張錫純運用牛膝探析

楊鎧滔,張 璐,孫 旭,李 佳,劉懷民

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院,河南 鄭州 450002;2.河南省腫瘤醫院,河南 鄭州 450008)

牛膝入藥首載于《神農本草經》,云其:“味苦、酸、平,主寒濕痿痹,四肢拘急,膝痛不可屈,逐血氣,傷熱火爛,墮胎,久服輕身耐老”[1]列為上品。臨床對牛膝應用最為獨到者當屬醫家張錫純,其尊《神農本草經》《傷寒論》之旨,《醫學衷中參西錄》中詳述牛膝,擴大了牛膝的臨床應用范圍。本文總結了張錫純對牛膝的見解及臨床應用思路。

1 張錫純對牛膝的認識

1.1 用 法 張錫純重牛膝下行之性,臨床以引血下行為核心,善用其通降上逆之氣、火、水,并以之為引,載藥下行,廣泛用于治療各類疾病。張錫純曰:“牛膝味甘微酸,性微溫,原為補益之品,而善引氣血及浮越之火下注,是以用藥欲其下行者,恒以之為引經。故善治腎虛腰疼腿疼,或膝疼不能屈伸,或腿痿不能任地,兼治女子月閉血枯,催生下胎。又善治淋疼,通利小便,此皆其力善下行之效也”[2]。但牛膝性專下注,忌用于滑脫等下焦氣化不固諸證。

1.2 認識過程 張錫純尊崇古籍,在閱讀中發現《本草綱目》載牛膝治口瘡齒痛,《別錄》謂其除腦中痛,遂詳考兩者病機:腦、口居于高位,氣上不下,頭痛巔疾,而諸逆沖上,諸痛癢瘡,皆屬于火。故其疼痛乃因氣血隨火熱上攻頭面而致,而牛膝可引氣血及其浮越之火下行,是以能愈。悟得此理后,便始重視牛膝善下行之性。

唐宗?！堆C論》云:“血證,氣盛火旺者十居八九”[3]。張景岳云:“血溢之由,唯氣與火……血與氣原相維,而何有左右之分”[4]。氣推動血之運行,又依附于血中,依賴血之運載而布達周身,故氣升則血升,氣降則血降。氣血同根,而氣有余便是火。氣、血、火關系密切,常相兼上攻為病,故無論氣、血、火單獨或相兼沖逆,牛膝皆可引之下行。

2 張錫純運用牛膝概要

2.1 引血下行,治腦充血 “腦充血”一說源于西醫,由解剖見血充實腦中而得。張錫純溯源《內經》,衷中參西,融會貫通,認為解剖所見腦中充血只是外在表象,其實乃《內經》之煎厥、薄厥,病機為臟腑氣化上升太過,肝中血氣挾相火上沖腦部,充塞血管累及神經導致昏厥,并由此提出引血下行為治腦充血之主法,“牛膝味酸入肝,擅引上部之血下行,為治腦充血證無上之妙品……然須重用方見奇效”[2]。故以之為主藥創制了建瓴湯以預防腦充血,并加減而成鎮肝息風湯以治療此證。兩方皆重用牛膝37 g引血及浮躍之氣火下行,鎮肝息風湯配以白芍、龜版、龍骨、牡蠣鎮肝息風,赭石降胃鎮沖,川楝子、生麥芽、茵陳疏肝理氣,天冬、玄參清肺氣,制肝木。諸藥相伍,肝木得平、逆血得下。

現代研究發現,牛膝水煎液能明顯增加大白鼠下肢血流量,具有擴張下肢血管,減輕顱內血管負擔的作用[5-6]。牛膝多肽(Achyranthes bidentata polypeptide,ABPPk)可以保護多巴胺能神經元免受凋亡,增強海馬神經元活力,促進神經損傷后功能和形態的恢復,發揮保護腦神經作用[7-8]。

2.2 引火下行,治頭面五官病癥 《本草綱目》載牛膝為治口瘡之良品,張錫純認為牛膝無清熱之功,可治口瘡,源其引上部浮躍之火下行,故一切虛、實火上攻頭面所致之齒痛、目痛、頭痛、咽痛、鼻衄等癥皆可用之。

張錫純在一牙痛案中載患者外出受寒,又眠于熱炕,醒后左牙及輔頰灼熱刺痛,伴鼻衄不止,且時覺有氣循左側上潮,斷此痛為氣血挾熱上沖,滯于左腮,故不可簡單對癥投以清熱解毒及涼血止血之品,而僅用懷牛膝、生赭石兩味各37 g以降上炎之火,其疼頓愈。在治療眼疾中創蒲公英湯,方以牛膝37 g降上炎之火,使火邪不致上沖目竅,伍以75 g蒲公英消癰散毒,治一切虛火實熱之眼疾。并言無論何證,患者眼中生花即可加懷牛膝以導熱下行、清利頭目。

除治療實火,張氏亦喜用牛膝引火歸元治療虛火上沖諸證。創加味左歸飲以療下焦陰分虛損,不能與上焦陽分維系,致心中君火浮躍妄動之證,方在左歸飲壯水之源以制陽光基礎上加龍骨、牡蠣、牛膝各19 g降浮游之火。又創加減八味地黃湯療虛陽上越之咽痛,以八味地黃湯加蘇子、牛膝各11 g,收斂元陽歸根。

