名中醫王興臣從厥陰風木論治周圍性面癱經驗

滿 敏,王興臣

(1.山東中醫藥大學,山東 濟南 250355;2.山東中醫藥大學第二附屬醫院神經內科,山東 濟南 250001)

名中醫王興臣是國家優秀中醫臨床人才、全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家、山東省名中醫藥專家,師從國醫大師王新陸,長期致力于中風病、面癱等腦血管病的中西醫結合治療,精研臨床,對本病的病因病機及辨證論治獨具匠心。周圍性面癱在現代醫學上稱為特發性面神經麻痹,本病的發病原因可能與寒冷、情緒創傷刺激、病毒感染和血管痙攣局部缺血等因素有關[1]。這些致病因素會使面神經及組織發生水腫,卡壓神經管內面神經,造成單側面部肌肉遲緩癱瘓而出現功能失用[2]。

中醫將本病稱為“面癱”“口癖”,歸納其病因,主要分內外兩因,外感六淫中風邪為主,孫思邈在《備急千金要方》中稱“偏”是“皆風入脈而病”,指出皆是由于風邪中筋脈所致面癱[3]。內因歸咎于正氣不足,“正氣存內,邪不可干”[4]?！额愖C治裁》所言:“口眼斜,血液衰涸,不能榮潤筋脈”,指出若人體氣血運行不暢,不能濡養筋脈,致頭面部經脈攣急而發口眼斜,內外交加而發病。臨床治療多用通經絡散風之劑,然一味疏風通絡而忽略了肝的作用[5]。風者,厥陰木氣之所化也,其在天為風,在地為木,在人為肝,又肝主筋,故名中醫王興臣認為肝與面癱的發病有著密切聯系。

名中醫王興臣對此病另辟蹊徑,提出應重視肝與面癱的關系。雖有相關醫家論述肝失疏泄對面癱發病的影響,但始終對肝病導致面癱的病機認識有限,對于此病遣方用藥的論述較少[6]。名中醫王興臣從厥陰風木論治周圍性面癱,獨具特色。

1 從厥陰風木論治面癱的必要性

名中醫王興臣認為,風為陽邪,易襲頭面,若肝木疏泄失職,肝不藏血,血虧筋枯,筋虛風乘,挾諸邪阻滯面部筋脈,筋脈失養而致面癱?！端氖バ脑础吩?“故風木者,五臟之賊,百病之長。凡病之起,無不因于木氣之郁。以肝木主生,而人之生氣不足者,十常八九,木氣抑郁而不生,是以病也”[7]。風性善行而數動,常兼他邪合而傷人,凡寒暑燥濕熱諸邪,依附風邪侵襲人體,為外邪致病的先導。風邪襲人,致病最多。王興臣認為,風邪一年四季都可存在,故發病機會多,頻率高;風邪侵入人體,可遍及表里內外,侵害不同臟腑組織,導致多種病癥。古人甚至將風邪作為外感致病因素的總稱,故風木為百病之長。周學海在 《讀醫隨筆》 中記載:“醫者善于調肝,乃善治百病”,可見肝乃百病之因,面癱亦可從肝論治。

基于古籍記載及對近代各醫家理論的總結,結合自身臨床經驗,王興臣認為面癱的發生與經筋、面神經有著密切關系,而肝在體合筋,調理肝臟是十分必要的?！吨T病源候論》:“體虛受風,風入頰口之筋也……其筋偏虛,而風因乘之,使其經筋偏急不調,故令口僻也”[8]。面癱的病位在經筋,從解剖看經筋與神經也有一定相似性?！敖?肉之力也”——產生力量的肌肉,但在解剖上肌肉是分塊、分段的,與筋不符?！秲冉洝方浳闹械慕浗顝钠鹬?、循行、分支、結聚看,在結構上更具有連續性、整體性,更符合現代解剖中神經的概念。秦玉革[9]認為,經筋的實質是神經。但從筋主束骨利關節角度看,經筋具有類似肌肉、肌腱等力學特性的特征,仍不能解釋其連續性。有醫家認為,筋就是神經和肌肉[10];筋是筋膜結締組織[11];筋是骨骼肌與肌腱、韌帶、筋膜等結締組織構成的筋肉系統[12];筋是骨骼肌、肌腱、韌帶及部分周圍神經構成的系統[13];筋是骨骼肌中本體感受器在神經系統調控下表現出的連續傳導現象[14]。肌肉、肌腱、肌梭等可以看成經筋的物質基礎,同時經筋也包含了神經意識的調控,接受神經系統的整體調控[14]。這兩大系統相輔相成,既能解釋其連續性也滿足了功能需求。因此,王興臣認為,在西醫理論上的面神經可以歸到中醫經筋范疇,而肝在體合筋,肝與筋相合,為筋輸布營養,肝木疏泄正常,使經筋得養,使筋力強健,運動靈活自如。

