基于長安雷氏心病痰瘀流派“痰瘀毒”理論辨治新型冠狀病毒感染相關心肌損傷

田恩成,范 虹,時 巖,陳 敏,董咪哩,申海飛,張 祥,楊 佳

(1.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽712046;2.陜西省中醫醫院,陜西 西安 710003)

2019年冬季,新型冠狀病毒在我國肆虐,其傳播速度之快、波及范圍之廣,嚴重危害了人民群眾的生命健康。新型冠狀病毒感染主要導致呼吸系統疾病,也有很多研究發現新型冠狀病毒感染相關心肌損傷發生率較高,15.0%～27.8%的重癥新型冠狀病毒患者存在心肌損傷[1]。既往有心血管病史的新型冠狀病毒患者,其心血管病發病及死亡風險較高,包括病毒性心肌炎、惡性心律失常等,?？烧T發心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、肺栓塞等一系列急危重癥。本文基于長安雷氏心病痰瘀流派國醫大師雷忠義“痰瘀毒”理論探討新型冠狀病毒導致心血管損害的中醫論治,旨在截斷病勢發展,改善新型冠狀病毒感染患者的癥狀及其預后。

1 中醫學對新型冠狀病毒感染相關心肌損傷的認識 《黃帝內經》是現存最早的、最先提出溫病、霍亂等疫病的醫學典籍,《素問·刺法論篇》指出:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”[2],表述了疫病具有癥狀相同、傳染性強等特點?！墩f文解字》中記載“疫,民皆疾也”,體現了瘟疫傳播廣泛。

張仲景在其所著《傷寒雜病論》中道:“建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者三分有二,傷寒十居其七”?？梢娭倬八詡畬僖卟》懂?具有傳染性強、病死率高等特點。王叔和在《傷寒例》中認為“時行之氣”是瘟疫的病因。巢元方在《諸病源候論》中指出:“人感乖戾之氣而生病,則病氣轉相染易,乃至滅門,延至外人”,認為瘟疫是天時不和而感受乖戾之氣,且此氣可相互傳染[3]。孫思邈認為,疫病乃熱毒之氣所傷,治療上應加入清熱涼血、瀉火解毒等藥物。金元四大家對疫病的防治各有不同,劉完素以火立論,善用汗法、下法,以寒涼藥治療疫病;張從正認為“治病應重在驅邪,邪去則正安”,善用汗、吐、下三法治療疫病;李東垣則重視脾胃,創立甘溫除大熱之法治療疫病,并運用普濟消毒飲治療大頭瘟;養陰派朱丹溪提出“宜補、宜降、宜散”的疫病治法[4]。

明代瘟疫橫行,吳有性在《溫疫論》中提到:“夫瘟疫致之病,非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”,認為癘氣是瘟疫的重要致病因素,標志著瘟疫學說的形成,并且認為癘氣的種類及形成與地域有關,“所謂雜氣者,雖曰天地之氣,實由方土之氣也。蓋其氣從地而起,有是氣則有是病”[5]。

葉天士在《外感溫熱篇》提到:“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包?！睖匦扒忠u機體,從口鼻而入,傳至肺臟[6]。肺為嬌臟,最易受到邪氣侵犯;心為君主之官,不得受邪,心包在外,當代心受之;心肺同屬上焦,互相毗鄰,邪氣易互相傳變;心主血脈,肺主氣,司呼吸,心與肺共同維持著機體氣血正常運行。若瘟疫邪氣侵襲肺部,肺氣宣降失常,必然會影響到心主血脈及藏神功能[7]。

《醫林改錯·論痘非胎毒》曰:“瘟疫之毒,外不得由皮膚而出,必內攻臟腑,臟腑受毒火煎熬,隨變生各臟逆癥”[8]。久咳耗肺,損傷肺絡,逆傳心包,致溫熱疫毒閉阻心脈,出現高熱神昏、煩躁譫語等閉證,或出現四肢厥冷、冷汗淋漓、脈細微欲絕等脫證。