現代研究發現,牛膝有良好的抗炎、消腫、鎮痛作用,可通過多通路多途徑發揮藥理活性,且能發揮抗炎、免疫協同作用,通過免疫調節功能強化抗炎作用,并且作用強度呈一定量效關系[9-11]。對牙周炎、咽炎、口腔潰瘍等病皆有顯著的藥效作用[12-14]。

2.3 載藥下行,治下肢、婦科病癥 牛膝可載藥下行最早見于《本經逢原》:“丹溪言牛膝能引諸藥下行,筋骨痛風在下者宜加之”[15]。張錫純尊崇經典,法本醫圣,遵“病在下者,引而竭之”之旨,常于主方中加入牛膝載他藥下行直達病所,用于下肢疼痛、痿弱之癥及胞衣不下、惡露不下、倒經、帶下等婦科病證之中。

張錫純將痿證分為痰涎阻絡、風寒入絡及風寒痰涎凝結閉塞血脈三種,并進一步提出三者皆為胸中大氣虛損所致,創振頹湯以療此證。方用黃芪為君補胸中大氣,輔以白術、人參健脾胃補氣血,乳香、沒藥、當歸流通血脈,干姜開氣血之痹,威靈仙祛風消痰,牛膝15 g載藥下行。張氏在臨床中發現,許多患者腦充血治愈后,脈象歸于和緩,但肢體仍痿廢不用,認為此證在補助氣分之余,須輔以鎮肝、降胃、清熱、通絡之品,并創起痿湯治療此證。方用黃芪助氣,赭石、白芍鎮肝,玄參、天花粉、柏子仁清熱,乳香、沒藥、蟲流通經絡,牛膝22 g載藥下行。并言牛膝為治腿疾要藥,患者但言兩腿痿弱無力或腿痛,皆可加牛膝。婦科疾病中張錫純創制大順湯以治難產,方中黨參、當歸補助氣血,但其性微升浮,故加赭石重墜、牛膝15 g載藥下行,共成開交骨催生之功。治婦人癥瘕及倒經等醫案中,張氏常用牛膝末11 g為引,領諸活血祛瘀藥物下行,使方力趨下,直達病所。

現代研究有動物實驗表明,牛膝總皂苷(Achyranthes bidentata saponins,ABS)和梔子苷(Geniposide,GE)聯合應用能提高GE在關節腔內的分布,對大鼠足爪腫脹、關節炎指數及關節滑膜病理組織的改善作用均強于GE單用,說明ABS對GE具有靶向引導作用,并在藥效上協同增強[16]。牛膝在復方中可增加其他藥物溶出度,提高靶向部位的藥物濃度[17]。此外,牛膝可通過影響細胞膜與細胞內的pH值,提高透膜率,影響轉運體的功能,減少藥物外排,使靶器官的藥物濃度維持在較高水平[18]。

2.4 引水、氣下行,治癃閉、胃氣不降 張錫純云牛膝:“善治淋疼、通利小便……降胃氣甚效”[2]。常用牛膝治療癃閉、嘔吐、便秘、腹脹等水、氣上逆之證。張錫純認為,小便不利之證有緩、急之分,若病來迅速、點滴不通,多為寒凝膀胱,氣化不利。應急用附子、干姜、肉桂、椒目溫通散寒,黨參、威靈仙益氣開竅,佐以當歸潤而滑之,小茴香辛香通竅,沒藥溫通開瘀,牛膝19 g引水下行,眾藥相繼,恢復氣化。

張錫純認為,臨床中只要病機為胃氣不降,無論表現為痞、脹、嘔、噯等哪般癥狀,皆可用大量懷牛膝、生赭石以降胃氣、安沖氣。胃氣不降源于脾胃虛弱、通降失職,臨床常用降胃之品多性偏寒涼,易傷氣分,而牛膝性微溫,具有補益之能。

牛膝具有抗胃潰瘍、調理肝功能代謝功效,與氫氧化鋁凝膠合用治療消化道潰瘍效果良好,并能改善腸道功能及小腸黏膜形態[19-21]。懷牛膝水煎液靜脈用藥后有輕度利尿作用,臨床常用于治療慢性腎盂腎炎、慢性腎炎水腫、淋證等腎內科疾病[22-23]。

3 張錫純運用牛膝特色

3.1 以藥性為主導,擴大主治 張錫純臨床使用牛膝不為功效所拘,而是以藥性為主導?！渡褶r本草經》載牛膝“逐血氣,傷熱火爛,墮胎”?，F今牛膝以逐瘀通經、補肝腎、強筋骨、引血下行之功效廣泛用于臨床。張錫純另辟蹊徑,直接從牛膝具有沉降之作用趨勢、善下行之藥性出發,用之治療諸多病位在上且有“上逆”病機,或病位在下之疾病。牛膝引氣血下注,載藥下行,用于治腦充血及腰腿疼痛、腿痿膝痛、女子閉經等婦科、下肢病證;牛膝引上逆之氣火及水液下行,用于治氣火上逆、火熱上攻之頭面五官病證、胃氣不降之嘔吐噯氣、下焦水濕潴留之淋證、癃閉。涉及內科、外科、婦科、五官科、生殖系統、泌尿系統、免疫系統等多個方面,囊括腦出血、痹證、痿證、眩暈、月經不調、閉經、帶下、難產、產后四肢抽搐、小便不利、頭痛、咽痛、目痛、喉痹、牙疳、牙痛、鼻衄、嘔吐、便秘等多種病證。