風作為百病之長,易襲頭面,侵犯經筋,發為面癱,其發病的誘因及病位都與厥陰風木有著密切聯系,且經筋與西醫的面神經有著一定相似性,故厥陰風木在面癱的發病中起到了關鍵作用。

2 論面癱的病機

2.1 風木過動,陽明日衰 名中醫王興臣根據肝脾的生理病理特點認為,風木主動主升,易橫逆犯脾,使己土濕陷,陽明日衰,筋肉懈惰,發為面癱。陽蟄藏地下,左旋而化乙木,因此乙木生理特性偏于升。脾胃乃生化之源,后天之本,化生氣血,若有驚恐惱怒動肝,其風木過動,可橫侮所勝,脾土受傷,可造成己土濕陷[15]。丹波元簡在《靈樞識》中載:“人以胃氣養于肌肉經絡也,胃若虛損,其氣不實,經脈虛則筋肉懈惰?！逼湔J為脾土虛使其氣虛,虛則運化不能,筋肉懈惰失用。頭乃六陽之經,而面尤陽之外見,氣旺則陽旺,氣衰則陽衰[16]。陽旺則氣行血氣,而面乃和,陽衰則氣滯于血,而面不和。中焦土虛濕盛不能濡養宗筋,肝風陽氣也乘陽明宗筋之虛上冒,使筋肉失用,而現風象;因此風木過動,橫逆犯脾,脾胃虛損,氣虛則經脈虛,陽衰則氣滯血瘀,可使肝風趁虛而入,癥見口角斜,面部麻木不仁、言語謇澀、面部晦暗、舌暗淡、脈弦澀。

2.2 肝中火勝,金受火炎 名中醫王興臣認為,金克木,肝氣可以受金氣的斂抑,而無疏泄太過的憂慮,若木火太旺,可欺凌其母,肺虛氣不能行則肺氣郁滯,經筋不運,亦可使肺不布津,筋脈枯槁,發為面癱。其人素來憂悲悒郁,氣郁化火,肝中火勝,相火刑金,一方面使肺失清肅,另一方面使肝火更旺。肺收令不行,則金受火炎,肺失清肅之令,況金受火制,使其無暇制肝,則肺金之氣必衰,肝木之火愈旺,勢必橫行無忌,侵伐脾土,欺子凌母,肺母受敵,使肺失化源[17]。

“諸氣憤郁皆屬于肺”,肺為嬌臟,主氣司呼吸,肺虛則氣不能行,氣不行則衛外不固,易感風邪寒暑[18]。氣不行使氣機滯澀,肺氣郁閉,經筋不運,內外交加發為面癱,加之口目不正、惡風怕冷、胸膺滿悶、咳嗽吐痰、小便不利、大便不通等癥。肺主宣發肅降,若肺虛使肺金不收,津被風耗,筋脈枯槁,肺不布津表現為皮膚干燥、毛發干枯、口干咽燥。

2.3 肝風煽火,火旺逼心 名中醫王興臣結合典籍及經驗認為,在面癱發病過程中,火邪是重要的發病因素。肝為相火,心為君火,一個上升,一個下降,且為母子也[19]。乙木上升則化君火,甲木下降則化相火。名中醫王興臣認為,相火的有節與失節均可影響君火。事實上,相火下降,藏于腎水,又是君火的源泉。若肝木過旺,使心火不能下降,烈火逼心,火氣者,動氣也,耗傷心之氣血。肝藏血,心行血,心中虛極,不能運于口目之中,血虧不足以養筋癥見頰腮急緊、言語不能、心悸失眠、小便數,抑或心虛不能行氣于胃,而胃氣又虛則胃自生熱,胃中火勝,蒸其津液,結為痰涎,壅塞隧道,氣滯于經筋,癥見口臭燒心、汗不止。