姜良鐸教授認為,濕毒疫在上焦,可逆傳心包,心包代君受邪,疫毒由肺之衛分,傳入心包營血,病進愈深,榮衛皆散,神明擾亂,心神內閉,即出現多種意識障礙,治療從狀態辨治[9]。周永學教授認為,“毒”的含義有很多,從中藥藥理學來看是指藥物的不良反應;從病名來看是具有紅腫熱痛、局部腐敗膿癰潰爛特點的疾病;從病因來看指六淫中致病力很強且對人體損傷嚴重的致病因素。周永學教授認為,新型冠狀病毒感染的病因是“濕熱疫毒”,治療從病因辨治,要顧護正氣[10]。曹洪欣教授認為,對于重癥新型冠狀病毒感染相關心肌損傷,宜大補氣陰、回陽救逆,可用生脈飲、急救回陽湯等化裁;對普通型新型冠狀病毒感染心肌損傷,宜清熱解毒、益氣養陰,可用竹葉石膏湯與升陷湯加減;對新型冠狀病毒感染患者痊愈出院后以心肌損傷為主要病理變化,宜益氣升陷、活血化痰,方用升陷湯、養心湯和柴陷湯等化裁[11]。王顯教授認為新型冠狀病毒感染相關心肌損傷患者在癥狀上具有突然發作、病情變化多端等特點,治療上主張以“絡風內動”理論指導用藥[12]。

2 從“痰瘀毒”論治新型冠狀病毒感染相關心肌損傷

國醫大師雷忠義經多年臨床實踐與科研探索形成了雷氏心病“痰瘀毒”互結理論。認為痰濁閉阻、經脈瘀滯是產生胸痹的前提條件,年老體衰之人,臟腑功能失調,導致氣血不足,脈中血液運行無力,乃生瘀血。王清任在《醫林改錯》曰:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀?！比絷枤馓澨摲τ跍仂?、肝失疏泄氣機阻滯、脾失統攝離于脈道等,不僅加重瘀血產生,還可導致津液代謝失常,產生痰濁、水濕等病理產物?！蹲C因脈治·胸痹》提到:“胸痹之因,飲食不節,饑飽損傷,痰凝血滯,中焦混濁,則閉食悶痛之癥作亦?！爆F代人嗜食肥甘厚味,饑飽勞倦,脾胃健運失司,易聚濕生痰;痰性重濁黏膩,致病廣泛,易阻滯脈道,氣血津液運行不暢,導致瘀血內生。唐容川在《血證論》中提出“須知痰水之壅,由瘀血使然”“血積既久,亦能化為痰水”,血瘀與痰濁膠結,二者既為病理產物,又為致病因素,出現痰濁濕邪阻礙血行而致瘀或產生瘀血濕邪生痰,形成痰瘀復合性病理產物[13-14]。據此,國醫大師雷忠義提出了胸痹痰瘀互結理論,并研制了國家級新藥丹蔞片。在臨床實踐中,國醫大師雷忠義發現不少心血管重癥患者不是單純的痰瘀互結,而是伴有明顯熱象,如在胸悶胸痛時伴有胸部燒灼感、心煩易怒、大便干結、舌紅苔黃膩、脈滑等癥狀,研究表明這與血管的慢性炎癥反應有關。國醫大師雷忠義認為,這種炎癥反應所產生的有害物質即為中醫認識的毒邪[15]。久病之人氣血虧虛,臟腑功能衰退,痰瘀互結日久化熱,熱毒郁閉于體內,灼傷營陰,進一步加重痰瘀互結[16]?！吨T病源候論·心懸急懊痛候》:“邪迫陽氣,不得宣暢,壅瘀生熱,故心如懸而急,煩懊痛也?！碧岢隽损鼍蒙鸁岬牟C,痰瘀互結,郁而生毒,侵蝕脈管,影響脈道通利,形成痰瘀互結與熱毒互為因果的惡性循環[17]。據此,國醫大師雷忠義又提出了胸痹“痰瘀毒”互結理論,并研制院內制劑丹曲膠囊。