中藥功效的認定基于藥物療效,但中醫藥歷經數千年發展,對藥物作用的認識漫長而漸進,對于功效的涵義缺乏明確界定,常將功效與性能等混為一體,給中藥學習帶來一定困難?！吨兴帉W》載牛膝功效為逐瘀通經、補肝腎、強筋骨、利尿通淋、引血下行,此亦為牛膝引血及上逆之氣、火、水液、載藥下行之功的反映,但并不能完全概括其善下行之性。

3.2 用量靈活 《醫學衷中參西錄》一書自創方174首,用牛膝者9首;醫案近千,載牛膝用量者33案。以《中藥大辭典·附篇》中“古今度量衡對照”為標準折算(一錢約合今3.7 g,一兩約合今37.3 g),全書載牛膝用量在11～37 g不等。其中用37 g、18次,30 g、5次,22 g、6次,19 g、15次,15 g、3次,11 g、9次。張錫純用藥以勝病為主,用牛膝引血下行治腦充血之證,重用22～37 g,載藥下行治肢體痿廢之證多用19～22 g。其余血、火、氣上沖之頭面五官、婦科、癃閉等證多用11～19 g。自創方劑中,治療腦充血之鎮肝息風湯、建瓴湯及目痛連腦之蒲公英湯用牛膝37 g;療肢體痿廢之起痿湯、養腦利筋湯用牛膝22 g;療心病之加味左歸飲用19 g;治療患者肢體痿廢的振頹湯用15 g;治療婦科病之中將湯、咽痛時使用加減八味地黃湯用11 g。

3.3 靈活配伍

3.3.1 牛膝配伍代赭石:赭石質重墜,善鎮逆氣、降痰涎、止嘔吐、通燥結。腦充血之證病機為血氣并走于上,治療須以平肝降胃鎮沖為主法。除重用牛膝引血下行作為治標之主藥外,張錫純亦推崇赭石之殊能,認為“唯佐以赭石則下達之力速,上逆之氣血即可隨之而下”,并言“愚生平治此等證必此二藥并用,而又皆重用之”[2]。此二藥一血一氣,一標一本,皆具下行之力,見于其所創建瓴湯、起痿湯、鎮肝息風湯等方中,為張錫純治療腦充血證最常用之藥對[24]。對于胃氣不降之證,張氏將赭石、牛膝視為降胃安沖之主藥,言“牛膝合赭石降胃氣甚效”,二者相須相使,可配伍用于一切胃氣上逆之證。并在《醫學衷中參西錄》中載多例僅用此二藥治因胃氣不降,火隨氣升所致牙疼、鼻衄、頭痛醫案。

3.3.2 牛膝配伍黃芪:黃芪之性補而兼升,為氣分之主藥,但氣升則血升,故腦充血之初忌用。但腦充血證平穩后,許多患者仍有肢體痿廢癥狀,張氏認為此源于經絡不通、血脈淤塞,創起痿湯黃芪、牛膝并用以療此證。以黃芪恢復元氣,使氣旺以行血,用牛膝下行之力監制黃芪升補之性,防止血之上升[25]。張錫純認為,癃閉之證病機為氣化不行,三焦不通,而氣充則小便自通,治宜益氣升氣。常以牛膝伍大量黃芪,牛膝載黃芪之力趨下,一氣一血,一升一降,共助通利三焦,恢復氣化。

3.3.3 牛膝配伍桂枝:張錫純擅用取象比類之法發揮藥用,認為桂枝色赤入血分,和營衛、暖肌肉、活血脈,且“樹之有枝,猶人之有臂,桂枝能引藥力達于指臂間也”[2]。臨床常用桂枝活血通絡、載藥上行,治上肢疼痛或痿弱之證。而牛膝性善下行,二藥同用,上下同治,同用于四肢疼痛、痿弱等證?！叭羝漯魧Ｔ谟谕?可但用牛膝引之下行。若其人手足并痿者,又宜加桂枝兼引之上行”[2]。

4 小 結

張錫純重視牛膝的沉降作用,善下行之性,臨床以引血下行為核心,善用其通降上逆之血、氣、火、水液,并以之為引載藥下行,廣泛用于治療各類疾病,在《醫學衷中參西錄》中載錄了大量靈活運用牛膝的病案、方劑。對牛膝下行之性的闡釋并未和功效主治緊密結合,且多停留在理論層面,臨床報道較多,物質基礎并未完全明確,實驗研究較為少見。將牛膝的藥性與功效融合,實驗研究與中醫理論融合是當前亟待解決的問題,有待于進一步深入探討。