2.4 木源從癸,水不涵木 肝木源于癸水,在自然界中,有水木才能成活,木非水不養,故腎為肝之母。名中醫王興臣認為,若腎衰則可使肝不旺,故肝木之虛,皆腎水之涸也。腎主藏精,精者津液所成,若因年高水虧,致使水不涵木,真陰枯槁,陰水虧虛,而肝木太燥,腎不能藏,則木自生風。筆者認為,肝內寄相火,主動主升,若因縈思擾,動五志之陽,或因夏季陽氣暴升,煩勞擾動,相火升炎,津血易耗,陰不斂陽,則肝陽升逆無制,陽化內風,風性主動,易襲頭面,內風上阻清竅,致使機竅阻痹不靈,始見面部斜之風象,癥見面紅、口苦、便秘、常欠伸。

3 面癱的治療原則

3.1 培土泄木 若其人屬于風木過動,陽明日衰者,治法宜培土泄木,補其氣之虛,泄肝郁通其陽之閉。制木必先培土,可與六君子加減。四君子加陳皮、半夏為六君子湯,用以補氣化痰、益氣健脾[20],由人參、茯苓、白術各9 g,炙甘草、半夏各6 g,陳皮3 g組成。方中人參、茯苓、白術、甘草補其氣虛,甘溫益胃,有健運之功,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾[21]。先培中土,健運脾陽。在臨床中加陳皮、半夏以降氣化痰,致使胃氣下行為順之旨,恢復中焦升降之功。瀉肝之品,可用鮮桑葉、牡丹皮等加減,桑葉清輕,可清泄肝膽的氣熱,牡丹皮苦辛,清泄肝膽血熱[22]。

3.2 佐金平木 若其人屬于肝中火勝,金受火炎的患者,治法當以佐金平木法,金氣盛則木自平,故可與小續命湯加減以扶正祛邪。小續命湯出自《備急千金要方》,可治口目不正,該方由麻黃、黃芩、防己、人參、桂心、芍藥、甘草、杏仁、川芎、防風各9 g,附子、生姜各6 g組成[23-24]。方中麻黃、杏仁、甘草、桂枝、芍藥共用以祛風散寒,本方以麻黃湯、桂枝湯加防風、防己祛風通絡,以驅外風,為麻黃之使爾;以其本虛,加附子、人參溫陽益氣。附子走中宮而暖脾、益金之母,肺脾同治[25];川芎上行頭目,可祛巔頂之風,兼能活血祛瘀,取“血行風自滅”之意,通行瘀滯之血;黃芩去上焦、肝肺之火。諸藥合用,共奏辛溫祛風、益氣扶正之功。名中醫王興臣常加減天門冬清肺火、滋腎陰,柴胡疏散肝郁而升舉陽氣,五味子收斂耗散,人參、甘草以補中益氣,加枳殼行氣化滯等。

3.3 養血平肝 若其人屬于肝風煽火、火旺逼心者,治法宜養血平肝,兼補益心氣之不足,清瀉心火,可予四物湯加減。四物湯出自《金匱要略·婦人妊娠篇》,是由其中的芎歸膠艾湯去阿膠、艾葉、甘草而成,用以養血活血?！夺t方集解》原文載:“一切血虛,及婦人經病……凡血癥,通宜四物湯?！贝ㄜ夯钛铒L,《玉機微義》曰:“川芎,血中之氣藥也。通肝經,性味辛散,能行血滯于氣也”,可使血活、筋舒。地黃,養陰除痹,《本草經解》載:“地黃……味甘益脾,脾血充足,則筋得養而自續也”。當歸,補血活血,祛瘀生新,可養肝血以清風燥。芍藥,養血斂陰,柔肝止痛,平抑肝陽,合當歸同用以平肝養血。全方補而不滯,溫而不燥,滋而不膩,為補血調血之良方。名中醫王興臣常加遠志、茯苓補益心氣之不足,黃連、梔子以清泄沖脈之火熾。心主血,血干而氣亦不順,而血益加虛,故加補血柔肝之藥,而血病多痰,消痰始能補血,故加陳皮、半夏、生姜以化痰涎[26]。