新型冠狀病毒感染相關心肌損傷證屬中醫“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇,國醫大師雷忠義認為新型冠狀病毒感染相關心肌損傷是外感疫毒侵入機體所致。由于外邪疫毒侵入,內舍于心,進而傷及營陰,致心不能被濡養,心血運行不暢,心脈痹阻不通引起一系列病癥。急性期常見溫熱毒邪直客于心,出現心悸不安、胸痛、胸中憋悶、氣短、頭疼、發熱、或咳嗽少痰,舌淡紅苔薄黃微膩,脈浮數等癥,證屬熱毒沖心,治以清熱解毒、清心開竅,方選銀翹散加味?；謴推谟酂嵛辞?傷及心陰,出現心悸心煩、胸悶胸痛、咽干、五心煩熱或者低熱、口渴不欲飲,舌紅少苔脈細數,證屬陰虛火旺,治以清熱養陰、養心活血,方選天王補心丹加味。若出現心悸氣短、胸悶不舒、煩熱口干、神疲乏力、頭目不清,舌紅無苔少津,脈細數,證屬氣陰兩虛,治以益氣養陰、護心復脈,方選養心活血湯加味。慢性期傷及正氣,出現心悸氣促,動輒喘急,肢冷畏寒,伴自汗乏力、面色蒼白,舌淡苔白,脈細弱,證屬陰陽兩虛,治以扶陽救逆、養陰鎮心,方選參附湯加味。本流派運用“痰瘀毒”理論診治該病時認為,毒邪是新冠病毒感染相關心肌損傷的重要病理因素,并從“陰陽毒”“寒濕疫毒”“水毒”“郁毒”“積毒”等方面進行論治,為本病診治提供經驗。

2.1 從“陰陽毒”論治新型冠狀病毒感染相關心肌損傷 《素問·五常政大論》中提到:“夫毒者,皆五行標盛暴烈之氣所為也?！绷畾膺^盛皆可化為毒邪。張仲景《金匱要略》提到“毒,邪氣蘊結不解之謂”,并首次提出“陰陽毒”的概念[18]。本流派代表性傳承人劉超峰主任醫師認為,胸痹心痛常以痰濁、瘀血相兼為患,互為影響,又作為病因致新的病理產物,即熱毒[19]。而毒邪可分陰陽,陽氣耗傷則生陰毒,陰精虧損,則生陽毒。胸痹毒邪由內而生,為痰、瘀病理產物蓄積而成,此為陰毒;疫毒邪氣由外而生,由外感邪氣入侵而致,此為陽毒。陽毒可歷經傳變,直客于心,變為陰毒,出現胸痛胸悶并見,胸部有堵塞感,遇冷遇熱均可誘發,心悸氣短、頭暈頭痛、或末梢欠溫,舌體胖大,舌質紫暗或舌紅有芒刺,苔厚膩,脈澀或滑等,證屬痰瘀互結、陰陽毒生,治以化痰散結、逐瘀宣痹、解陰陽毒,方選堰塞通方,瘀血重者加水蛭、地龍、全蝎。

2.2 從“寒濕疫毒”論治新型冠狀病毒感染相關心肌損傷 仝小林院士通過調查結合武漢氣候條件認為,寒濕過盛化為六淫,恰逢時行戾氣,二者合而為患,侵害人體,疫病乃起,故為“寒濕疫”[20]。制定了“武漢抗疫方”,治以宣肺透邪、健脾除濕、避穢化濁、解毒通絡。范虹主任師認為,治療本病的“三因制宜”原則為不同時節治不同,冬季多見寒象,應用溫藥;夏季多見熱象,應用涼藥。不同地勢治法不同,武漢地處華中地區,以寒濕為主,華南地區以濕熱為主,北方則在濕邪基礎上夾風、寒、燥,北方多用散寒解表,兼以養陰潤燥,南方多用清涼宣表,兼以芳香化濕、清利濕熱。不同人群治療不同,年輕壯實之人多以祛邪為主,年老體弱之人多以扶正為主;不同體質治不同,氣虛體質以補氣為主,痰濕體質以祛痰為主,血瘀體質以活血為主。寒濕疫毒、侵襲肌表、阻肺困心,出現氣短喘促、胸悶、心慌、發熱、咳嗽、咳痰或痰中帶血、喘憋、胃脘痞悶或嘔惡、便溏,舌質淡或淡紅,苔白或白膩,脈濡數,證屬寒濕疫毒,治以散寒化濕、辟穢化濁,方選荊防敗毒散合藿香正氣散加味,濕重者加佩蘭、蒼術、草果。

