骨髓炎、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥。中醫診斷:脫疽,氣虛血瘀、濕毒蘊結證,治以益氣通絡、溫陽化濕。處方:生黃芪45 g,生薏苡仁、枸杞子、金銀花各30 g,黑順片9 g,干姜3 g,陳皮、谷芽、黃精、炒白術、桂枝、僵蠶各10 g,黨參、桑寄生、川牛膝各15 g,白芷20 g,水煎服,每日1劑,10劑。外用朱紅膏紗條化腐生新。

二診:用藥后仍可見跟骨外露,部分肉芽組織向內爬升包繞,瘡面減小,仍有少量膿性滲出,足部腫脹消退,右下肢有輕度水腫,皮溫、皮膚張力減低,精神尚可,納眠可,二便調,舌暗紅苔薄黃,脈沉細。予生黃芪90 g,黨參、白芷各20 g,燙骨碎補、熟地黃、黃精、桂枝各10 g,炒芥子、冬瓜皮、玄參、枸杞子、金銀花各30 g,黑順片9 g,干姜3 g,桑寄生、川牛膝各15 g,水煎服,1劑/d,10劑。外用同前。

三診:瘡面縮小至7 cm×4 cm,瘡面肉芽組織生長可,右足跟壞疽干燥,肉芽組織包繞根骨,瘡周皮膚收束,組織緊實,未見下肢水腫,精神可,納眠可,舌暗紅苔薄黃,脈沉細。予生黃芪120 g,黨參20 g,黑順片9 g,干姜3 g,綿萆薢、木瓜、黃精、當歸、雞血藤、玄參、枸杞子、金銀花各30 g,桂枝、防己、鹿角霜、澤蘭各10 g,水煎服,1劑/d,10劑。外用紅紗條,化腐生肌,配合四妙丸、除濕丸,清熱利濕。

四診:藥后可見瘡面基本收口,右足腫脹消退,雙足背動脈搏動弱,雙下肢皮膚溫度較前升高,神清,精神可,舌淡紅苔薄,脈細。不需外用,中藥內服以健脾補腎、溫經通絡為主。其后回訪,患者瘡面痊愈,未再復發。

按:初診時一派虛象,治以溫陽補腎健脾。但雙下肢水腫伴瘡面明顯水樣滲出,此為濕毒蘊結,大劑量應用溫陽之品恐化熱蘊毒,局部感染快速進展,故此階段應用“補中有利”為先,用白術、生薏苡仁、陳皮、谷芽健脾利濕,用生芪、黨參、附子、干姜溫陽益氣健脾,桑寄生、牛膝補腎益陰,并佐以銀花清熱解毒,“補中有清”,達到標本兼顧,利濕解毒與溫補脾腎并重。二診時患者神志、飲食恢復,水腫、滲出明顯減輕,脾胃功能好轉,減去陳皮、谷芽健脾之品,逐漸加強固本之力,增大健脾益腎之力,骨碎補、熟地黃補益肝腎,并加大生芪、黨參劑量以益氣健脾,并在此基礎上運用白芷以托毒外出,達到補托之效,促進瘡面生長。三診時肌生皮長階段,“陽化氣,陰成形”,當加補益之品以促進瘡面生長,增加黃芪、黨參劑量,加用鹿角霜、當歸以益氣補血,并用雞血藤、桂枝等溫陽通絡,“補中有活”,改善瘡周氣血瘀滯狀態,使瘡周氣血補而不滯,佐用銀花、防己、木瓜以化濕解毒,在改善下肢腫脹的同時防止補益劑過量。

5 小 結

糖尿病足慢性骨髓炎為本虛標實之證,以脾腎陰陽兩虛為本,濕、熱、瘀為標。通過整體辨證與局部辨證相結合,定位脾、腎兩臟,明確正虛邪實之權重,在補托之法的前提下,兼顧補中有清、補中有活、補中有利,從而陰陽并補,氣血通暢,托毒外出,達到扶正祛邪、肌平皮長的目的。