3.4 滋水涵木 若其人屬于真陰不足,水不涵木者,王興臣則滋水涵木、和陽息風,忌投剛燥,常用鎮肝息風湯加減,用以鎮肝息風,滋陰潛陽。鎮肝息風湯由白芍、生龍骨、懷牛膝、生代赭石、生牡蠣各30 g,天門冬、玄參、茵陳蒿各15 g,生龜甲25 g,川楝子、生麥芽、生甘草各10 g組成。方中以懷牛膝、代赭石為君,引血下行,重鎮降逆?！恶T氏錦囊秘錄》載:“牛膝味苦、酸……肝腎之要藥,且能引火下趨,降濁澄清?！贝魇犊?平肝潛陽,降逆血。龍骨、牡蠣平肝潛陽,《本草經解》載:“龍骨,味甘可以緩肝火,氣溫可以達清氣,甘平可以藏肝血也?！彼乃幭嗪厢槍俗C進行治療。龜版、玄參、天門冬、白芍滋養陰液,補陰配陽,使陰足則能制陽,肝陽不亢,則肝風自息,為治本之法。在滋陰潛陽之余,重鎮、滋養之藥易阻滯氣機,影響肝氣條達,故方中以茵陳、川楝子、麥芽清泄肝陽、條達木氣、舒暢氣機。甘草與麥芽相伍,調和諸藥,并能和胃調中以減少金石藥傷胃礙胃的弊端。諸藥合用,鎮肝潛陽,柔潤息風,為標本同治之良方。

4 典型病案

患者,女,56歲,2022年9月20日初診。主訴:左側面部肌肉活動不靈。1周前晨跑后出現左側嘴角斜、面部麻木、口吐痰涎、耳后輕微疼痛、微惡風寒、頭痛、無汗、無發熱、無言語不利、無頭暈頭痛、無半身肢體麻木及活動不靈,納可、便秘、小便調、眠差。平素易著急焦慮、面紅,舌淡胖,苔白滑,右脈弦緊而緩,左脈沉弦。查體:患者左側閉目無力、鼻唇溝變淺、左側額紋消失。西醫診斷:周圍性面癱。中醫診斷:口癖,風寒中經證。治則:疏風散寒,化痰通絡。處方:桂枝、麻黃、五味子、地龍、全蝎、黃芩各6 g,杏仁3 g,白術、茯苓、柴胡各15 g,枳殼、人參、白芷、炙甘草各10 g,7劑,水煎服,每日1劑,水沖服。

按:患者為中年女性,舌淡胖,苔白滑,右脈弦緊而緩,左脈弦滑,患者六脈皆弦,脈管緊張度高,提示患者氣機郁滯,疏泄失常?；颊咂剿責o煙酒不良嗜好,起居有常,性格壓抑,遇事易焦慮緊張,生活中帶來的壓力難以緩解,情郁于中,長期不得緩解,則氣機為之郁遏。晨跑后外感風寒,而舌淡胖,苔白滑提示肺脾兩虛,肺虛衛外不固易感風寒,脾虛固攝不能,舌體縱緩不收,內生痰濕。此為肺脾氣虛外感風寒之邪,里有氣郁痰涎停滯,故此病當從肝論治。有關肺脾,患者病情虛實夾雜,兼有外感與內傷,一診首先給予疏風散寒、化痰通絡的治法,方選小續命湯加減以標本兼治,方中桂枝、麻黃、杏仁、炙甘草解表散寒,以散表邪;人參、白術培補肺脾之氣,以治療本虛;茯苓瀉飲消痰,柴胡、黃芩、枳殼疏泄肝氣、理氣解郁,五味子收斂肺氣;地龍、白芷、全蝎通絡化痰祛風。二診原方基礎上加天冬、麥冬滋陰潤肺,白芍柔肝緩急,全方共奏扶正祛邪、化痰通絡、理氣消郁之功。

5 小 結

綜上所述,肝之病是面癱發病的主要病機。風邪易襲頭面,常是面癱發病的誘因,而風者,厥陰木氣之所化也,其在天為風,在地為木,在人為肝。必是肝臟有病,風邪襲人才會發病。從面癱的病位看,肝亦主筋,因此從肝論治面癱是十分必要的。名中醫王興臣將肝病牽連五臟分為風木過動,陽明日衰;肝中火勝,金受火炎;肝風煽火,火旺逼心;木源從癸,水不涵木;在治療上辨證施治,常采用培土泄木、佐金平木、養血平肝、滋水涵木等治療原則,取得不錯療效。