2.3 從“水毒”論治新型冠狀病毒感染相關心肌損傷 《血證論》指出:“瘀血化水,亦發水腫,是血病而兼也”,論述了水停與瘀血密切相關。血病累氣,瘀血加重心氣虛,無力推動血液運行,瘀血阻脈,血瘀化水,導致瘀水互結。水停心下,甚者則悸,微者短氣,出現咳逆倚息、短氣不得臥等,飲阻中焦表現為腹脹、納差、嘔惡;水飲泛溢肌膚則表現為下肢水腫、小便短少[21]?！毒霸廊珪つ[脹》曰:“蓋水為至陰,故其本在腎,水化于氣,故其標在肺,水惟畏土,故其制在脾”[22]。國醫大師雷忠義認為,疫毒損心,耗傷心陽,久而傷及元陽,腎虛水溢,上逆于肺,導致肺腎兩虛;脾為心之子,脾虛不能制水,水濕壅盛,必損及陽,導致腎陽虧損,加重脾虛;反之,腎陽衰微,不能溫養脾土,脾腎俱虛,可加重津液代謝障礙導致水飲停聚,日久不消,乃生水毒,出現心悸、氣喘不得臥、頭暈、胸中憋悶、雙下肢浮腫,舌淡苔白膩,脈沉滑等,證屬水飲凌心之水毒,治以溫陽化氣、活血利水,方選苓桂術甘湯合五苓散或真武湯加減,水飲重者加車前子、澤蘭、益母草。

2.4 從“郁毒”論治新型冠狀病毒感染相關心肌損傷 《黃帝內經》云:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍”說明心神以清明為要,而心病日久,必然導致情志病變,影響疾病進程和預后。朱丹溪提出:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！笨梢娗橹静▌觿t氣機郁滯,百病乃生。高敏教授基于濁毒理論,運用通法治郁,使清陽得其所處,驅散體內濁毒[23]。符文彬教授認為,新冠肺炎相關心肌損傷導致的情緒障礙應責之于心、膽,選取心經、心包經、膽經相關腧穴或其背募穴配合,如百會、印堂、內關、陽陵泉、關元等穴位,并整合針灸思維治療,效果較好[24]。范虹主任醫師認為,新冠后期多見郁毒之證,患者常常出現胸悶、氣短、心慌等癥狀,但理化檢查并無異常,其因有二,一是正氣不足、余邪未清,二是氣機郁滯、情志不遂。出現心慌不安、胸中窒悶、氣短、咽中不適,有物梗阻感,偶有呃逆、反酸、燒心、脘腹及脅肋滿或痛,舌淡苔白,脈弦滑等,證屬氣滯痰阻,治以化痰解郁、行氣止痛,方選柴芩溫膽湯。情志不舒者加香附、合歡皮,烘熱汗出者加煅龍骨、煅牡蠣,心悸者加苦參、甘松、遠志、茯神;若痰郁日久,化熱化火,則見心悸、心煩易怒、失眠多夢、口干口苦等,證屬痰火擾心,治以清熱化痰、寧心安神、瀉火解毒,方選黃梔清心湯加味,心神不寧者加琥珀、珍珠母等。

2.5 從“積毒”論治新型冠狀病毒感染相關心肌損傷 《儒門事親》提到:“夫高粱之人,酒食所傷,脹悶痞滿,醡心?！毖礀|教授運用“濁毒理論”認為,濁毒為脂膏精微物質和機體代謝產物過度蓄積日久轉化,對人體臟腑經絡、氣血津液造成一定損害,濁為毒之源,毒為濁之漸[25]。國醫大師雷忠義認為,大凡飽餐無度、膏粱厚味均會損傷脾胃,導致痰濕內生,多余的水谷精微無法運化,而堆積體內釀毒;痰瘀互結,瘀水互化,眾邪積釀生毒,加之外感邪氣侵襲,久而不除,蘊積成毒,出現胸悶如窒而痛、氣短喘促、肢體沉重、形體肥胖、痰多,苔濁膩,脈滑等,證屬痰瘀積毒,治以通陽泄濁、豁痰開結、化瘀解毒,方選瓜蔞薤白半夏湯合小陷胸湯加減,待病情緩解后則以香砂六君子、柴芍六君子調理脾胃,杜絕生痰之源。

3 典型病案

張某,男,44歲,初診2023年3月13日。主訴:陣發性胸痛3個月,加重1個月?；颊?個月前感染新冠后出現胸痛,就診于某胸科醫院,行相關檢查未見異常,后就診于某三甲醫院。心肌核素灌注顯像示:負荷態左室前壁、后壁及間壁攝取功能受損,考慮供血不足所致可能;給予替格瑞洛、心速寧膠囊口服,服藥后癥狀緩解不明顯,近1個月胸痛較前發作頻繁,遂來我院就診。既往史:1周前感染甲型流感病毒?？滔掳Y:胸部隱痛、咳嗽、咯痰,偶有頭暈、頭疼,乏力明顯,易緊張、焦慮,自覺喉中有痰,平素易感冒,時有胃痛,納眠可,二便調,舌暗紅苔薄白,脈弦細滑。中醫診斷:胸痹,氣滯痰阻證;西醫診斷:病毒性心肌炎。治法:行氣止痛,化痰解郁。方藥:醋北柴胡、法半夏各9 g,黃芩片、陳皮、防風各10 g,茯苓、蒲公英、板藍根各20 g,麩炒枳殼6 g,竹茹、郁金各10 g,醋延胡索、麩炒白術、金銀花、連翹各15 g,黨參片、黃芪各30 g,10劑,水煎服,早晚分服,并口服振源膠囊。

二診2023年3月22日:患者自訴胸部隱痛較前好轉,頭暈、頭疼、乏力減輕,時有胃痛、納眠可、大便溏、小便調。遂去板藍根,加靈芝孢子(沖服)2 g以補氣益腎,合歡皮30 g以解郁安神,炒白扁豆20 g以健脾祛濕。

按:患者中年男性,新型冠狀病毒感染后出現胸痛,血清學檢查未見異常,但心肌核素灌注顯像示心肌供血不足,提示新冠病毒感染相關心肌損傷。此乃新型冠狀病毒感染歷經傳變直客于心,導致心氣受損、不榮則痛,出現胸痛;新型冠狀病毒感染后,正氣虛弱,衛氣不固,易感冒、乏力等;臟腑功能失調,氣機升降失常,肝氣郁結故焦慮、緊張,肝胃不和,故時有胃痛,氣血不能上榮于頭,髓竅失養,故頭暈、頭疼;氣機不舒,津液代謝失常故自覺咽部有痰;舌暗紅,苔白膩,脈弦細滑,乃氣滯痰阻證的表現;病性為本虛標實,病位在心肝脾肺,方選柴芩溫膽湯。該方是在溫膽湯基礎上加入柴胡、黃芩、郁金等行氣解郁之品。主方溫膽湯中半夏燥濕化痰,竹茹清熱化痰,配伍陳皮理氣化痰,枳實降氣消痰,諸藥合用使氣順痰消,乃“治痰先治氣”之意。方中茯苓健脾滲濕;柴胡疏肝解郁,升舉陽氣,配伍郁金、延胡索行氣止痛,使氣機通暢;金銀花、連翹、板藍根、蒲公英增強清熱解毒之功。乏力明顯可加黨參益氣健脾;平素易感冒,故配伍防風、麩炒白術、黃芪,乃玉屏風散之意,具有益氣固表之能。

4 小 結

國醫大師雷忠義始創的長安雷氏心病痰瘀流派運用“痰瘀毒”理論治療本病,根據辨證特點,應用相關藥物,采用分毒論治,不僅有利于心肌損傷恢復,更繼承發揚了“痰瘀毒”理論。臨床應切實遵循辨證求因、審因論治的原則。